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1、口服降糖药的选用！重点！（1）2型肥胖型糖尿病患者（体重超过理想体重10%），首选二甲双胍。（2）2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛细胞储备功能、无高胰岛素血症时，应用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）。（3）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选-葡萄糖苷酶抑制剂。（4）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。（5）糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。（6）2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；,骨质疏松症,调 查 表 明,近1.5亿60岁以上老人，占总人口的11%，骨质疏松发生率为60%，并发骨折者高达12%。约6900万50岁以上人群患有骨质疏松
2、症,骨质疏松症,问题的严重程度全球范围内：一名妇女一生中发生骨质疏松性骨折的危险性为30-40%欧洲：大于50岁的妇女中椎体骨折的发生率为每年11/1000美国：估计有800万名妇女患有骨质疏松症，2200万妇女有骨质减少，存在骨质疏松症的发病危险1Melton LJ J Bone Min Res 7:1005-10,19922The European Prospective Osteoporosis Study(EPOS)Group,J Bone Min Res 17:716-724,20023Americas Bone Health:The State of Osteoporosis an
3、d Low Bone Mass in Our Nation.Washington,DC:National Osteoporosis Foundation 1-12,2002,骨质疏松症定义,骨质疏松症是以低骨量和骨的微结构破坏，而导致骨强度降低，骨脆性增加，容易发生骨折的一种全身性代谢性骨病多见于绝经后妇女和老年男性,认识骨质疏松症,骨骼是活的组织，不断地新陈代谢旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现,认识骨质疏松症,对比图,正常,骨质疏松,严重骨质疏松,认识骨质疏松症,骨微细结构 影响骨强度的决定因素,正常骨,骨质疏松骨,认识骨质疏松症,骨质疏松症（WHO）
4、,骨量减少 骨微结构破坏 骨脆性增加 骨强度降低 易骨折,认识骨质疏松症,骨质疏松症分类和分型原发性骨质疏松症：绝经后骨质疏松症（I 型），一般发生在 妇女绝经后5-10年内 老年性骨质疏松症（II 型），一般指老人70岁后发生的骨质疏松特发性骨质疏松（包括青少年型），主要发生在青少年，病因尚不明继发性骨质疏松症,认识骨质疏松症,继发性骨质疏松症是某些疾病如糖尿病，甲亢，血液系统疾病,其它代谢性骨病，肿瘤，肾脏病变等；药物如糖皮质激素、抗癫痫药物或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。,认识骨质疏松症,骨质疏松症的特点,“无声无息”患者往往等到骨折才知道；女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨
5、质的流失；随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升。,认识骨质疏松症,哪些人容易患骨质疏松症妇女过早绝经遗传因素、体形瘦小钙质不足、缺乏运动吸烟、酗酒、过量饮用咖啡或浓茶长期服用某些药物，如类固醇、过量的甲状腺激素等患病如类风湿关节炎，甲亢、糖尿病,骨质疏松症的临床表现,骨质疏松的临床表现,主要是疼痛;其次为脊柱变形;脆性骨折等,临床表现(1),腰背酸痛 是骨质疏松患者的最常见症状。初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。,临床表现(2),身材缩短，驼背；下肢肌肉痉挛身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背
6、所致，坐高与身高的比例缩小，是骨质疏松症的特点之一；夜间睡眠中抽筋。,临床表现(3),骨折 是骨质疏松症主要后果。骨质疏松症发生骨折的特点：在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折；胸骨压缩性骨折,诊断,病史和体检是临床诊断的基本依据，确诊依赖于X线检查或骨密度测定。双能X线吸收法（DXA）是目前公认的骨密度检查。与正常年轻人相比，骨密度下降2.5个标准差诊断OP.即：T值-2.5诊断为骨质疏松；-2.5T值-1.0为骨量减少。T值-1.0为正常。,骨质疏松症的治疗,骨质疏松症的治疗原则尽早治疗、长期治疗、综合治疗！,骨质疏松症治疗药物：促进骨矿化剂（基础）：钙制剂、维生素D（天
