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1、麻醉护理Anesthesia Nursing,2,Key Terms,AnesthesiaIt indicates that medicine or other method is used to make patient lose sense completely or partly,and finally to make them feel no pain during operation.General anesthesiaIt is an anesthetic method that narcotic acts on central nervous system and restrai
2、ns its function.Local anesthesiaIt is an anesthetic method that narcotic only acts on peripheral nervous system and restrains some or one nerves functional password to make one part of the body losing sense of pain.,3,教学要求,掌握麻醉前胃肠道准备及麻醉前用药的目的；掌握麻醉后苏醒期的护理；掌握蛛网膜下腔阻滞麻醉及硬膜外腔阻滞麻醉的并发症；掌握局麻药常用剂量、掌握局麻药毒性反应的
3、预防和护理；理解常用的麻醉方法(全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉)；理解全麻呼吸系统及循环系统的并发症；了解气管插管并发症的护理；了解麻醉的概念和临床任务；了解麻醉前准备的必要性和麻醉中观察病人的重要性。,4,教学内容,第一节 麻醉概述第二节 全身麻醉第三节 椎管内麻醉第四节 局部麻醉第五节 围麻醉期监护重点:麻醉前准备，局部麻醉药、局麻方法，腰麻、硬膜外麻醉，全身麻醉，疼痛治疗难点:椎管内麻醉，局麻方法，全身麻醉，疼痛治疗,5,第一节 麻醉概述,麻醉(Anesthesia、Narcosis):指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。麻醉学(Anesthe
4、siology):研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。现代麻醉学:是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。,6,麻醉的发展史,中国古代麻醉:麻沸散(公元200年华佗)、洋金花、曼陀苓现代麻醉学的发展:150年历史，1846年10月16日Morton美国麻省总医院乙醚麻醉的成功我国麻醉学的发展:1986年国家教委决定开设麻醉专业，徐州医学院是我国第一个麻醉专业院校。二级学科(国务院学位委员会)。麻醉技术人工通气、低温、体外循环、控制性降压使心内直视手术、器官移植和其它以往不可能施行的手术成为安全可行，推动外科学的发展。,9,一、吸入麻醉inhalat
5、ion anesthesia,概念:将气体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入而产生全身麻醉作用的方法，称为吸入麻醉。分类:开放吸入法:如乙醚半开放吸入法半紧闭吸入法紧闭吸入法麻醉机基本结构气源、蒸发器呼吸环路系统麻醉呼吸器,吸入麻醉:深度容易调节,10,1、吸入麻醉药,最低肺泡有效浓度(minimal alveolar concentration,MAC)某种挥发性麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入，能使50病人切皮时不发生摇头、四肢运动等反应的最低肺泡浓度。反映不同麻醉药的效能，MAC越小麻醉效能越强。影响肺泡药物浓度的因素通气效应:浓度效应:吸入药物浓度(F1)越高，肺泡浓度(FA)上升越快。
