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1、第五讲 医患关系伦理,（东方网）2007年4月18日消息：去年中国内地发生九千八百三十一起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员五千五百一十九人，造成医院财产损失超过二亿多元人民币。这是国家卫生部新闻办今天透露的数字。该办发布的卫生部副部长陈啸宏在全国社会治安综合治理工作会议的报告称，近年来一些地方的医疗机构不时地发生医疗差错甚至医疗事故，医疗纠纷增多，由此引发扰乱医疗秩序、伤害医务人员的事件呈上升趋势。,案例分析,有的地方甚至出现了以纠缠、冲击医院为手段谋取私利的“医闹”现象，严重影响医患之间应有的信任和理解，不少医务人员缺乏安全感，不敢采用风险较大的医疗救治技术。,问题：1.试分析“医闹”行业
2、出现的社会原因？2.你认为构建和谐医疗秩序的措施有哪些？,学习目标：1.熟悉医患关系的特征性质以及医患关系的现代发展趋势，2.掌握医患关系的基本模式及其临床运用，医患关系的影响因素，医患双方的权利与义务，并能运用。3.理解医患冲突和医疗纠纷产生的原因以及调适原则,本章内容,第一节 医患关系概述第二节 医患关系模式第三节 医患双方的权利与义务第四节 医患关系的冲突与调适,第一节 医患关系概述,一、医患关系的界定,二、医患关系的性质从法律角度看，医患关系具有契约性，因为包括了“要约”和“承诺”两个要件。但并不表明就是契约关系，因为：（1）医患双方不能说是平等的，医务人员在知识等方面都比患者要优越。
3、（2）患者的自由和自主甚至自愿性都很有限。（3）最重要的是契约关系各方均受个人利益驱动，名正言顺的谋求自己的利益，每一方都希望保护自己免受对方自利行为伤害。（4）契约关系中违约一方需要承担赔偿责任，而医患关系并不是完全如此。,医患关系从伦理学角度看，是一种信托关系。信托关系的设立与存在必须具有特定目的；受托人从委托人那儿获得并行使特殊的权力；信托关系内双方本质上的不对等,包括:知识、权力、谈判能力和影响力。信托关系就是委托人对受托人的信任,相应的,医生的言行必须清楚与明确地传达对病人的忠诚。依赖与易受伤害,在医患关系中,病人是处于最无力保护自己和照管自己利益的情况中。完全依赖医生是必然的。受托
4、人容易误用或滥用被授予的权力,以促进自己的利益或暗中损害委托人的利益。期望是信托关系最后一个特征。,案例分析：原告：郑某，女32岁，江苏省南京市红十字会医院护士。住江苏省南京市。原告：陈某，男38岁，中国人民解放军南京军区某部军官，住江苏省南京市。被告：江苏省某医院。住所地：江苏省南京市。法定代表人：黄某，该院院长。原告与被告发生医疗服务合同纠纷，向当地法院起诉。原告诉称：因结婚7年未生育到医院就医，与医院（被告）约定通过“单精子卵腔内注射”技术（ICSI技术）实施人工辅助生育，但是医院擅自改变治疗技术方案，实际采取了“体外受精和胚胎移植”技术（IVF技术）并导致治疗失败，故请求按照合同法和消
5、费者权益保护法以及民法通则的规定，判令医院双倍赔偿医药费2.5万元，误工费1392.5元。精神抚慰精1万元并公开赔礼道歉。,被告辩称：IVF技术和ICSI技术都是人工辅助生殖技术手段，二者有不同的适应症。原被告之间并没有明确约定采取何种技术。我院根据原告当时的情况决定采取IVF技术符合医疗常规，因此，在治疗过程中不存在任何过错。原被告之间不存在普通的消费者与经营者的关系，本案不适用消费者权益保护法。原告以违约为诉由，要求我院承担精神损害赔偿业没有法律依据。,问题：如果你是法官，你如何判决？,在双方证据优势的较量中，法院认定：虽然原告、被告双方书面未约定采取何种技术进行治疗，但是综合分析以上证据
6、可以认定，原告已知熟悉存在两种不同的治疗技术手段，其交费的行为应当认为是对治疗技术方案作出的选择，人民医院收费的行为应当认为是对原告选择的确认，因此，原被告之间已经就采取ISCI技术进行人工辅助生育治疗达成合意，人民医院有义务按照ICSI技术为原告进行治疗。最后，法院判原告获胜。,三、医患关系历史演变及人际特征（一）历史演变1.古代的医患关系直接性 稳定性 主动性2.近代的医患关系 物化趋势 分解趋势 分离趋势3.现代的医患关系(1)权利意识的觉醒与医患关系民主化(2)医疗手段技术化与医患关系异化(3)社会生活医学化与医患关系扩大化(4)卫生资源匮乏与医生责任社会化(5)市场经济与医患关系商品