7、然维生素D3最安全）骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素骨形成刺激剂：甲状旁腺、氟制剂,（1）老年性骨质疏松“三联药物”治疗 钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）（2）绝经后骨质疏松激素替代治疗钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂雷洛昔芬）（3）肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松 钙制剂+维生素D+双膦酸盐（同老年性骨质疏松）,不同病因所致骨质疏松的治疗,3、高尿钙继发甲亢所致OP氢氯噻嗪+双膦酸盐或降钙素4、抗癫痫药所致的OP治疗时需长期口服维生素D，推荐剂量为400800IU/d。5、能明显缓解疼痛钙制剂+VD+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素（皮下注射，偶过敏）
8、6、严重OP甲状旁腺素（特立帕肽）,治疗骨质疏松药的合理应用,1、雌激素应用注意事项：至少应用510年，甚至终身，否则易复发 注意不良反应 尽量联合用药,2、雌激素受体调节剂注意事项：禁用人群（妊娠期、过敏者、肝功能不全、严 重肾功能不全）钙摄入不足，同时补充钙制剂和维生素D,3、降钙素注意事项：对蛋白过敏者要做皮肤敏感性试验 妊娠期、皮疹、支气管哮喘患者慎用 补充钙制剂,4、双膦酸盐应用注意事项：（1）消化性溃疡者、高钙血症患者、严重肾功能 不全者禁用（2）与抗酸药、铁剂或含二价金属离子药物一起 使用，可降低疗效（3）不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生 素联合使用（4）宜空腹给药，足量水
9、送服，保持上身直立，服后不宜卧床，喝牛奶、咖啡、含钙饮料,5、钙制剂应用注意事项：（1）补钙同时补充维生素D（2）清晨和睡前各服用一次较好,6、维生素D及其衍生物注意事项：（1）大量应用可中毒（2）高磷血症伴肾性佝偻疾病患者禁用（3）妊娠期妇女慎用（4）肾功能下降者，采用骨化三醇（5）慎防高钙血症的发生,骨质疏松症的预防,预防更重要从任何时候都不算早从任何时候都不算迟,如何预防骨质疏松症,预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在35岁之前，达到个人最高的骨量1.摄取足够的钙质 2.适量的负重运动,如何预防骨质疏松症,一般常识注意饮食，每日摄取足够的钙质适当地制定有规律性的运动调整生活方式注意室内环境
10、的安全性，减少滑倒的机会治疗其他引起骨质疏松症的疾病,坚持锻炼,减少饮酒、含咖啡因饮料,停止抽烟,尽量减少影响骨骼代谢的药物，避免摔跤,第五节佝偻病,一、概述,维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，骨矿化不足。在儿童引起佝偻病，多发生于3个月2岁的小儿，影响生长发育；在成人引起骨软化症，发病缓慢。,二、维生素D缺乏的病因,来源不足：如日照不够、营养不良、摄入钙少或钙磷比例不当；吸收不良：如消化道疾病、胆道梗阻、胰腺疾病等；转化障碍：如肝肾疾病；需要量增加：如早产儿；药物因素：如某些抗结核药物、抗癫痫药、抗真菌药和糖皮质激素。,三、维生素D缺乏的临床表现及诊断,孕妇先兆性流产婴幼儿早期烦躁不安，枕秃3
11、-6个月颅骨软化，方颅，出牙晚1岁，X或O型腿诊断：血液生化检查；X线骨骼检查,四、佝偻病的药物防治,（一）维生素D1.佝偻病的预防 我国推荐的预防量为生后15日起至18岁每日补充维生素D 400IU。早产儿、双胎、体弱儿或生长发育特别迅速的小儿每日8001000IU，3月后改为400IU。,2.佝偻病的治疗 口服剂量20004000IU/d（50100g/d），1个月后改为维持量。肌注维生素D3 30万IU（7500g），1次性；或口服胆维丁乳剂，15mg/支内含有维生素D3 30万IU，1个月后开始应用预防量。应使用单纯维生素D制剂，而不是鱼肝油。,（二）钙剂1.口服钙预防量：如碳酸钙D3
12、片剂等。2.重症患者治疗量：（1）6个月以下、有过手足搐搦者：肌注VD3的前3天应该10%氯化钙5ml，tid，稀释后口服，35天后改为葡萄糖酸钙，防止高氯性酸中毒。（2）因血钙低出现抽搐时：可即刻予10%葡萄糖酸钙510ml加入25%葡萄糖液中缓慢静脉推注，但应防止由于血钙骤升引起的呕吐或心跳骤停。,五、用药注意事项与患者教育,（一）用药注意事项1.维生素D中毒长期大量服用可能引起中毒，维生素D3的毒性比维生素D2大1020倍。充分询问进食情况及用药史，避免重复用药引发维生素D中毒。维生素D中毒后处理：立即停止维生素D及其强化食品和钙剂，停饮牛奶，改饮豆浆。,泼尼松2mg/（kg.d），口服；降钙素50100U/d，肌注；双膦酸盐。,（二）患者教育光照是最有效的预防。隔着玻璃晒太阳，对增高体内维生素D是没有效果的。母乳含维生素D 1550IU/L，纯母乳喂养儿仅能从母乳中获得生理需要量的1/10。,
