型糖尿病胰岛素治疗焦点从循证医学到临床实践.ppt

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1、2型糖尿病胰岛素治疗焦点 从循证医学到临床实践,主要内容,循证医学进展 T2DM胰岛素治疗焦点 早期胰岛素强化治疗的收益 胰岛素治疗进程 病例分享,现代医学模式强调循证医学,概 述,循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM，港台地区译为证据医学）的概念，最先出现于20世纪90年代初的美国，此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界英国柳叶刀把循证医学比作“临床科学的人类基因组计划”美国纽约时报则将循征医学称为“震荡与影响世界的伟大思想之一”,循证医学的三位创始人,科克伦（1909-1988,英国）,费恩斯坦（1925-,美国）,萨克特（1934-,美国）,一个思想一本

2、书三句话,完善体系,发扬光大,什么是循证医学？,循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策,传统医学与循证医学的差异,糖尿病领域大型循证医学研究,2型糖尿病血糖控制的循证医学研究,UKPDS,ADVANCE,VADT,ACCORD,UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）,20年干预性试验（1977 1997）1977-1991年间5,102 名新诊断T2DM患者入组 从6年到20年，平均随访 10年结果公布于 1998 EASD 巴塞罗那会议10年后期追踪试验（1997 2007）每年随访前5年为门诊随访后5年为调查问

3、卷随访整体随访中位数为 17.0年,范围为 16 到 30 年,平均 HbAIc(%),每1000人年的校正发病率(%),并发症的发病率,N=4,585,*p0.0001,HbA1c每下降1%,风险降低*,-1%,糖尿病相关的死亡,心肌梗死,微血管并发症,外周血管病,相对危险度,N=3642,(ns),Stratton IM et al.BMJ 2000;321:40512,UKPDS:早期控制血糖达标显著减少糖尿病的并发症,早期控制血糖达标能带来长期获益（UKPDS）,N Engl J Med 2008;359.,10年的后续追踪试验显示，尽管早期血糖控制的差别已经消失，但微血管病变风险、新

4、发心梗的风险、以及全因死亡的风险仍然持续降低,UKPDS小结早期控制血糖达标能使2型糖尿病患者长期益处,“从诊断开始就应该进行强化治疗使血糖控制在理想范围并且持之以恒，从而显著减少心梗、全因死亡、微血管病变”UKPDS后续随访研究,Rury R Holman et al.10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes.N Engl J Med2008;359:1-13,ACCORD、ADVANCE与VADT研究目的及设计,研究目的三者均为观察接近正常的血糖控制是否能够降低心血管事件的风险试验设计三者均采用析因设

5、计，ACCORD研究和VADT研究中受试者随机接受强化或标准的降糖、降压和调脂治疗，ADVANCE研究中，受试者随机接受强化或标准的降糖、降压治疗,VADT、ACCORD、ADVANCE三大研究强化降糖达标均没有显著减少大血管并发症,P=0.04,相似的强化血糖达标的临床研究为何得出不同的结果,如何解读四大试验？,越早强化 获益越大,结 论,尽早使糖尿病患者血糖控制达标，能够减少并发症的发生，减轻并发症的危害。,结论,DCCT/EDIC,UKPDS,ADVANCE,ACCORD,VADT,主要内容,循证医学进展 T2DM胰岛素治疗焦点 早期胰岛素强化治疗的收益 胰岛素治疗进程 病例分享,胰岛素

6、做为新诊断T2DM起始治疗 实验背景介绍,436例入组,26人不符合入选标准,410例随机,17人拒绝参加，11人撤出,MDI n=124,CSII n=137,OHA n=121,排除13名，7名因副作用撤出,排除4名,排除6名,失访18例,失访10例,失访14例,完成实验124例,完成实验113例,完成实验94例,Jianping Weng,Yanbing Li，etal.Lancet 2008;371:175360,新诊断T2DM胰岛素强化治疗的收益,Jianping Weng,Yanbing Li，etal.Lancet 2008;371:175360,患者缓解比例,缓解天数,新诊断T

7、2DM胰岛素强化治疗的收益,Jianping Weng,Yanbing Li，etal.Lancet 2008;371:175360,急性胰岛素反应,治疗前,一年后,治疗后,小结,对新诊断2型糖尿病患者进行早期胰岛素强化治疗，可以 恢复并维持胰岛细胞的功能 患者达到长期血糖缓解 与口服降糖药治疗相比，早期胰岛素强化 治疗可以显出明显优势,2007中国2型糖尿病防治指南指出,主要内容,循证医学进展 T2DM胰岛素治疗焦点 早期胰岛素强化治疗的收益 胰岛素治疗进程 病例分享,2型糖尿病以进行性细胞功能损伤为特征2型糖尿病诊断时，只有50%的细胞存在功能随着病理改变，持续地调整治疗方案是必要的,2型