6、心排出量:血/气分配系数:与可控性呈反比，越小诱导恢复越快。麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差(FA-V):,11,常用吸入麻醉药,氧化亚氮(nitrous oxide，N2O又称笑气)优点:镇痛、镇静作用，对呼吸道无刺激，毒性低。缺点:麻醉作用弱，易发生缺氧(FiO20.3)。安氟醚(enflurane,Ethrane)优点:麻醉效能强，诱导快，苏醒快平稳，对呼吸道无刺激。缺点:呼吸抑制和循环抑制。异氟醚(isoflurane,Forane)优点:性能好，诱导最短，苏醒最快缺点:对循环影响小，呼吸抑制轻、但价格较贵。新型吸入麻醉药七氟醚(sevoflurane)、地氟醚(desflurane,S
7、uprane)偶用吸入麻醉药氟烷(Fluothane):效能强，苏醒快，降血压，肌松差、氟烷性肝炎乙醚(diethyl ether,ether)古老,效能强，安全范围广，分期明显，呼吸道刺激，燃烧，爆炸。,12,2、吸入麻醉实施,诱导:全麻诱导是指病人接受全麻药后，由清醒到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管为全麻诱导。诱导后静注肌松行气管插管。开放点滴法面罩吸入诱导法维持:经呼吸道吸入一定浓度的麻醉药以维持适当麻醉深度。调节深度，辅以肌松药。监测FiO20.3、SpO2、F1。恢复:较静脉麻醉快、痛觉明显、易躁动，在麻醉恢复室苏醒。手术结束前少量麻醉性镇痛药如度冷丁可镇静防止躁动。,13,
8、气管内插管术,将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入气管内。是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。是麻醉医师必须掌握的基本技能。目的麻醉期间保持呼吸道通畅；进行有效人工或机械通气；吸入全麻药。分类经口腔明视插管；经鼻腔明视插管；经鼻腔盲探插管。,气管内插管导管,14,适应证,全麻时难以保证呼吸道通畅者如颅内手术、开胸手术、俯卧位或侧卧手术等；呼吸道难以保持通畅的病人如肿瘤压迫气管；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用呼吸衰竭，心肺复苏，药物中毒及新生儿严重窒息。,15,经口腔明视气管插管法,借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。准备用
9、具：准备合适的喉镜，选择合适的气管导管；导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；准备麻醉面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪。麻醉：静脉诱导插管法:常用药有2.5硫喷妥钠可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。清醒插管:用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍。,经口明视插管术,16,插管步骤,将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。镜片进入咽喉部并见到会厌。弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。直镜片插管直接挑起会厌，声门即可显露。右手持导管经右口角进入口腔
10、，同时双目注视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门裂。借助管芯插管入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为45cm，导管尖端至门齿的距离约1822cm。塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：,托下颌使口张开,压胸部时，导管口有气流。人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。,17,经鼻腔盲探气管插管法,将气管导管
