骨科大手术DVT预防.ppt

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1、骨科大手术DVT预防,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）,血液不正常地在深静脉内凝结 下肢静脉回流障碍性疾病 血栓大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术后）,深静脉血栓形成-肺栓塞,静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTE DVT与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式,骨科大手术,特指人工髋关节置换术（THR）人工膝关节置换术（TKR）髋

2、部骨折手术,致 病 因 素,血流缓慢 静脉壁损伤 高凝状态,与手术最为密切,DVT 临床研究,容易引起静脉血栓的致病因素 VIRCHOW,静脉淤血血流减慢,高凝状态,静脉壁损伤,VIRCHOWS 三角,下肢体位扭曲 使用止血带 术后活动减少 术后组织水肿,静 脉 淤 血,骨水泥热反应 使用电刀 使用止血带 术中体位扭曲,静脉壁损伤,术后 烧伤 肿瘤 妊娠,高凝状态,损伤 感染 肾病综合征 口服避孕药,血栓发生部位,下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,血 栓 形 成 后 果,少 数 自行消融 或 局限于发生部位 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理 血栓

3、形成后遗症 影响生活和工作质量 少 数 并发肺梗塞（pulmonary embolism，PE）后果严重 甚至死亡,围手术期对高危患者采取有效预防措施,重视,以为发生率低，当作术后肿胀 恐惧出血的副作用，担心术后出血 担忧增加医疗费用 未计算 DVT 所带来的高额费用 抗凝的益处很难直接感知 对 DVT 的后果估计不足 高估了术后早期活动或物理预防的效果 国内没有指导原则,国内未广泛开展 DVT 预防的原因,骨科大手术后 DVT 发生率,1996年 Nevelsteen 未采取预防措施DVT发生率 50 大多发生于术中和术后早期 术后 5 9 天发病者占 10 1996 2002 年Liew

4、亚洲人骨科术后发生率 10%63%,骨科大手术后 DVT 发生率（ACCP-7）,3.612.9,4.324,1736,3660,髋骨骨折术,0.20.7,1.87,920,4084,TKR,0.10.4,0.730,2336,4557,THR,致命性%,总发生率%,近端发生率%,总发生率%,PE,DVT,术 式,骨科大手术后 DVT 发生率（国 内）,邱贵兴等报道（THA 及 TKA 术后 DVT 发生率）低分子肝素预防组 11.8%(8/68)未预防组 30.8%(16/52)两组术后下肢 DVT 发生率有明显差异(P 0.05)余楠生等报道（20012005）髋关节置换术后 20.6%(

5、83/402)膝关节置换术后 58.2%(109/187),7580,2025,外伤和骨科手术后 DVT 发生率,脊髓损伤膝关节成形术截肢手术髋关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性半月板切除术,血栓形成后果,少 数 自行消融或局限于发生部位 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理 DVT后综合征（PTS）影响生活和工作质量 少 数并发肺栓塞 后果严重，甚至死亡,DVT 及 PE 的危险因素,原 发 性 继 发 性,原发性危险因素,抗凝血酶缺乏 活化的蛋白 C 抵抗 V Leiden 因子（APC-R）(中国人低)先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体,

6、纤溶酶原激活抑制剂过量 前凝血酶 20210A 突变 蛋白 C 缺乏 纤溶酶原缺乏 异常纤溶酶原血症 蛋白 S 缺乏 因子缺乏,原发性危险因素,既往 DVT 严重感染 瘫痪 创伤/骨折 卒中（30%60%）高龄 中心静脉导管 慢性静脉机能不全,继发性危险因素,吸烟 妊娠/产后期 肾病综合征 黏滞性过高 血小板异常 外科手术:髋骨骨折 50%75%脊髓损伤 50%100%,继发性危险因素,制动 恶性肿瘤化疗 肥胖 心力衰竭（超过12%）长途旅行服避孕药 狼疮抗凝剂 心肌梗死（5%35%）慢性呼吸疾病,继发性危险因素,低风险患者,极高风险患者,中度风险患者,40岁的较小手术（30min 以内）无其