8、糖尿病是一个进展性的疾病,细胞功能（%）,控制血糖治疗的目标,保持或改进良好的血糖控制 满足基础和餐时胰岛素的需求 优化胰岛素剂量 提供一个令患者可接受的治疗方案,方案何时可被转换？,没有达到血糖目标 经常性的低血糖事件 病人对目前的治疗方案不满意（比如，体重增加）患者正在进行一项新的锻炼方案 患者正在控制饮食,强化是什么？,增加服药数量 增加服药频率 修正胰岛素治疗方案,最适合患者的生活方式和治疗参考,最接近生理的胰岛素给药模式,优化的胰岛素方案依赖于：胰岛素缺乏的类型（2型糖尿病）生活方式和治疗方式 的偏好 对于2型糖尿病患者，优 化的方案会随着病程进 展而改变,治疗方案 以患者为中心,胰

9、岛素强化治疗普通策略,开始方案 强化方案,Light 研究,目的真实临床状态的纵向观察性研究评价长效胰岛素类似物在口服药失效2型糖尿病患者中的有效性和安全性,Vergs B，et al.2009 EASD Poster.Poster number 972,Light 研究,法国761个中心进行的观察性研究一级终点 评估内科医生起始基础胰岛素联合口服降糖药治疗的策略管理二级终点 血糖控制（HbA1c、FBG）体重变化 低血糖发生率,Vergs B，et al.2009 EASD Poster.Poster number 972,流程,入选标准：2型糖尿病患者，未使用过胰岛素，年龄40岁，口服降糖

10、药治疗但 HbA1c7%。,Vergs B，et al.2009 EASD Poster.Poster number 972,结果 _ HbA1c变化,HbA1c变化,T0,T3,T0,T3,Glargine,Detemir,p0.001,p0.001,Vergs B，et al.2009 EASD Poster.Poster number 972,%,结果 _ FBG变化,空腹血糖下降幅度,mmo/L,Detemir,Glargine,Vergs B，et al.2009 EASD Poster.Poster number 972,结果 _ 低血糖事件,低血糖发生率 事件/人/月,T0,T3

11、,T0,T3,Detemir,Glargine,p0.05,p0.001,Vergs B，et al.2009 EASD Poster.Poster number 972,结果 _ 体重变化,Detemir,Glargine,体重变化 Kg,治疗结束时地特胰岛素组体重下降0.5kg，甘精胰岛素组体重无变化,Vergs B，et al.2009 EASD Poster.Poster number 972,结论,真实临床状态的观察性研究提示一级/二级医疗单位的医生都能成功起始胰岛素治疗应用于基础胰岛素+OADs的治疗方案中一天一次地特胰岛素和甘精胰岛素可以提供相同的血糖控制，相似的低血糖发生率地特

12、胰岛素可以提供额外的体重获益,Vergs B，et al.2009 EASD Poster.Poster number 972,口服药控制欠佳的2型糖尿病患者每日注射2次或3次诺和锐 30,杨文英等.Diabetes Care 31:852856,2008,1707研究-来自中国的数据,1707研究,研究目的：评价口服药治疗6个月但血糖控制欠佳的2型糖尿病患者转换至每日注射2次或3次诺和锐 30的疗效及安全性研究设计：为期24周、多中心、随机、开放性、平行组研究研究人群：321例T2DM患者,研究方法,疗效观察指标：HbA1c、餐前血糖、餐后2h血糖,n=160,n=161,入组标准成人T2D

13、M患者 口服降糖药治疗 6个月但血糖控制欠佳HbA1c 7.5%,安全性观察指标：低血糖事件的发生率及不良事件情况,诺和锐注射3次,诺和锐注射2次,随机化,根据FBG确定初始胰岛素剂量 治疗目标:餐前血糖4.4-6.1 mmol/L,Yang wenying et al.Diabetes Care 31:852856,2008,BiAsp-1707,43,患者的基线特征,Yang wenying et al.Diabetes Care;31:852-856,HbA1c的改变情况,日2次或3次注射诺和锐30均可显著降低HbA1c,Yang wenying et al.Diabetes Care;

14、31:852-856,BID TID,Yang wenying et al.Diabetes Care;31:852-856,患者HbA1c 达标率,*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,Yang wenying et al.Diabetes Care;31:852-856,安全性：低血糖发生情况,研究终点时患者胰岛素的应用剂量（U/kg）,Yang wenying et al.Diabetes Care;31:852-856,胰岛素分配比例：每日2次：早餐前:晚餐前=1:1每日3次：早餐前:午餐前:晚餐前=1:1:2,1707研究结论,诺和锐30每日2次治疗是口服药控制欠佳的2型糖尿病患

