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1、妊娠特有疾病Pregnancy-specific diseases,典型病例1,任珊珊，女，26岁主诉：G2P0孕26+2周，血压升高1月，视力下降2周，抽搐2次现病史：平素月经规则，LMP:2006.05.02，DEC:2007.2.9,停经1月HCG（+），早孕反应明显。孕4月自觉胎动至今。未作产检检查。孕4月余感胸闷乏力，外院检查提示“心包积液”，夜间尚能平卧。近1月来发现血压升高，约140/100mmHg，外院口服药物治疗，具体不详。尿蛋白+-+。2周前觉视力下降，外院检查提示视网膜剥离。今来我院就诊，就诊时抽搐2次，持续5分钟，抽搐时无知觉，测血压190/125mmHg，P120次/
2、分。过去史：系统性红斑狼疮史5年，予强的松1-2#po两年。生育史：0-0-1-0，3年前孕1月时行人工流产一次,体格检查T：37度；P：96次/分；R：20次/分；Bp：160/100mmHg心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及干湿啰音。腹软，10未及宫缩，胎心155次/分。腹围70cm，宫高脐下2指，胎儿估计600g。辅助检查尿常规：pro+，OB+，RBC4-6/HP血常规：RBC:3.4*1012/L,Hb:117g/L WBC:13.7*109/L,N:87%,L10%,PLT:52*109/L凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fbg:3.3g/L肝肾功能：ALT
3、40,TB:15umol/L,BUN:15.8mmol/L，UA:0.83mmol/L,Scr：112ummol/LB超：BPD：56mm，FC：38mm，舒张期血流缺失，双肾轻度水肿。胎心126次/分。,诊断？,G2P0孕26+2周，晚期流产子痫妊娠合并系统性红斑狼疮心力衰竭视网膜剥离,处理1,请眼科会诊：查Vou：HM/BE；球结膜轻度充血，水肿，瞳孔7mm（药物性），右眼视网膜全脱离，高度隆起，视盘不能窥视；左眼下方网膜球形隆起，视盘尚可。诊断：双眼渗出性视网膜剥离。处理：1.予扩血管治疗及营养视神经治疗；2.终止妊娠中山医院心内科会诊：查体心界不大，双下肢不肿；处理：同意本科处理建议终
4、止妊娠。华山医风湿液科会诊：处理：1.查心磷脂抗体；2.甲强龙40mg qd ivqtt 3风湿科随访,处理2,考虑HELLP综合症可能，当日15：15行剖宫产手术。术前未闻及胎心，手术过程顺利，娩出一女婴，评分0-0,体重：505g。术后当日处理告病重硫酸镁解痉，硫胺苄心定降压治疗，甲基强的松静滴头孢呋辛，灭滴灵抗感染治疗,术后诊断,1.G2P0，孕26+2周，头位，难产2.子痫3.妊娠合并系统性红斑狼疮4.死胎5.早产6.胎盘粘连7.子痫,典型病例2,李清，30岁，住院号461258。主诉：G1P025+1周，糖筛查异常4天现病史：平素月经规则，LMP：2006-12-15，EDC：200
5、7-9-22，早孕反应轻，孕4月自觉胎动，孕23+4周时查B超筛查：左肾盂前后径5.1mm，右肾盂前后径3.7mm，测血压154/90mmHg，硫胺苄心定50mg q8h p.o，24+4周时查BP131/83mmHg，减量为50mg q12h p.o，空腹血糖7.3mmol/L,餐后血糖13.3mmol/L。过去史:15岁时发现“高血压”，有甲肝史，无手术外伤史，无药物过敏史。生育史：0-0-0-0,入院诊断：1.G1P0孕25+1周，未临产2.妊娠期糖尿病3.妊娠合并慢性高血压处理：入院后予硫胺苄心定50mg q12h p.o 降压胰岛素：早餐前中效10u，短效20u；晚餐前中效8u，短效
6、8u控制血糖血糖控制可，血压控制在120/80mmHg左右入院后11天出院，出院后自备胰岛素控制血糖，产科门诊随访。,第二次入院,因“G1P0，孕33+6，腹痛伴阴道流液3小时”再次入院孕期病史如前所诉，阴道检查宫口开4cm，先露S-3，胎膜已破，腹围120cm，子宫底38cm，估计胎儿大小3000g。Bp180/100mmHg。入院诊断：1.G1P0孕33+6，LOA，已临产；2.妊娠期糖尿病 3.妊娠合并慢性高血压 4.难免早产,顺产分娩一女婴，重2065g，评分7分-7分，总产程6时10分。住院后予糖尿病饮食，硫胺苄心定、络活喜降压治疗。产后血压控制可，波动于138-160/95-110