7、他危险因素,有危险因素的较小手术 40 60岁，无危险因素的非大手术 40岁，无危险因素的大手术,60岁，既往有VTE病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,高风险患者,60岁或有危险因素的非大手术 40 60 岁之间，有危险因素（既往 VTE 病史，肿瘤，高凝状态）的大手术,骨科大手术均为高风险以上,根据风险程度将患者分类,DVT 的 诊 断,只有1017的DVT有明显临床症状,无 声 的 杀 手,病死率高达 950 6/7 的病人在几分钟到几小时内快速死亡,最严重是 PE,有症状和体征的DVT临床特点,多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床 起病较急 患肢肿胀发硬

8、、疼痛、活动后加重 伴发热、脉快,有症状和体征的DVT临床特点,血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物 血栓远侧肢体或全肢体肿胀 皮肤青紫色、皮温降低 足背、胫后动脉搏动减弱或消失出现静脉性坏疽 下腔静脉血栓：双下肢、下腹、外生殖器明显水肿 小腿肌肉静脉丛血栓：Homans征、Neuhof征+,有症状和体征的 DVT 临床特点,Homans 征,患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛,肿 胀,后期血栓吸收机化 遗留静脉机能不全 浅静脉曲张 色素沉着 溃疡，肿胀,DVT形成后综合征,DVT 形 成 后,血栓脱落 肺栓塞,溃 疡,DVT 分 类,

9、周围型 腘静脉以下 血液倒灌为主 中央型 髂-股静脉 血液回流障碍为主 混合型 二者兼有,深静脉血栓诊断,加压超声成像(compression ultrasonography)静脉造影(venography)阻抗体积描记法(impedance plethysmography)血浆D-二聚体测定,加压超声成像,敏感性 90 阳性预测值 90 无创 首选,正常胫后静脉超声图像,一条静脉栓塞（箭头所指）不能被压扁 另一条正常,栓塞胫后静脉超声图像,静 脉 造 影,确定诊断 有创检查 费用高,阻抗体积描记测定,操作简单且费用较低 大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化 袖带放气下肢容量迅速恢复到基线

10、水平 被用做静脉可变性指数 对无症状的敏感性差 阳性率低 对有症状的近端DVT 敏感性和特异性较高,血浆D-二聚体测定,对于 DVT 的诊断或鉴别诊断价值不大 可用于术前 DVT 高危病人的筛查,PTE诊断方法,胸部X线片 血气分析 心电图 放射性核素肺扫描检查 螺旋CT肺动脉造影肺血管造影,DVT 的 预 防,预 防,找出预测术后 DVT 的遗传、临床和生化特征 根据危险因素对病人分层 针对性地预防高危病人 下肢大型骨科手术行一级预防,骨科大手术 DVT 预防方法,一般预防 机械预防 药物预防,一般预防措施,对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超邻近四肢或盆

11、腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流 鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作 尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜 对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理,机械预防方法,弹力袜(elastic stocking，ES),间歇气压装置(intermitent pneumatic compression，IPC),术后下肢 DVT 发病率,弹 力 袜(ES),从踝部到腹股沟压力的逐级递减 可明显减少静脉瓣后淤滞的血液 安全，简便，无创 可与其他预防方法联合使用亦可单独用于有抗

12、凝治疗禁忌的病人,特点,TED梯度抗栓压力带提供有效压力模式,T.E.D.梯度压力弹力袜,明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝关节活动自如，透气性强增加血流速度138%防止血管过度扩张导致 血管壁的损坏减少深静脉血栓的发病率,血流减慢,高凝状态,血管壁损坏,间歇气压装置(IPC),有 DVT 高危因素的无禁忌证者有抗凝治疗禁忌者可与小剂量肝素等方法联合应用,适应证,腿套的尺寸不合适腿部有开放伤口加压后容易引起伤口破裂腿部骨折下肢末端动脉灌注严重不足已发生深静脉血栓,禁忌证,间歇气压装置(IPC),间歇气压装置(IPC),踝部45 小腿40 大腿30mmHg梯度递减压力，准确测量静