7、化,问题：请你谈谈你对目前在医疗领域中的“优价优先”与“等价交换”现象的认识。,（二）医患关系的人际特征从理想上来说，具有目标的一致性和一定程度的依赖性，地位的平等性。从现实来看，医患关系并费如此美好。因为：其一，医患之间医学知识和能力的不对称。其二，医患之间地位、利益、文化和思想道德修以及法律意识的差异容易造成医患冲突。,小张是甲卫生院的一位主治医师，2006年6月15日因病到乙医院住院，住院后由该院李医师负责。6月25日，小张因觉得自己的病情不见好转，就找李医师了解病情及治疗方案，在了解情况后，建议李医师能否调整一下治疗方案。李医师听后十分不悦，认为这是对自己诊治水平的怀疑和不信任，没有考
8、虑小张的建议。26日下午，小张要求出院到别处治疗，李医师更加生气，但鉴于患者的要求还是不情愿为小张办理了出院手续。问题：试对该案例中的医患关系模式进行分析，并提出自己的建议。,第二节 医患关系的理论模式,一.帕森斯模式技术关系非技术关系：父子关系（相似）一个人受另一个具有合法社会控制权利人的社会控制表现出某种感情中立状态，但又充满浓重的感情色彩，都把注意力集中在相似的目标上,但这种模式并不具有广泛的适用性并不适用所有的疾病随着社会发展，医患关系的不对称性会减弱患者对医生的依赖性也会弱化医生的控制作用逐步减小,二、萨斯荷伦德模式(一)主动-被动型：父母与婴儿的关系(二)指导合作型：父母与少年的关
9、系(三)共同参与型成年人与成年人的关系,案例：陈小姐是一名小学教师，身上患了湿疹，检查过后，医生让护士为其上药。护士带领陈小姐到换药室，关上门，拉上护帘后，陈小姐按照护士的要求脱去了外衣，可刚要上药时，就听见门外面有人喊到“周护士，接电话。”于是，护士放下手中的药盘，拉开了帘子，推开门就走了出去，丝毫没有顾及到上身几乎裸露的陈小姐。门口来来往往的患者很多，通过换药室敞开的大门，对坐在里面的陈小姐一览无余，有路过的男士还和陈小姐的目光对视在了一起，羞得陈小姐无地自容。问题：从患者权利角度看，患者的哪项权利被侵犯了？,第三节 医患双方的权利与义务,一、医患双方的权利（一）患方的权利就医保障权：就医
10、权、获得诊断权、获得治疗权知情同意权：知情权和同意权保护隐私权：为患者保密、向患者保密、为医院和同事保密社会免责权：经济索赔权：,案例：2003年4月20日，温小姐在朝阳第二医院透视X光检查时，一名男医生要求她脱光上衣。温小姐不知所措，只好全脱掉。陪同温小姐同去医院的公司领导张先生在法庭上作证说，温小姐进检查室后，他在走廊里听见男医生声音很大地说：“快把衣服脱了。”过了一会儿，又听医生说：“把衣服脱光。”张先生很不解，就推门进了检查室，他看见温小姐光着上身双手抱胸在发抖。事后，温小姐以人格尊严和隐私权利受到侵害起诉该医院，要求医院赔礼道歉，赔偿精神损失1000元。,医院则认为，脱衣是为保证诊断
11、准确，避免衣物影响X光片。医院方强调，在拍摄过程中，温小姐本人并未提出异议。温小姐的代理律师认为：如确实需要脱衣应事先向患者说明检查要求和程序，使患者能够充分选择就医，而不是用粗暴的不当处置行为，给患者造成精神影响。请问：你认为法院会如何判决？该纠纷是否属于医疗纠纷？,法院审理后判决朝阳区第二医院向原告赔礼道歉，赔偿原告精神损失800元。法律依据 医院在医疗服务中应一切为了患者的利益，在医疗服务可能对患者造成损害时，应告知患者并取得患者的明确同意，要求患者脱光衣服进行X光检查并非必要，也非医疗惯例。民法通则第101条规定：公民、法人享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护，禁止用侮辱、诽谤等方式损
12、害公民、法人的名誉。,因此被告的行为侵害了原告的人格尊严，造成了原告精神伤害，应依法承担法律责任。考虑被告不当医疗行为对原告造成的实际伤害，判决被告对原告赔礼道歉、赔偿精神损失800元，承担本案全部诉讼费用。该案例，虽发生在医疗活动中，但造成的不是人身损害，故严格地说应属于医患纠纷，不属于医疗纠纷。,（二）医方的权利疾病诊治权：具有自主性、权威性和特殊性，对于社会免责、职业选择和责任认定具有重要的意义诊治权和处方权：参与学术交流/学术团队的权利参加培训学习的权利参与决策管理的权利,二、医患双方的义务（一）患方的义务积极配合诊疗的义务遵守医院规章制度的义务给付医疗费用的义务（二）医方的义务严格遵
