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1、关注PCI围术期亟待解决的问题和风险,欣维宁盐酸替罗非班氯化钠注射液,关于PCI(经皮冠状动脉介入治疗术),PCI（经皮冠状动脉介入治疗术）已成为ACS治疗的重要手段发展迅速：2009年完成约24万例，平均年增长率2030%正如大家所明了的，PCI 本身可以:进一步诱发斑块破裂和血管内皮损伤，导致血小板聚集，增加围术期MACE,我们需要共同关注：PCI围术期亟待解决的问题和风险,主 要 内 容,慢血流/无复流 急性/亚急性血栓 MACE事件 阿司匹林/氯吡格雷抵抗 关于合并肝素的问题,我们共同关注PCI围术期的：,关注慢血流和无复流,PCI术后冠脉造影显示：无复流发生率为0.614%*,*冠状
2、动脉腔内成形术李占全、吕树铮主编，2009.8,PCI术中常见并发症，是指冠状动脉狭窄解除，但远端前向血流明显减缓（TIMI 2级）慢血流丧失（TIMI 01级）无复流可引起心肌继续缺血和梗死范围延展 血压下降、心律失常，甚至室速、室颤 导致MACE事件 住院死亡率增加510倍处理原则：预防重于治疗,关于慢血流/无复流,3,2,1,24 48 hrs内拟行PCI+阿昔单抗,阿司匹林+肝素噻氯匹定,高危 NSTEMIACS,Bolognese L et al.:JACC 2005,in press,EVEREST,0.4 g/kg/min X 30 min,followed by 0.10 g/
3、kg/min up to 12 hours,Randomized Comparison UpstrEam Standard Dose Tirofiban Versus DownstrEam High-doSe Tirofiban or Abciximab in High-risk ACS Treated With PCI,阿司匹林+肝素噻氯匹定,阿司匹林+肝素噻氯匹定上游替罗非班,24 48 hrs内拟行PCI+HBD替罗非班,24 48 hrs拟行PCI,EVEREST 研究结果,Bolognese L et al.:JACC 2005,in press,临床提示,上游使用标准剂量替罗非班对
4、高危NSTEMI患者可以改善其心肌灌注水平，减少有害心肌损害标记物释放。可降低心肌损害程度，给高危患者带来更大获益。高剂量替罗非班可以获得和阿昔单抗相类似的临床效果。,Bolognese L et al.:JACC 2005,in press,PCI围术期发生率约为09.6%*,关于PCI围术期急性和亚急性血栓,*经皮冠状动脉介入治疗指南(2009).中华心血管病杂志，2009，37(1):4-25,PCI围术期血栓形成主要机制,Hoffmann R et al.Circulation.1996;94:1247-1254,是一种少见但严重的术后并发症，常伴MI或死亡*,*经皮冠状动脉介入治疗指
5、南(2009).中华心血管病杂志，2009，37(1):4-25,ON TIME-2,在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗(STEMI)阿司匹林+600 mg 氯吡格雷+UFH,冠脉造影,替罗非班,安慰剂,导管室,冠脉造影,必要时使用替罗非班,持续使用替罗非班*,N=9846/2006-11/2007,PCI,*Bolus:25 g/kg&0.15 g/kg/min infusion,Hamm CW et al.Abstract 413-5.Presented April 1,2008,at the American College of Cardiology 57th Annual Meeti
6、ng in Chicago,IL.,转运,替罗非班可明显减少支架内血栓的发生,ON TIME-2,GOLD研究,Steinhubl SR,et al.Point-of-care measured platelet inhibition correlates with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention:results of the GOLD(AU-Assessing Ultegra)multicenter study.Circulation,2001 May 29
7、;103(21):2572-8,PCI术后MACE风险和治疗期间的血小板抑制率密切相关,RESTORE,UA/AMI72Hr n=2141,阿司匹林325mg肝素10000u iv介入术中导丝通过冠脉病变,随机分组,替罗非班10ug/kg iv 3 min-1.min-1 36h,安慰剂 10ug/kg iv 3 min 0.15ug.kg-1.min-1 36h,ACT 300400S,n=1071,n=1070,术后应停用肝素，当ACT180s时，拔除动静脉鞘管。替罗非班持续输注36小时,The RESTORE Investigators.Circulation.1997;96:1445-