11、经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。插管方法:插管时必须保留自主呼吸，根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。1%丁卡因作鼻腔粘膜表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩以减少出血。选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。在声门张开时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而张缩，表明导管插入气管内。如导管推进后呼出气流消失，为误入食管。,18,气管插管并发症及护理,门齿脱落:显露声门以上门齿为支点作杠杆运动所致。口咽或鼻粘膜
12、损伤出血:插管用力不宜过猛、盲目、反复多次强行插管。导管口径适当、良好润滑。麻黄素滴鼻。肾上腺素棉球压迫。环杓关节脱位或声带损伤:脱位为显露声门用力过猛，可手法复位。喉镜插入过深损伤声带，应边进边看，可雾化自愈。气管食管瘘:用力过猛、插入过深。纵隔气肿、感染。抗感染、营养、手术封闭瘘口。气管导管插入一侧支气管:肥胖短颈，体位变动。固定导管后再次听诊呼吸音是最有效预防。气管导管插入食管:注意听诊呼吸音。可致心搏停止。气管导管插入咽部软组织:导管变硬、用管芯。纱布压迫、缝合抗感染。,19,3、肌肉松驰药在麻醉中的应用,肌松药阻断神经-肌传导而使骨骼肌松驰，是麻醉辅助药。分类:去极化肌松药(琥珀胆碱
13、):呈持续去极化状态、首次用药出现肌颤、胆碱酯酶抑制药(新斯的明)可增强效应。非去极化肌松药(筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵):竞争性阻滞神经-肌肉接头处，受体被占据；自身释放的乙酰胆碱量不减少；无肌肉颤动；能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。应用:气管插管和急救、需控制呼吸的检查和介入治疗、危重病人使用呼吸机、辅助治疗肌肉抽搐:电休克、破伤风注意事项:,肌松药抑制自主呼吸，必须同时辅助/控制呼吸、气管插管。肌肉松弛药不是麻醉药，无镇静、镇痛作用，一定要在全麻或深度镇静状态下使用。肌肉松弛药不松弛平滑肌和心肌。琥珀胆碱引起血钾、眼压、颅内压升高，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅高压者禁用。低温延
14、长肌松药肌松作用，吸入麻醉药、抗生素(链霉素、庆大、多粘菌素)、硫酸镁增强非去极化肌松药作用。重症肌无力禁忌使用非去极化肌松药。阿曲库铵有组胺释放作用，哮喘及过敏者慎用。,20,4、麻醉性镇痛药,吗啡(morphine)哌替啶(pethidine)芬太尼(fentanyl)瑞芬太尼(remifentanil),21,二、静脉麻醉,将麻醉药注入静脉，作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的麻醉 方法称静脉麻醉。临床麻醉的阶段,意识痛觉生理反射麻前准备+麻醉诱导+麻醉维持 麻醉苏醒+,22,1、静脉麻醉药,硫喷妥钠(thiopental):超短效巴比妥类静脉全麻药，常用浓度2.5%，起效快，1020
15、秒呼吸抑制、意识消失，持续1520分钟。选择性抑制呼吸中枢、抑制交感神经而兴奋副交感神经。用于全麻诱导，短小手术、基础麻醉及抗惊厥。禁用于哮喘、严重心肺功能不全、严重低血压等。氯胺酮(ketamine):选择性地抑制大脑联络径路和丘脑新皮层系统，但对脑干网状结构影响较轻。病人表情淡漠，“清醒”、“睁眼”，意识和感觉分离。兴奋交感神经BP、P、颅内压、眼压；轻度呼吸抑制。用于诱导、小儿基础麻醉、浅表手术。不良反应有一过性呼吸暂停、幻觉、噩梦及精神症状。高血压、颅高压、高眼压及精神病慎用。异丙酚(propofol):镇静、催眠、轻微镇痛。起效快、超短效(310分钟)、苏醒快而完全。用于诱导、维持、
16、门诊小手术、阻滞麻醉辅助药。短暂血压下降，短暂呼吸抑制或暂停。其他:,依托咪酯(etomidate):短效催眠，无镇痛。起效快，对循环、呼吸影响小。用于全麻诱导、年老体弱和危重病人麻醉。副作用有肌阵挛、静脉刺激、恶心呕吐、抑制肾上腺皮质。咪达唑仑(midazolam):镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力。用于麻醉前用药、麻醉辅助用药、全麻诱导。r-羟丁酸钠(-hydroxybutyrate):镇静、催眠，毒性小，镇痛弱。BP、P高BP病人禁忌用。K+向细胞内转流低K+病人慎用。,23,2、静脉麻醉实施,诱导:面罩吸纯氧23分钟，静注麻药，意识丧失后注肌松行气管插管，接麻醉机人工呼吸或呼吸机
