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1、麻醉手术中常见心律失常的识别及处理,内 容,正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理,正常心电图,内 容,正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理,定 义,当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和（或）冲动在传导系统内传导速度、方式和顺序发生改变正常人心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室分类：激动起源异常 激动传导异常,传导系统,窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,心脏冲动：,异常
2、,心律失常的病因及诱因,某些生理情况：如窦性心律失常、早搏等，一般不影响血液动力学器质性心脏病非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等电解质紊乱和酸碱失衡物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等,一、激动起源异常窦性心律失常 过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律期前收缩(房性、交界性、室性）心动过速(房性、交界性、室性）扑动与颤动(房性、室性）被动性异位心律逸搏和逸搏心律,心律失常的分类,激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（、）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导传导途径异常：预激综合征,内
3、容,正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理,病史体检 ECG Holter UCG心内电生理检查,心律失常的诊断,一、连续心电图监测 最常用的监测项目，可检测心律失常、心肌缺血、电解质紊乱等的发生，还可评估起膊器功能。常用导联 二、12导联心电图 检查项目,心电图监测方法,BP HR P SPO2 PECO2 尿量 TEE SWANS导管 有助测定心功能,麻醉中评估心脏功能的常用方法,ECG监护的作用 测定心率 检测心律失常,标准电极安放位置,内 容,正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失
4、常的识别与处理,抗心律失常药物分类,分为 类(A、B、C),IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传 导，延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常 IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩 短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠 用于：室性心律失常,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程 代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼 用于：室上性、室性心律失常 II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位 上升速率，抑制4相除极 代表药：普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于：室上性心律
5、失常,抗心律失常药物分类,类 延长动作电位时程 代表药：胺碘酮、溴苄铵 用于：室上性、室性心律失常 类 阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物分类,内 容,正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理,怎样看ECG？如何诊断心律失常？分析ECG的要点：分析节律（心室与心房）：P-P间期和R-R间期心率？分析P波:有P波?P波波形正常？分析P-R间期：是否正常、固定？分析QRS波：正常或畸形？P波与QRS波的关系分析S-T段和T波：是否正常？T波的方向,内 容,正常ECG心率失常的
6、原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理,一、首先 寻求帮助二、从 ABC 进行评估和处理A.气道管理：评估气道并保证气道通畅 呼吸管理：呼吸正常或麻醉机工作正常，听诊双肺 通气正常C.循环管理：检查BP、HR或P、SPO2，血流动力学是 否紊乱,术中心律失常处理方法,三.进一步处理 提高吸入氧浓度 减少吸入麻醉药浓度 保证通气正常，避免CO2蓄积 关注手术进程，若需要可暂停手术操作 有心律失常导致血流动力学不稳定者，应早发现，快处理,麻醉和手术操作相关的心律失常 一过性的室上速和室速 心动过缓 心房纤颤,术中药物性的心律失常引起心率增快的药物 KTM 乙