8、1453.,The RESTORE Investigators.Circulation.1997;96:1445-1453.,RESTORE：联合终点/紧急血运重建,1,30 天死亡,27%P=0.024,GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用,Kong D,et al.Am J Cardiol.2003;92:651-655,安慰剂更好,IIb/IIIa 拮抗剂更好,0,0.5,1,1.5,2,危险比&95%CI,试验名称,安慰剂,IIb/IIIa,N,EPIC,9.6%,6.6%,2,099,IMPACT-II,8.5%,7.0%,4,010,EPILOG,9.1%,4.0%,2,
9、792,CAPTURE,9.0%,4.8%,1,265,6.3%,RESTORE,5.1%,2,141,10.2%,EPISTENT,5.2%,2,399,0.62(0.55,0.71)p 0.000000001,8.8%,汇总,5.6%,16,770,ESPRIT,2,064,10.2%,6.3%,30 天死亡/心梗,38%(P 0.00000001),GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用,新 的 问 题,关注阿司匹林/氯吡格雷抵抗,1.Parham Eshtehardi,et al.Am Heart J 2010;159:891-898.e1,阿司匹林+氯吡格雷+肝素（或比伐卢定
10、）,替罗非班*,安慰剂,3T/2R Trial,*:25 g/kg in 3 mins,followed by an 14-24 hour infusion at 0.15 g/kg/min,Double Blind,Presented by Dr.Marco Valgimigli at ESC 2008,1:1,新 的 问 题,关注阿司匹林/氯吡格雷抵抗,2.Valgimigli M,et al.Circulation.2009 Jun 30;119(25):3215-22,关注抗栓治疗的安全性,强化抗血小板是ACS的必要措施 过分担心出血风险并无必要,有效预防和降低MACE取得最佳获益风险
11、比,关于合并普通肝素（荟萃研究）,James E.et al,American Heart Journal,Volume 139,November 2,Part 2,s38-45,GP IIb/IIIa受体拮抗剂与肝素联用出血发生率,%Major Bleeding Events(TIMI 标准),Rates of major bleeding in 6 trials of GP IIb/IIIa inhibitors using concomitant heparin,联合肝素时，出血发生率和肝素的用法用量呈明显相关性，合理的联合用药方案亟需推广。,普通肝素,PCI后常规静脉肝素（证据1A）,
12、是,普通肝素的推荐治疗剂量,2004,GP IIb/IIIa受体拮抗剂,UFH 5070 IU/kgACT 200s,UFH 60100 IU/kgACT:250300s,否,提前应用替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研究,2006;11,首都医科大学心血管疾病研究所北京朝阳医院心脏中心,2005年4月至2006年4月，共160例接受急诊介入治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者纳入研究。根据替罗非班开始应用时间不同随机将患者分为两组常规治疗组:急诊冠脉造影结束后开始应用早期使用组:获取知情同意后在急诊室即开始应用,病例来源及分组,常规使用组N=78导管室推注欣维宁10g/k
13、g，之后静脉持续滴注0.15g/kg/min 36小时。,ASTEMI 年龄80岁 N=158,随机,早期使用组 N=80急诊室推注欣维宁10g/kg，之后持续滴注0.15g/kg/min 36小时,术中鞘管内推注肝素70IU/kg,如无禁忌，所有患者均在急诊室顿服阿斯匹林300mg和氯吡格雷600mg。术后常规皮下注射低分子肝素57天，如同时应用主动脉内球囊反搏支 持，可选用静脉肝素抗凝。,试 验 设 计,2006;11,两组性别构成、年龄、危险因素、心梗部位，心功能KILLIP分级无显著性差异两组发病就诊时间和就诊第一次球囊扩张时间均无显著差异注射替罗非班第一次球囊扩张时间常规治疗组为5.