13、脉再充盈时间。增加血流速度 240%促进前列腺素的释放刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度避免血管过度扩张减少血管壁的损坏。,使用前除外已发生DVT根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下 但不能超过30分钟病人下地行走后可取下充气加压腿套 继续使用弹力袜至出院,使用方法,间歇气压装置(IPC),低分子肝素 戊聚糖钠（葛兰素 今年将上市）维生素 K 拮抗剂 华法令,药物预防方法,低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH),有效 安全 方便 不用监测 PT,戊 聚 糖 钠

14、(fondaparinux),有效 安全 方便 国外已应用 国内尚未上市,华 法 令(Warfarin),口服 方便 廉价 需监测，INR维持在 2.02.5，勿超过 3.0 1%5 病人发生出血 对其他药物使用有影响,关节置换术后DVT预防建议,关节置换术后DVT 预防,术前 12h 或术后 1224h 皮下 LMWH（或术后 46h 常规剂量一半，次日常规剂量）或术后开始调整剂量的华法令治疗 目标 INR(international normalized ratio)2.5 范围2.03.0(正常0.81.5)戊聚糖钠（fondaparinux）术后6 8小时应用,使用弹性长袜(grade

15、d compression elastic stocking，ES)或间歇气压装置(IPC)作为辅助措施 不推荐LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC单独使用 不鼓励预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器,关节置换术后DVT 预防,髋部骨折术后DVT预防建议,髋部骨折术后DVT 预防,术前 12h 或术后 1224h 皮下注射 LMWH（或术后 46h 常规剂量一半，次日常规剂量）或术后开始调整剂量的华法令治疗 目标 INR 2.5 范围 2.03.0(正常 0.81.5)戊聚糖钠 术后 6 8 小时应用,ES（弹力袜）或 IPC（间隙气压装置）可联合 LMWH，不单独使用由于顾虑出血禁忌而用 LM

16、WHES 和/或 IPC 可作起始预防措施建议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓，如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉,髋部骨折术后DVT 预防,药物预防开始时间与剂量方案,以 LMWH 为例 首剂 术前 12h 及术后 12h 给 每天一次 剂量依体重调整 治疗至少 710 天 整个危险期应预防性用药,0.6ml,0.4ml,70,0.4ml,0.3ml,5069,0.3ml,0.2ml,50,术后第 4 天起,术前至术后 3 天,体重（kg),每天一次皮下注射剂量,LMWH 剂量调整表,注 意 事 项,采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械 制造商提供的使用指南或

17、产品说明对 DVT 高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防 联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措 施，以基本预防措施和机械预防措施为主不建议单独采用阿司匹林预防 DVT决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量 时,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况,肝素诱导性凝血细胞减少（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）,LWMH 禁忌证,情况少见，后果较严重，行椎管内操作后短时间内出现，慎用或避免使用 LMWH用 LMWH 前穿刺及置管LMWH 作用最小时拔管或针 例如，下次给药前或 bid 给药、第一次给药后 10h，或 qd 给药后 20h 左右拔管或针后 2h 或更长 再给药,椎管周围血肿,血栓预防开始的时间,抗凝初始时间与抗凝效果和安全性的关系 术前抗凝无益于抗凝 术前 2 h 内应用，大出血危险 术后 6 h 抗凝效果最佳 术后 6 h 内开始抗凝，出血机会 术后 12 24 h 开始抗凝，效果可能不如术后 6 h,需进一步研究术后何时开始效果最佳,治疗方法,DVT制动，防止脱落，机化取栓(23天内)积极抗凝治疗放置滤网(临时性或永久性)PTE溶栓抗凝放置滤网，防止血栓再度脱落,谢谢！,