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1、脑出血护理教学查房,时间：查房者:参加人员：指导老师：,病史资料,23床，患者，*，男性，56岁。住院号：*，诊断：右侧基底节区脑出血。,现病史,患者因“突发意识不清7小时余”于2018-03-29 12:26住入我院，入院时意识模糊，T：37.0 P：71次/分 R：18次/分 BP：93/61mmHg，双侧瞳孔等大等圆，d=1mm，对光反射迟钝，双眼向右侧凝视，气道分泌物较多，使用口咽通气道，肢体肌力检查不合作，左侧肌张力增高，右侧肌张力偏低，生理反射存在，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。遵医嘱予氧气吸入、心电监护，抗癫痫、营养神经，减轻脑水肿等治疗。患者目前意识模糊，反应迟钝，有咳嗽咳
2、痰，为黄粘痰，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体偏瘫。鼻饲流质饮食，大小便正常。双瞳等大等圆，d=2mm，光反射敏，双肺可闻及大量痰鸣音，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，痛温觉检查不合作，肢体肌力检查不合作,既往史：既往“糖尿病”病史，服用“二甲双胍早一片”，未监测血糖；2月前“脑梗死”病史，遗留有右侧肢体活动不灵；否认“高血压”“冠心病”病史；否认“肝炎”“结核”史；否认重大外伤、手术史，否认输血史。过敏史：否认药物食物过敏史。家族史：否认家族中有类似病史。,五方面,饮食：鼻饲流质饮食；排泄：自主排尿，尿量约1500-2000ml/d，尿色淡黄。大便正常。睡眠：意识模糊状态。生活自理能力
3、:需要他人帮助，重度依赖。嗜好：既往无不良嗜好。,六心理社会,精神状态：一般。对疾病认识：缺乏疾病相关的知识。心理状态:意识模糊，未能评估。性格及交往能力：正常经济状况：自费家庭：家庭和睦,实验室检查,葡萄糖测定：葡萄糖 13.89 mmol/L；糖化血红蛋白：HBA1c 10.9%；血常规：白细胞 12.66*109/L,中性粒细胞百分比 94.1%；胸部CT：两肺散在炎症。头颅CT：右侧基底节区脑出血。双侧半卵圆中心、放射冠、左侧基底节及左侧丘脑多发缺血性改变，梗死灶。,护理诊断：,潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓意识障碍：与脑出血所致大脑功能受损有关清理呼吸道无效：与患者无力排
4、出呼吸道分泌物有关。躯体移动障碍：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关。自理能力缺陷：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关。进食模式改变：与患者留置胃管有关。有感染的危险：与患者长时间卧床有关。,1.潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓,护理措施：严密观察患者病情，有无脑疝先兆。观察胃潴留情况，回抽胃液的量、颜色，有无咖啡色样液体，有无恶心、呕吐、胃部不适。观察下肢有无肿胀，双侧对比，遵医嘱予肢体气压治疗。指导家属给予肢体向心性按摩，功能锻炼。避免下肢穿刺。,2.意识障碍：与患者脑出血所致大脑功能受损有关,护理措施：严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道
5、出血和脑疝发生。使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。,3.清理呼吸道无效：与患者无力排出呼吸道分泌物有关,护理措施：密切观察病情，病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即汇报医生并处理。及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。定时翻身、叩背。限制探视，减少交叉感染。必要时气管切开，使用人工呼吸机。,4.躯体移动障碍：与患者意识障碍、肢体偏瘫有关,护理措施：保持关节功能位
6、，防止关节变形而失去正常功能。每2h4h改变一次体位。指导家属正确进行肢体的被动活动锻炼。教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动。加强对病人的保护，防止坠床、跌倒等损伤。,5.自理能力缺陷：与患者医源性限制卧床，肢体乏力有关,护理措施：做好基础护理，提供生活护理，增加病人的舒适感。操作时注意保暖，避免暴露过久，防止受凉。及时更换衣物，保持皮肤清洁。保持床单元清洁、干燥。,6.进食模式改变：与患者留置胃管有关,护理措施：密切观察胃管置入深度，妥善固定，防止滑脱、移位，或者意外拔管。口腔护理bid。做好鼻饲流质的护理，观察有无腹泻、呕吐、腹胀等胃肠道症状。床头抬高3
7、0-40度，定期回抽胃内容物，观察有无胃潴留，咖啡样胃液等，预防误吸、及时发现消化道出血症状。,7.有感染的危险：与患者长时间卧床有关。,护理措施：密切观察患者生命体征，尤其是体温、脉搏的变化。指导患者深呼吸方法，有效咳嗽咳痰。做好基础护理和生活护理。提供高蛋白，富含维生素饮食，提供充足水分。限制探陪，保证患者充足的休息注意手卫生，预防医源性感染。,脑出血,Intracerbral Hemorrhage,概念,原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的20%30%；高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因；死亡率高，50%死亡主要发生在4872小时；,病因,高血压及动脉粥样硬化 最常见病因颅内动脉
8、瘤脑动静脉畸形其他病因 脑动脉炎、血液病、抗凝溶栓治疗、脑肿瘤等,发病机制,一般在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤然上升所致，因素有：1.血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤，后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血2.脑动脉的外膜及中层在结构上远较其它器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂3.高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂,临床表现（根据不同部位）,壳核出血：最常见，约占脑出血的5060%。最常累及内囊而出现典型临床表现为对侧“