14、612.3(3-40)分钟早期使用组为45.420.1(30-65)分钟早期使用组提前39.8 分钟使用替罗非班（P0.01）,两组临床资料的比较,相关治疗时间的比较,2006;11,两组术前TIMI血流的比较,2006;11,STEMI患者急诊PCI术前提前应用替罗非班是安全的，虽然术后造影结果和临床预后并没有明显改善，但提前应用替罗非班可以提高PCI前的IRA前向血流，可能有助于PCI的技术操作。,2006;11,结 论,Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂,主要抗血小板药物作用机制,主要抗血小板药物作用特点,环氧化酶抑制剂（ASA）ADP受体拮抗剂（抵克立得/氯吡格雷)5-HT受体拮抗剂（
15、安步洛克）GPIIb/IIIa受体拮抗剂是作用于血小板聚集的最终通路竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该 受体的结合，从而抑制血小板的聚集作用可逆,仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分抑制血小板聚集,三种GP IIb/IIIa受体拮抗剂的比较,权威指南推荐,I IIa IIb III,拟行PCI术，静脉使用GPb/a拮抗剂,B,A,Abciximab仅用于立即行PCI患者，否则用Eptifibatide或Tirofiban,UA/NSTEMI 诊断治疗指南(ACC/AHA 2007),C,症状和胸痛反复发作、严重心律失常、心衰的患者行造影检查前静脉使用GPb/a拮
16、抗剂,C,已用阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂但症状反复发作的患者造影检查前静脉使用GPb/a拮抗剂,B,UA/NSTEMI患者造影术前联合使用氯吡格雷和GPb/a拮抗剂,B,药物保守治疗患者，在抗凝和抗血小板基础上，联合使用Eptifibatide或Tirofiban,Abciximab不能用于未行PCI患者,NSTE-ACS诊断治疗指南：ESC 2007,I IIa IIb III,除了PCI患者，abciximab不推荐用于NSTE-ACS GPb/a拮抗剂必须和抗凝制剂合用 术前未用GPb/a拮抗剂的高危患者，开始 PCI术时建议立即使用abciximab,A,A,中高危NSTE-ACS，特
17、别是肌钙蛋白（+）、糖 尿病、ST段压低患者，建议除口服抗血小板制 剂外加用Eptifibatide或Tirofiban患者。肌钙蛋白(+)女性NSTE-ACS患者建议使用 GPb/a 拮抗剂,术前已使用Eptifibatide和Tirofiban患者，PCI 术中和术后应继续使用,B,2009中国PCI介入治疗专家共识-GPIIb/IIIa受体拮抗剂,I 类（A）UA/NSTEMI PCI前未服用氯吡格雷的，术前应使用 一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIa类（B）UA/NSTEMI PCI术前已使用氯吡格雷的，PCI时可同 时使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 STEMI行PCI，可尽早
18、使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 择期PCI已置入支架的高危患者或病变可以使用，但 需权衡出血/获益风险(ACS、近期MI、桥血管狭窄、CTO病变、CAG可见 的血栓性病变),new,国内第一个血小板IIb/IIIa受体拮抗剂PCI术前尽早应用 临床获益更多显著降低ACS和PCI患者死亡/心梗等严重不良事件5分钟血小板抑制率93%快速完全抑制血栓形成，方便患者急救可逆性好 停药后1.5-4小时血小板功能迅速恢复，使用安全方便,欣维宁-产品特点,ACS 的药物治疗（UA/NSTEMI）欣维宁负荷量0.4ug/kg/min静脉滴注30min 维持量0.1ug/kg/min静脉滴注48-108hA
19、CS的介入治疗PCI（UA/NSTEMI/STEMI）欣维宁负荷量10ug/kg 3min以上静脉推注；维持量0.15ug/kg/min静脉滴注36h,欣维宁适应症和用法用量,欣维宁与肝素等的联合应用,ACS 患者 血栓形成风险不高者：ASA+氯吡格雷+欣维宁血栓形成风险高者：ASA+氯吡格雷+欣维宁+低分子肝素特殊情况：PCI后持续IABP者（APTT 5270s）,欣维宁使用时机和持续时间,使用时机高危患者越早越好持续时间ACS患者至少48h，PCI 患者术后至少36h个体化给药早，剂量足，监测及时，持续时间个体化,使用欣维宁的监测问题,监测血小板计数 负荷剂量6h后及用药期间，至少每日1次；当血小板数明显下降时，应加强监测。血常规法：发现血小板计数减少者，应采用枸橼酸抗凝法和指血法复测阻抗法激光散射法监测血小板功能 血小板聚集率：ADP诱导血栓弹力图：AA、ADP等激活剂,尽早应用 获益更多,停药1.54h血小板功能即可恢复,5min血小板抑制率超过93%,药物治疗 同样获益,保架护航 用心为您,已进入2009年国家医保目录,国内第1个GP IIb/IIIa受体拮抗剂,盐酸替罗非班氯化钠注射液预配液,临床应用6年多安全应用超过20万例,保架护航 用心为您,谢 谢！,保架护航 用欣维宁,