17、机械通气。维持:诱导后，用单次、分次或连续给药以维持深度。靶控输注法(target controlled infusion,TCI)优缺点:优点:诱导迅速、呼吸道无刺激、无环境污染、苏醒平稳。缺点:麻醉深度不易调节、对循环影响大。,24,3、吸入麻醉VS静脉麻醉,吸入麻醉静脉麻醉给药途径经呼吸道给药 经静脉注射睡眠 镇痛（氯胺酮除外）消除记忆 肌松 空气污染 药物浓度监测 较容易 较困难药物作用消失 经呼吸道呼出 再分布、生物转化和排泄调控麻醉深度 较容易 较困难 给药设备和方式 复杂 简单麻醉诱导 较难，呼吸道刺激 容易，较平顺调控动脉血压 较容易 较困难,25,三、复合麻醉,复合麻醉又称平
18、衡麻醉指不同麻醉药物、不同麻醉方法互相配合、取长补短，以达到最佳麻醉效果，减少麻药用量及副作用，保证病人安全和手术顺利进行。分类:全静脉复合麻醉(TIVA):指静脉麻醉诱导后，用多种短效静脉麻醉药复合，以间断或连续静注法维持麻醉。静吸复合麻醉(TCI):在全静脉麻醉的基础上，于麻醉减浅时间断吸入挥发性麻醉剂，以维持麻醉稳定。,26,四、全麻护理,麻醉前和麻醉中的护理评估健康史及相关因素:年龄、性别、性格特征、职业和饮食习惯。近期有无呼吸道或肺部感染、有无影响完成气管内插管的因素。个人史、过去史、既往麻醉手术史、用药过敏史、家族史。身体状况:局部有无牙齿松动义齿；全身情况；辅助检查。心理社会支持
19、状况麻醉后的评估术中情况术后情况:生命体征、辅助检查、心理社会支持,27,全麻护理诊断及措施,焦虑和恐惧:对手术室环境陌生、担心麻醉安全性和手术等。心理护理，关心病人，详细介绍，耐心解释。知识缺乏:缺乏有关麻醉前和麻醉后须注意和配合的知识。潜在并发症:恶心呕吐、窒息、麻醉药过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压最常见、心律失常、心搏骤停最严重、坠积性肺炎等。有受伤的可能:全麻苏醒期躁动不安及幻觉、感觉未完全恢复。专人守护。加床栏防坠床。适当约束。疼痛:与手术、创伤和麻药作用消失有关。,28,告知病人有关麻醉须知和配合方面的知识,告知和签署麻醉同意书。麻醉前用药:用药目的:麻前用药
20、:用药选择:注意事项:,使病人的情绪安定，合作。减少麻醉药的副作用。缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈。减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。,安定镇静药:安定、咪唑安定催眠药:硫喷妥钠、苯巴比妥钠镇痛药:吗啡、度冷丁、芬太尼抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱(抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，抑制迷走神经反射)特殊用药:过敏史者给异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏，有支气管哮喘者给氨茶碱，有糖尿病者给胰岛素等,一 般情况差、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者，吗啡类及巴比妥类药剂量应酌减。呼吸功能不全、颅内
21、压升高或产妇应禁用吗啡等麻醉镇痛药。体壮、剧痛、甲亢、高热及精神紧张者，镇痛及镇静药均应酌增。甲亢、高热、心动过速者应不用或少用抗胆碱药，必须用者可选用东莨菪碱。小儿、迷走神经紧张型及使用硫喷妥钠、氟烷或椎管内麻醉时，抗胆碱药剂量应增大。,29,麻醉前用药的选择,术前晚:口服安定、咪唑安定术日晨:苯巴比妥钠0.10.2g或安定5mg，阿托品 0.5mg IM,30,并发症的观察、预防和处理,恶心、呕吐:窒息:麻醉药过敏:普鲁卡因常规作皮肤敏试。麻醉意外:准备麻醉物品和急救物品；加强观察。呼吸道梗阻:低氧血症:低血压:高血压最常见:心律失常和心搏骤停最严重:坠积性肺炎:,向病人及家属解释其原因嘱