9、三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）丘脑出血：占脑出血的20%。病人常出现丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、丘脑性痴呆和眼球运动障碍，出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血。常表现为突然发病，剧烈头痛、眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常先从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢”状。桥脑出血多迅速波及两侧，出现双侧面部和肢体瘫痪,临床表现（根据不同部位）,小脑出血：占脑出血的10%，多见于一侧半球，尤以齿状核处出血多见。常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视，可
10、无肢体瘫痪 脑叶出血：也称为皮质下白质出血，约占脑出血的510%。脑叶出血的部位以顶叶多见，以后依次为颞、枕、额叶，40%为跨叶出血。不同脑叶的出血，临床表现亦有不同顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍较重、对侧下象限盲颞叶出血：对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪、对侧上 象限盲；枕叶出血：对侧同向性偏盲，可有一过性黑曚和视物变形、多无肢体瘫痪；额叶出血：前额痛、呕吐、对侧偏瘫、精神障碍等；,临床表现（根据不同部位）,脑室出血：占脑出血的35%。突然头痛、呕吐，立即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高；常出现丘脑下部受损的症状及体征：上消化道出血、中枢性高热、大汗、急性肺水肿、血糖增高、
11、尿崩症等,护理措施,(1)休息与安全 急性期绝对卧床休息，减少搬动，头部抬高1530度，放置冰袋，以减轻脑水肿；谵妄、躁动患者加床挡，必要时给予约束带适当约束，取下假牙；保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行,护理措施,(2)生活护理 给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，昏迷或有吞 咽障碍者，发病2-3天应遵医嘱胃管鼻饲。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴1-2次，每2-3小时应协助变换体位一次，注意保持床单清洁、干燥，有条件的应使用气垫床，以预防压疮；发病后24-48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血；保持肢体功能位置，指导和协
12、助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。,护理措施,（3）保持呼吸道通畅 平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。（4）病情监测 严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。,意识状态的观察,意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大
13、脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。一般可分为：（1）嗜睡：是最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠 状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,意识状态的观察,（2）意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。（3）昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。（4）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及
14、躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压可无明显改变，可有大小便失禁或潴留。,意识状态的观察,（5）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少，对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。（6）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,瞳孔的观察,观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。1.瞳孔的形状：正常情况下，瞳孔呈圆形，
15、位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。2.瞳孔的大小与对称性：在自然光线下，瞳孔的直径为25mm。病理情况下，瞳孔的大小可出现一些变化（1）变小：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。（2）变大：瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生,瞳孔的观察,3、对光反应：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。,心理护理,病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了 解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。,谢谢！,