7、醚 阿托品 泮库溴铵引起心率减慢的药物 阿片类药物-R阻滞剂 氟烷,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏,窦性心律失常,正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0.2秒。频率60-100次/分,窦性心律失常,P波的方向：P直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：100次/分，但很少150次/分,窦性心动过速,窦性心动过速,原因：麻醉过钱 疼痛、手术刺激 发热、脓毒血症 低血容量 贫血 心衰 药物：阿托品、乙醚、KTM、儿茶酚胺,窦性心动过速,处理方法：纠正任何可能的原因对缺血性心脏病人，可用-
8、R阻滞剂,P波的方向：P直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：60次/分，但很少40次/分可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等,窦性心动过缓,窦性心动过缓原因,生理性心动过缓：常见于运动员和手术刺 激迷走神经 其他原因：1.药物因素-R阻滞剂、洋地黄、抗胆 碱酯酶药、氟烷 2.心肌梗死 3.病窦综合征 4.颅内高压 5.甲减 6.低体温,窦性心动过缓处理,健康青少年无需处理，HR低于45-50次/min或合并血流动力学紊乱，才处理 纠正可能的原因：停止手术刺激 阿托品：单次IV，必要时重复 使用（建议不超过3mg）对阿托品不敏感时，可用异丙肾上腺素,窦性心律不齐P-P间距之差0.12
9、秒,窦性停搏：ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系,窦性心律失常,ECG:持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征）,简称病窦综合征,病态窦房结综合征,阿托品试验阿托品 12 mg iv 注前、注后 1、2、3、4、5、10、15、20分钟观察 ECG HR90 次/分 为阴性 HR90 次/分 为阳性 出现交界区逸搏心律为阳性,病态窦房结综合征,治 疗：1.无症状：不必治疗 2.有症状：安装心脏起搏器 3.慢快综合症 安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药,
10、病态窦房结综合征,房性早搏 交界性早搏 室性早搏,期前收缩（早搏）,ECG：提前出现的异常形态的P 波，P 0.12sP波后QRS可正常，亦可P波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇,房性早搏,ECG：提前出现的QRS波群，其前无相关的P波逆行P波可以出现在 QRS波之中、之后或之前，不能上传者可以无P波,房室交界性早搏,治 疗：无症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等,房性早搏房室交界性早搏,ECG:提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限0.12s，T波方向多与主波相反有完全性代偿间歇，早搏的QRS波前无P波，窦性P波可 巧合于早搏波的任意位置,室性早搏,PVC 模
11、式,二联律三联律,二联律、多发或频发（5次/min以上）、多源性、RonT,室性早搏,处理：纠正存在的问题，保证氧合，维持循环稳定，可给与小剂量-R阻滞剂若HR小于50次/min,可给与阿托品提心率利多卡因：50-100mg，后4mg/min,30min后，2mg/min胺碘酮：负荷量300mg/1hr,室上性心动过速 室性心动过速,心动过速,ECG:突发突停，连续出现3次房性（或交界区性）早搏）心率160220次/分R-R间期绝对规则,阵发性室上性心动过速,室上性心动过速,治疗：终止急性期发作刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，压迫眼球腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药
12、升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,ECG:连续出现3个的室早QRS波宽大畸形0.12s频率为150200次/分 R-R间期略不规则,室性心动过速,室性心动过速,室性心动过速,原因：低氧低血压电解质紊乱（低钾、低镁）液体负荷过重心肌缺血Ad过量,室性心动过速,处理：首先：保证呼吸，维持血压稳定同步电复律终止室速，安全有效复律后再次回到室速，可给与利多卡因或胺碘酮后再复律,颤动和扑动,心房颤动和扑动心室颤动和扑动,ECG:P波消失，代之以大小不等形状各异的f波 R-R间期绝对不等 f波的频率为350600次/分 QRS波群一般不增宽,心房颤动,心房颤动,心房颤动