15、者胰岛素初始治疗有效和安全的选择与每日两次注射相比，诺和锐30每日3次注射可以作为胰岛素强化治疗的方案，同时此方案并不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重,Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(supp.1):2154-PO,主要内容,循证医学进展 T2DM胰岛素治疗焦点 早期胰岛素强化治疗的收益 胰岛素治疗进程 病例分享,病例一口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗,病史,患者男性，55岁，糖尿病病史4年，曾使用多种磺脲类药物，曾经有效，但近半年来血糖始终控制不佳，空腹血糖10mmol/L，已进行严格控制饮食，现使用达美康160mg BID，二甲双胍500mg T

16、ID。,查体和实验室检查,体型中等，BMI 23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常血糖FBG：10.2mmol/LPBG：19.3mmol/LHbA1c：9.4%F-CP：1.5nmol/L,诊断,2型糖尿病,治疗经过,停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid 联合睡前胰岛素NPH治疗,点 评,研究证实：磺脲类药物存在继发失效磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙+基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择这种方案已被国内外很多研究证实安全、有效,病例二口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗,使用

17、2-3种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗,患者女性，67岁 诊断2型糖尿病12年 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想 近半年FBG：11-17mmol/LPBG：13-15mmol/LHbA1c:11.2%（入院时）,体格检查：BP:140/80mmHg BMI:23.4 kg/m2ECG 正常24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常颈动脉、下肢动脉B超：正常OGTT,空腹,餐后1h,餐后2h,C肽pmol/l,331,769,605,血糖mmol/l,11.1,20.6,23.4,空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l,入院后相关检查,病例特点

18、,病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平OGTT示B细胞功能减退,问题：下一步治疗方案？,Source:Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:676-686,全面控制血糖HbA1c由餐后血糖增幅和空腹血糖水平共同决定,血浆葡萄糖 mg/dL,200,100,0,0600,1200,每天时间,1800,2400,早期2型糖尿病患者,0600,150,250,50,基础高血糖(FPG),餐后高血糖(PPG),健康者,晚期2型糖尿病患者,100,200,300,正常A1C 5%,血浆葡萄糖(mg/dL),0800,1200,1800,0800

19、,Time of Day,仅纠正基础血糖:A1C 7%,治疗前:A1C 9%,基础+PPG:A1C 6%,Data from Monnier L et al.Diabetes Care.2003;26:881-885.,全面控制血糖纠正基础和餐后高血糖的重要性,应用诺和灵 30R后血糖监测第1天-第7天,应用诺和灵 30R后血糖监测第8天-第15天,6个月后随访,HbA1c 7%继续维持原治疗方案,体会与总结,该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗HbA1c较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明B细胞功能较差考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗诺和灵30R一天两次

20、注射,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案。,病例三基础-餐时胰岛素治疗方案到预混胰岛素治疗方案的转换,余某某，男性，49岁，诊断T2DM 5年，就诊前使用：达美康80mg Bid，二甲双胍0.5 Tid，拜唐平50mg Tid。目前情况FPG：9.5mmol/L；2hPPG：19.4mmol/LHbA1c：10.6%身高：168cm；体重：65kg；BMI：23.0,病史介绍,病例特点,T2DM，病史5年 多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想下一步治疗方案？疗效？方便性？两者兼顾？,Stratton I

21、M et al.BMJ 2000;321:405412.,该患者面临的一个问题：严格控制血糖，延缓并发症的发生与发展,该患者HbA1c达标需更全面关注血糖,餐后血糖（PPG）水平是全面血糖控制的主要组成部分，良好的PPG是HbA1c达标的必要条件甚至HbA1c处于较高水平（10.2%）,PPG对高血糖的影响仍超过25%随着HbA1c下降，PPG对高血糖的影响增加（对HbA1c 水平7.3%的患者影响超过70%），表示PPG水平是获得中等到良好血糖控制的重要组成部分,Monnier L et al,2003,入院治疗停用口服降糖药给予基础+餐时胰岛素治疗方案（诺和灵R+诺和灵N）更严格的血糖控制

22、是该患者的首要目标,患者实际治疗情况,应用诺和灵 R+诺和灵 N后血糖监测,下一步治疗方案探讨,患者住院期间经基础-餐时胰岛素治疗方案控制血糖满意考虑出院继续工作患者要求减少注射次数，改为方便的治疗方案,换用诺和灵30R剂量调整情况,7个月后随访,HbA1c 6.9%继续维持原治疗方案注意监测午餐前、午餐后血糖,体会与总结,患者多种口服药治疗血糖仍不理想，应改用胰岛素治疗起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑：疗效、方便性/依从性、安全性该患者较年轻（49岁），必需严格全面控制血糖以延缓并发症的发生与发展,小 结,应用2-3种口服降糖药血糖控制不好的患者，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展胰岛素的治疗方案应根据患者的病史、血糖水平、依从性灵活选择，做到胰岛素治疗个体化,谢谢！,