7、mmHg，血糖控制稳定子宫底U-2F，质硬，恶露量少，按期出院。出院诊断1.G1P1孕34周，顺产2.早产3.GDM4.妊娠合并慢性高血压5.新生儿窒息（轻度）,第三次入院,因“顺产后7天，阴道大量流血3小时伴下腹坠胀”第三次入院现病史：7天前我院顺产一女婴，重2065g，评7分-7分，胎盘胎膜完整，产后恢复好，按时出院。出院后未自测血压血糖，恶露色淡红，量中，无异味，无发热腹痛。入院当日下午6点无明显诱因下出现大量阴道流血，湿透2片夜用型卫生巾及一片妈妈乐，伴下腹胀。B超提示子宫下段混合结构，积血块可能。既往史及婚育史如前。体格检查：T37.1度 P:90次/分 R：20次/分 Bp 160
8、/100mmHg妇科检查：子宫脐下2指，质硬，乳房不胀辅助检查：RBC：4.35*1012/L,Hb139g/L,WBC 11.1*109/L，N79%，PLT：311*109/L.,入院诊断：1.G1P1孕34周，顺产后2.早产3.GDM4.妊娠合并慢性高血压5.新生儿窒息6.晚期产后出血,处理硫胺苄心定降压舒氨新，灭滴灵抗炎治疗卡贝，催产素促进子宫收缩 5天后复查B超:提示子宫120mm*102mm*64mm;子宫形态规则，子宫回声欠均匀，双侧附件未见异常。阴道恶露量少，子宫复旧好，血压控制稳定予出院。,Pregnancy Hypertension,Terminology and Clas
9、sification Gestational hypertensionPreeclampsia and eclampsia syndromePreeclampsia syndrome superimposed on chronic hypertensionChronic hypertension,Terminology and Classification,Gestational Hypertension Systolic BP 140 or diastolic BP 90 mm Hg for first time during pregnancy No proteinuria BP retu
10、rns to normal before 12 weeks postpartum Final diagnosis made only postpartum May have other signs or symptoms of preeclampsia,for example,epigastric discomfort or thrombocytopenia,Terminology and Classification,PreeclampsiaMinimum criteriaBP 140/90 mm Hg after 20 weeks gestation Proteinuria 300 mg/
11、24 hours or 1+dipstick,Terminology and Classification,PreeclampsiaIncreased certainty of preeclampsiaBP 160/110 mm Hg Proteinuria 2.0 g/24 hours or 2+dipstick Serum creatinine 1.2 mg/dL unless known to be previously elevated Platelets 100,000/L Microangiopathic hemolysisincreased LDH Elevated serum
12、transaminase levelsALT or AST Persistent headache or other cerebral or visual disturbance Persistent epigastric pain,Terminology and Classification,EclampsiaSeizures that cannot be attributed to other causes in a woman with preeclampsiaSuperimposed Preeclampsia On Chronic HypertensionNew-onset prote
13、inuria 300 mg/24 hours in hypertensive women but no proteinuria before 20 weeks gestation A sudden increase in proteinuria or blood pressure or platelet count 100,000/L in women with hypertension and proteinuria before 20 weeks gestation,Chronic HypertensionBP 140/90 mm Hg before pregnancy or diagno