22、病人放松情绪、深呼吸呕吐频繁者保持胃肠减压通畅按医嘱注射胃复安,全麻时病人意识消失、吞咽和咳嗽反射丧失、贲门松弛，如胃内容物较多未及时吸除易发生反流、呕吐或误吸而引起窒息。术前常规48小时禁食、23小时禁饮术后麻醉未醒取平卧位，头偏一侧一旦呕吐立即清理口腔,31,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻舌后坠、口腔分泌物或异物、喉头水肿等引起机械性梗阻。主要表现为呼吸困难。不全梗阻为呼吸困难及鼾声；完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹征。护理:密切观察病人有无舌后坠、口腔内分泌物积聚、发绀或呼吸困难征象；舌后坠者托其下颌、头后仰、置入口咽或鼻咽通气管；清除咽喉部分泌物和异物以解除梗阻；喉头水肿轻者静注激素或雾化肾上腺，
23、重者行气管切开。下呼吸道梗阻,32,下呼吸道梗阻,气管导管扭折、导管斜面过长、分泌呕吐物误吸所致。轻者肺部啰音，重者呼吸困难、潮气量低、缺氧发绀、心率增快、血压下降。护理:及时清除分泌物、观察病人表现、避免因变换体位引起气管导管扭折。,33,低氧血症,吸空气时，SpO290%、PaO28kPa(60mmHg)或吸纯氧时PaO212kPa(90mmHg)即为低氧血症。表现:呼吸急促、发绀、烦躁不安、心动过速、心律失常和血压升高等。原因:麻醉机故障、氧气供应不足、气管导管插入一侧支气管或脱出气管外；呼吸道梗阻；吸入性麻醉药所致弥散性缺氧；误吸、肺不张、肺水肿等。护理:密观病情注意有无低氧表现；监测
24、血气分析结果；有效吸氧，必要时机械通气；针对病因执行医嘱。,34,低血压,收缩压基础值30%或绝对值80mmHg。原因:麻醉过深引起血管扩张、术中脏器牵拉引起迷走神经反射、术中失血过多及术中长时间容量补充不足或不及时等。表现:低血压致低灌注，少尿、代酸，心肌缺血、中枢神经功能障碍。护理:加强病情观察、调整麻醉深度，补充血容量、低血压经输血、输液不能纠正及时按医嘱用血管收缩剂、牵拉反射引起低血压应暂停手术刺激，必要时静注阿托品。,35,高血压,全麻中最常见的并发症。收缩压基础值30%或舒张压100mmHg。原因:原发高血压、颅高压；手术、麻醉操作，如气管插管引起心血管反应；麻醉浅、镇痛药不足；药
25、物如氯胺酮等。护理:高血压病人术前应控制性降压；密观血压变化，避免高血压危象；调整麻醉深度和镇痛药剂量；顽固性高血压应按医嘱用降压药。,36,心律失常和心搏骤停,原因:麻醉过浅窦性心动过速；低血容量、贫血、缺氧心率增快；手术牵拉内脏、心眼反射刺激迷走心动过缓，严重者心搏骤停(最严重)；心肺疾病房性期前收缩，频发者房颤。护理:密切监测心律变化，发现异常及时报告；祛除病因:麻醉过浅窦性心动过速加深麻醉；低血容量、贫血、缺氧心率增快扩容、输血、吸氧；手术牵拉内脏、心眼反射心动过缓，甚至心搏骤停 停止手术、静注阿托品、心肺复苏；心肺疾病房性期前收缩西地兰。,37,坠积性肺炎,原因:呕吐物反流、误吸致肺
26、损伤、肺水肿、肺不张；呼吸道梗阻使分泌物积聚；气管插管刺激分泌物增加；血容量不足分泌物粘稠；术后卧床或因伤口疼痛惧怕咳嗽，或因身体虚弱无力咳嗽致分泌物积聚。表现:发热、脉搏呼吸增快、气急、呼吸困难；肺部湿啰音；WBC增加，中粒增加。预防、观察、护理:保持呼吸道通畅；促进排痰:定时翻身拍背、鼓励咳嗽咳痰、可刺激咽喉或吸痰；加强观察；积极处理:按医嘱及时合理应用抗生素、吸氧、全身支持、胸部理疗。,38,缓解疼痛,切口疼痛影响休息、睡眠、早期活动和饮食，使伤口愈合延迟、康复过程减慢。传统镇痛:解热镇痛；阿片类吗啡、杜冷丁；不及时病人自控止痛法(Patient Controlled Anagesia,
27、PCA):是病人自己通过镇痛泵注射镇痛药，按需调控。PCA类型:病人自控静脉镇痛(PCIA)以阿片为主；病人自控硬膜外镇痛(PCEA)以局麻药为主，效果最好；皮下输入自控镇痛(PCSA)；神经干旁阻滞镇痛(PCNA)以局麻药为主。PCA护理:,39,PCA护理,观察并记录镇痛效果。提供相关知识:告知病人及家属镇痛药的的使用时间、剂量，镇痛泵应用、管理、保护方法；告知病人翻身、活动时避免管道折叠、扭曲；妥善固定，防止脱管。异常情况的观察和处理:镇痛不佳或调整剂量应与麻师联系；脱管、断管应立即停用，并请麻师处理。并发症的观察、处理和护理:恶心、呕吐:胃复安；呼吸抑制:纳洛酮对抗；皮肤瘙痒:纳洛酮对抗；内脏运动减弱:尿潴留、胃肠运动。,40,病人生命安全,是麻醉永恒的主题,课间休息,