13、 麻醉和手术中常见的心律失常,原因：缺血 心肌病 瓣膜病 电解质紊乱（低钾、低镁）胸腔手术,心房颤动可诱发心衰、肺水肿和血栓,心房颤动,急性房颤的处理：首先：保证呼吸，维持血压稳定 纠正促发疾病，尤其是电解质紊乱 新近发病的房颤：同步直流电复律 发生数小时的房颤：抗凝处理后，同步直流 电复律 控制心室率（低于100次/min)的药物：地高辛（血K正常）胺碘酮 维拉帕米-R阻滞剂,ECG：P波消失，代之以锯齿状扑动波F波，F波间无等电位线,波幅大小一致F波频率一般为250350次/分R-R间期相等QRS波群一般不增宽,心房扑动,房性心动过速和心房扑动,原因：可有麻醉和手术诱发，特别常见于风湿性瓣
14、膜 病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂 处理：对同步电复律敏感，100%成功，首先治疗措施 颈动脉窦按摩和腺苷可减慢AV传导 药物：同房颤,ECG：室扑：P-QRS-T波消失，代之以连续、快速、规 则的大振幅波动，频率达200250次/分，室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不 匀齐的低小波，频率达200500次/分,心室颤动与扑动,心室颤动与扑动,处理：持续心肺复苏 电复律,窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞室内传导阻滞,传导阻滞,束支 传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 右前分支传导阻滞,窦房阻滞：I度房室传导阻滞P-R间期延长0.2
15、1s每个P波后都有QRS波（无脱落）,房室传导阻滞,II度I型房室传导阻滞（Morbiz型或文氏型）P-R间期逐渐延长，直到QRS波脱漏一次 窦性P波基本规则 正常QRS波时限,房室传导阻滞,II度型房室传导阻（Morbiz型）无P-R间期变化，P波规则出现 周期性的QRS波群脱漏 PR间期恒定,房室传导阻滞,III度窦房阻滞（完全性传导阻滞）:P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律P-R间期个不相等，房率高于室率P-P与R-R间期各有固定的频率,房室传导阻滞,病因治疗I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗度型AVB 和度AVB：心室缓慢，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试
16、用如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，并影响血流动力学的应行心脏起搏治疗,房室传导阻滞的治疗,ECG:QRS0.12 V1呈rsR I、V6导联S波宽深,时限004s STT改变,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,治疗：主要是病因和基础病治疗无临床症状者，无需处理,QRS0.12 I、V56导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝,Q波消失，常无S波 V1呈QS或rS 波型,S波明显加深增宽 ST-T改变,完全性左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,治疗：单纯左束支传导阻滞病死率高交替出现的右束支与左束支传导阻滞应 安装起搏器,预激综合征,PR0.12s QRS 0.12s QRS起始变形(d
17、elta wave),终未部分正常 继发性ST-T改变,治 疗如无其它心律失常，无需治疗合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律 药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3.经导管消融或外科手术,预激综合征,安装起搏器指证：有与右束支传导阻滞有关的症状如黑朦、晕厥、阿-斯综合征 完全性右束支传导阻滞合并有左后和（或）左前分支传导阻滞等双分支、三分支阻滞，又要进行外科手术者 完全性右束支传导阻滞并室上速或室速需 要药物治疗前 急性心梗伴右束支传导阻滞,电解质紊乱的典型ECG表现,高血钾,电解质紊乱,电解质紊乱,低血钾,心肌缺血,EC
18、G:ST段水平成下斜型压低0.2MV ST段抬高 T波低平双向或倒置,缺血型ECG改变,心肌缺血,麻醉中发现ST段低的处理：吸入100%的O2降低吸入麻药浓度维持血压和心率，尤其舒张压术后加强监护：充分氧疗、镇痛和维持 内环境稳定,急性心肌梗死,心肌梗死的演变过程早期 急性期 近期 陈旧期,急性心肌梗死,ECG:坏死型Q波，ST段抬高，T波对称性倒置,早期（超急性期）首先T波高耸 ST段上斜型抬高与T波相连，QRS波振幅增大增宽，无Q波形成,急性期ST段弓背向上抬高，呈单项曲线坏死性Q波(宽度0.04，深度1/4R),近期（亚急性期）Q波加深加宽ST段逐渐回降 ST段回到基线T波逐渐降低、倒置并进行性加深 T波 逐渐变浅,陈旧期：ST段和T波恢复正常或持续倒置残留坏死的Q波,心肌梗死的演变过程,1,2,3,4,5,小 结围术期心电监护的意义有利于及时发现心律失常和心肌缺血，及时处理有利于及时评估医疗干预的有效性,小 结发现心律失常和心肌缺血的处理：求助 首先从ABC开始 处理已经存在的问题 处理原发病因 对症处理 严密监护,各类心律失常的治疗,谢 谢!,