14、sed before 20 weeks gestation not attributable to gestational trophoblastic disease orHypertension first diagnosed after 20 weeks gestation and persistent after 12 weeks postpartum,Terminology and Classification,Management,Evaluation Severity Gestational age Presence of preeclampsia OutpatientHospit
15、alization Termination of pregnancy is the only cure for preeclampsia,硫酸镁的绝对指征,控制子痫抽搐及再抽预防重度子痫前期发展成子痫,硫酸镁的使用方法,第一天：首剂：25%硫酸镁20ml10%GS20ml iv 5-10min内推完25%硫酸镁60ml5%GS1000ml ivgtt 10h滴完第二天至产后24h 25%硫酸镁60ml5%GS1000ml ivgtt 10h滴完,注意事项,膝腱反射存在。尿量25ml/h。呼吸16次/分。备葡萄糖酸钙1g抢救用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度,降压药使用指
16、征,BP 150/100mmhg但160/110mmhg，口服降压药。BP 160/或/110mmhg，静脉降压。BP维持在130-140/85-100mmhg。,扩容,现对扩容基本持否定态度，除非产时、产后大出血、少尿。指征硫酸镁+降压药后扩容HCT35%，血浆粘稠度1.61.7尿比重1.020尿量2530ml/h中心静脉压7cm水柱,利尿指征,全身性水肿急性心力衰竭出现脑水肿征象出现肺水肿征象血容量过多伴潜在肺水肿,终止妊娠指征,产科医生：决策非常重要！早了-胎儿能否存活？并发症？晚了-母亲能否存活？并发症？子痫前期患者积极治疗24-48h仍无明显好转者。子痫前期患者孕周超过34周。子痫前
17、期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。子痫控制2h可考虑终止妊娠。,典型病例1,詹水芳 30岁 住院号：503935 入院时间：2009-7-15G1P0 孕352周，皮肤瘙痒两周，加重一周入院。平素月经规则，14 7/30天，LMP：2007-5-7，EDC：2008-2-14。停经39天尿HCG(+)。早孕反应轻，孕早期无见红。孕4月余自觉胎动至今。孕172周我院建卡产检。各项检查未见明显异常。孕妇两周前自觉腹部瘙痒，进一周起出现四肢瘙痒，夜晚加重，无皮疹，无皮肤巩膜黄染。2009-7-
18、14尿胆红素（+），总胆汁酸：17umol/L，ALT40U/L，故以“妊娠期肝内胆汁淤积综合征”收入院。近两周小便色较前稍黄，精神胃纳可，大便正常。既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史0-0-0-0,典型病例1,体格检查T:37 P:80次/分 R:16次/分 BP:110/70mmHg一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，压痛（-），腹圆隆，10分钟无宫缩，头位，FHR：135bpm，FM(+),腹围：95cm，宫高:32cm,胎儿估计：2400g骨盆测量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75c
19、m辅助检查2009-7-14尿胆红素（+）；总胆汁酸：17umol/L，ALT40U/LB超（2009-6-23）：单胎，头位。,典型病例1,诊断及诊断依据G1P0 孕352周 头位 未临产妊娠期肝内胆汁淤积综合症鉴别诊断妊娠合并肝炎：孕妇无发热，急性上腹痛等表现，无肝炎病史，肝炎指标正常，暂不考虑。妊娠急性脂肪肝：常起病急，病情重，常有上腹部疼痛，恶心呕吐等消化道症状，进一步发展成为急性肝功能衰竭，有出血倾向。肝功能检查转氨酶升高，胆红素升高，但尿胆红素常阴性。HELLP综合征：在严重的妊娠期高血压疾病的基础上发生，以肝酶升高，溶血性贫血，血小板减少为特征。孕妇血压正常，尿蛋白阴性，故不考虑
20、。药物性肝损害：服有肝功内损害的药后出现皮疹，皮肤瘙痒，嗜酸性粒细胞增多等，孕妇无服药史，故不考虑。,典型病例1,治疗计划完善各项检查：甘胆酸等一般治疗:左侧卧位，吸氧，自数胎动等加强母胎监护：检测胎心，NST等适时终止妊娠诊治经过入院后密切母胎监护，每天NST有反应。皮肤瘙痒逐渐减轻。7-23甘胆酸：4000ug/dl7-23NST示一次胎心减速至90bpm，持续40秒，考虑胎儿宫内窘迫可能，急诊行C-S术手术顺利，术中发现脐带真结，胎儿Apgar评分：8-8术后恢复好。皮肤瘙痒消失。,典型病例2,张映 32岁 住院号：501996 入院时间：2009-6-12G2P0 孕355周，皮肤瘙痒
