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1、,慢性化脓性中耳炎,Chronic Suppurative Otitis Media,一、概述,慢性化脓性中耳炎是由化脓性致病菌所致的中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突）粘膜、骨膜甚至骨质的慢性化脓性炎症。为耳科常见病之一。临床上以长期或间隙耳流脓、鼓膜穿孔及传导性听力下降为特点。,重者常引起颅内外并发症，如耳后骨膜下脓肿，脑脓肿等。临床上一般认为急性化脓性中耳炎病程超过8周，即转入慢性阶段。,二、病因,常见致病菌：金黄色葡萄球菌，变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌及厌氧菌等，多数为混合感染,急性化脓性中耳炎慢性化因素：（1）急性化脓性中耳炎未得 到适当彻底治疗。（2）咽鼓管功能失调。（3）全身抵抗
2、力低。（4）鼻腔或鼻咽部慢性炎症。,三、病理及临床分型,非危险型：单纯型(simple type)骨疡型危险型 carious type 胆脂瘤型 cholesteatomatous type,（一）单纯型（粘膜型）最多见，病变主要局限于 中下鼓室中耳粘膜。,（二）骨疡型（坏死、肉芽型）病变累及中耳粘膜、骨膜及 骨质、鼓室内有肉芽或息肉形 成，常有骨质破坏。,（三）胆脂瘤型：鳞状上皮堆积，具有侵袭性1、胆脂瘤定义：存在于中耳内的角化复层鳞状上皮团，其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物及胆固醇结晶，非真性肿瘤。,2、formation of cholesteatoma：(1)袋状内陷学
3、说Formation of retraction pouch theory：形成后天性原发性胆脂瘤，可无中耳炎病史。(2)Loss of contact inhibition theory:(3)上皮移入或化生学说Metaplasia theory：形成继发性胆脂瘤。,后天原发性胆脂瘤形成机制咽鼓管阻塞中耳负压不张性中耳炎上鼓室内陷袋形成上皮脱落堆积胆脂瘤形成,后天继发性胆脂瘤形成机制中耳炎症反复发作急性坏死性中耳炎上鼓室炎性物堆积鼓膜后上穿孔松弛部基底细胞增生接触抑制鼓膜后胆脂瘤形成上皮移入中耳松弛部穿孔胆脂瘤形成,3、胆脂瘤破坏性（1）直接压迫（2）酶的破坏作用：如溶酶体酶、胶原酶。（3）
4、前列腺素。（4）肿瘤坏死因子。,胆脂瘤的分类,先天性胆脂瘤（Congenital Ch.)为胚胎组织遗留在颅骨内形成，中耳内少见后天性胆脂瘤(Acquired Ch.)为外耳道或鼓膜上皮侵入中耳腔形成后天原发性胆脂瘤(Primary acquired Ch.)后天继发性胆脂瘤(Secondary acquired Ch.),四、临床表现及诊断,1、耳流脓（耳漏）单纯型多为间歇性、呈粘液性或粘脓性、无臭。骨疡型及胆脂瘤型多为持续性，分泌物呈浓性、可带有血丝及豆渣样物，较臭。,2、听力下降 单纯型为轻度传音性聋。骨疡型及胆脂瘤型多为 较重传音性聋，晚期可为 混合性聋。,3、鼓膜及鼓室 单纯型：多为
5、紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可有水肿。骨疡型：紧张部大穿孔或松驰部边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉。,胆脂瘤型：松驰部或紧张部后上 边缘性穿孔，可见到白皮样物质，较臭，骨性外耳道后上壁及上鼓室外侧壁可下塌或破坏。,4、辅助检查（X线乳突片或颞骨CT）单纯型：无骨质破坏。骨疡型：鼓窦上鼓室扩大，其 周边呈边缘模糊透光区，中耳有软组织影。胆脂瘤型：鼓窦、鼓室扩大及骨 质破坏，边缘浓密锐利。,5、并发症：单纯型：一般无骨疡型及胆脂瘤型：易引起，如耳 后骨膜下脓肿，脑脓肿、脑膜炎等。,五、鉴别诊断 1、中耳癌。2、结核性中耳乳突炎。,六、治疗1、病因治疗：清除临近病灶，畅通引流2、保守治疗（非手术治
6、疗）控制感染，停止流脓,主要适用于单纯型及 轻型引流较好的骨疡型。（1）保持中耳分泌物引流通畅。双氧水清洗（2）抗生素水溶液甘油酒精制剂或抗生素与糖皮质激素类药物滴耳。,3、手术治疗 适用于骨疡型引流不畅及胆脂瘤型，手术目的在于清除病灶，防止并发症，并尽量改善听力。术式一般采用改良乳突根治术。,三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点,单纯型 骨疡型 胆脂瘤型,耳漏分泌物性质听力,多为间歇性粘液性或粘液脓性,无臭一般为轻度传导性聋,持续性脓性,间带血丝,臭多为较重的传导性聋，亦可为混合性聋,持续性:如脓量过少或穿孔处为痂皮所堵,则表现为间歇性脓性,可含“豆渣样物”，奇臭听力损失可轻可重，晚期可为混合性聋
7、,鼓膜及鼓室乳突X线片或颞骨CT,紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可轻度水肿无骨质破坏,紧张部大穿孔或松驰部边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉鼓窦区可有边缘模糊的透光区；中耳有软组织影,松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，可见灰白色鳞屑状或无定形物质，奇臭。骨部外耳道后上壁可塌陷骨质破坏，边缘浓密，锐利,单纯型 骨疡型 胆脂瘤型,并发症治疗原则,一般无并发症非手术治疗,可引起颅内、外并发症肉芽或息肉刮除术及局部滴药，无效者手术治疗,常引起颅内、外并发症手术治疗,单纯型 骨疡型 胆脂瘤型,慢性中耳炎手术简介,手术的目的：清除病变组织 乳突根治术 单纯乳突凿开术 改良乳突根治术 重建听力：鼓室成型术（分五
8、型手术）骨半规管开窗术 耳蜗植入,鼓室成型术分型表,鼓膜修补术适应症：鼓膜紧张部穿孔 中耳炎症消失 咽鼓管功能正常术前检查：纯音测听 咽鼓管功能 鼓膜贴补实验 细菌培养,方法：烧灼贴膜法（材料：大蒜或青竹的内皮、香烟纸，鲜鸡蛋内膜。注意事项：1、内膜片大小合适 2、穿孔源要均匀 3、贴膜要盖严穿孔 4、贴膜后立即测听检查 5、术后渗液需治疗 组织片修补法（材料：颞肌筋膜、静脉片、耳屏软骨膜、骨膜，或异体材料，倾向于中胚层材料 注意：1、术后不能擤鼻涕 2、保持耳干燥 3、2周后组织片存活，6周后稳定 4、手术失败可再次手术，但难度更大,其他几型 材料：筋膜同鼓膜修补术，骨性材料可以为自体组织，也可为同种异体组织、生物材料、合成材料，包括耳软骨、肋骨，聚乙烯等，经整形后使用 适应症：传音性耳聋 炎症控制 咽鼓管功能正常,