13、守规章制度和技术操作规程的义务如实记载和妥善保管病例的义务如实告知说明的义务抢救以及转诊的义务,案例分析：病人孙某，女，9 岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容：根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害,。改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚
14、未开展此手术，手术成功的把握较小。根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。问题：请分析医务人员的医德行为。,案例：这个误诊的手术该不该做？,患者，女，21岁，未婚。因右下腹疼痛4小时急诊入院。体检：心率为108次分，律齐，血压9080mmHg，腹平软，下腹压痛，以右下腹为甚。在征得患者家属同意后，立即按“急性阑尾炎”安排手术。术中见阑尾正常，右侧输卵管妊娠破裂出血，乃行结扎止血术。术后追询患者月经史，已停经40余天，患者情绪焦虑不
15、安，再三要求医生为其宫外孕保密。医务人员在行心理疏导的同时，对其母亲做了有保留的陈述，家属认为并非阑尾而进行手术选择，这是误诊误治，医生的行为应承担责任，要求赔偿。,一、医患冲突的界定及种类,第四节 医患关系的冲突与调适,医患冲突,纠纷性冲突,非纠纷性冲突：期望冲突、观念冲突、情感冲突等,医疗纠纷,非医疗纠纷：侵犯患者隐私、非法行医等引起的纠纷,有过失的医疗纠纷,无过错的医疗纠纷：医疗并发症、无过错输血、医疗破坏事件,医疗事故,医疗过错医疗差错,二、医患冲突的现状及成因医患关系的现状：医患关系的影响：,医患冲突的成因：患者方面的因素：服从的误区，病德的缺乏。医方方面的因素：市场经济的负面影响，
16、心理（恩赐、权威和科研），服务态度，防御性医疗行为、管理不良因素。社会因素：政府投入比重下降；群众个人医疗卫生支出增加；“以药养医”的卫生政策。,三、医患冲突的调适（一）调适的理念：个体、群体和文化之间的象话配合、相互适应的过程，是维持社会正常秩序的一种社会互动方式。（英国的斯宾塞最先使用这一术语）中国传统社会的调适理念：“和”与“忍”（二）调适的原则尊重:自尊和相互尊重。理解：“已所不欲，勿施于人”、“已所欲，施于人”求同存异：宽容（有理谦让、严于律己和宽以待人）诚实守信：一诺千金。依法调适：,材料分析：3.2006年昆明市西山区红联办事处的李金华老人，在省肿瘤医院手术后，不幸去世。其家属1
17、0余人在医院大厅设起灵堂，打起标语，围堵医院大门讨要说法。医生们分析其死因是：年龄较大、体质较弱；手术后直肠不能长合，出现分泌物渗漏，导致感染。死者家属要求医院支付50万元的赔偿，医院认为目前尚无任何医疗鉴定，拒绝了这一赔偿要求。随后，死者家属又先后提出20万、8万的赔偿要求，但院方都没有答应。问题：请试就此案例，探析影响医患关系和谐的原因？,案例2：2006年3月7日南方都市报登出一则消息：全国政协委员吴博威称收红包可令医患关系更和谐，认为，“医生向病人索取红包获益的行为应当禁止，医生是救死扶伤的，怎么能谁给钱就先给谁做手术？抢救病人要根据病情。但治好病了，病人要感谢你，送你红包是医患之间的
18、感情交流。治疗 前和治疗后，红包性质不一样。在 日本，很多病人手术后会当着其他人的面 给医生送红包，送红包的人越多，医生越自豪，这是他医术的体现。”他 还认为，“收红包会使医患关系更和谐。医生对病人也是一种服务，诚心诚意为 病人服务让被服务者感动，这是构建和谐社会的一个方面，也是对医生的一种激励。我们应当引导公众对医生达成一种谅解。现在丑化了红包，好像一拿红包就是坏医生，就是吃回扣”。问题：结合案例，谈谈你对医务人员权利和义务的认识。,总 结医患关系是一种特殊的人际关系，属于一种信托关系，经过了从古代、近代到现代的发展历程。医患关系有帕森斯模式和萨斯荷伦德模式，在现代临床中有不同的运用，需要根据具体情况而定。医患双方都有相应的权利和义务，同时权利和义务之间有时候会发生冲突。医患冲突是医患关系的重点和难点问题，其影响因素很复杂。要建立和谐的医患关系，需要医患、社会以及政府共同努力。,