21、两天平素月经欠规则，14 7/60-120天，LMP：2008-10-5，EDC：2009-7-12。停经1月余尿HCG(+)。早孕反应明显，孕早期无见红。孕4月余自觉胎动至今。孕152周我院建卡产检。B超筛查见肠管回声增强但未行羊水穿刺。2009-5-12出现四肢皮肤瘙痒，皮肤黄染，总胆汁酸增高，以“ICP”入院治疗10日后好转出院。住院后自服ICP方及思美泰至今。随访总胆汁酸及甘胆酸在正常范围。两天前出现四肢及腰部轻度皮肤瘙痒,大小便正常，精神胃纳可，入院观察。既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史0-0-1-0 2006年人流1次,典型病例2,体格检查T:37 P:8
22、0次/分 R:16次/分 BP:110/70mmHg一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，压痛（-），腹圆隆，10分钟无宫缩，头位，FHR：145bpm，FM(+),腹围：99cm，宫高:34cm,胎儿估计：3000g骨盆测量：IS:24.5cm，IC:26mm，EC:18cm，IT:8.5cm辅助检查2009-6-12尿胆红素（-）；5-31总胆汁酸：1umol/L，ALT40U/L；6-11甘胆酸正常。B超（2009-5-25）：单胎，头位。,典型病例2,诊断及诊断依据G2P0孕355周 头位 未临产妊娠期肝内胆汁淤积综合症鉴别诊断妊娠合并肝
23、炎：妊娠急性脂肪肝：HELLP综合征：药物性肝损害：,典型病例2,治疗计划完善各项检查：甘胆酸等一般治疗:左侧卧位，吸氧，自数胎动等加强母胎监护：检测胎心，NST等适时终止妊娠药物治疗：中药ICP方，思美泰等诊治经过入院后密切母胎监护，每天NST有反应。皮肤瘙痒逐渐减轻。随访甘胆酸及各项指标正常孕384周行C-S术手术顺利，术后恢复好，皮肤瘙痒消失。,妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）,症状瘙痒：特点为手掌和脚掌的瘙痒，而且多为首发症状。黄疸：程度多较轻。实验室检查血清胆酸的测定：甘胆酸升高肝功能检查：AST、ALT轻到中度升高,治疗原则,一般处理：卧床休息，左侧卧位。药物治疗腺苷蛋氨酸：首选。熊
24、去氧胆酸地塞米松苯巴比妥监测：NST,终止妊娠指征,黄疸者，36周终止妊娠。无黄疸者，37周或胎肺已成熟终止妊娠。胎盘功能明显减退或出现胎窘者，立即终止妊娠。分娩方式：剖宫产,典型病例3,陆燕 32岁 住院号442447 入院时间 2006-6-26主诉 G1P0孕116周，呕吐5周加重2周现病史 患者平素月经规律，14 5-6/30，LMP2006-4-6，EDC 2007-1-13.停经30天尿HCG（+），孕7周开始出现恶心、呕吐，多于夜间出现，近2周白天亦出现恶心、呕吐等不适症状，于今日本院建卡产检，查尿酮体2+，隐血+，遂收入院。既往史 体健，否认肝炎病史，12年前肺结核史已治愈，否
25、认药物过敏史，2003年因胆囊息肉行腹腔镜胆囊摘除术。生育史 0-0-0-0,典型病例3,体格检查T 36.2 P 78次/分 R 18次/分 BP 94/68mmHg一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，腹平骨盆外测量：25-27-18-8cm 辅助检查B超：GS60*50*36mm，CRL43mm，宫内早孕尿常规：KET2+，隐血+,典型病例3,诊断及诊断依据G1P0孕116周，未临产妊娠剧吐鉴别诊断急性胃肠炎：葡萄胎：肝炎：,典型病例3,处理原则完善相关检查，如肝肾功能，电解质，血尿常规，血酮体等。补液（补钾，维生素B6、维生素B1，维生素C)，对症支持治疗。纠正水，电解质紊乱。,妊娠剧吐,定义：少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以至发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命。严重并发症Wernicke综合征：缺乏维生素B1所致，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别可发生木僵或昏迷。不及时治疗，死亡率达50%。凝血功能障碍：缺乏维生素K所致，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。,妊娠剧吐,终止妊娠指征：持续黄疸持续蛋白尿体温升高，持续在38C以上心动过速（120次/分）出现Wernicke综合征,
