《绵竹市既有住宅电梯增设指导手册.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《绵竹市既有住宅电梯增设指导手册.docx（59页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、绵竹市既有住宅电梯增设指导手册绵竹市住房和城乡建设局2022年3月L绵竹市既有住宅增设电梯流程2 .既有住宅电梯增设协议书3 .既有住宅电梯增设所在单元住户签字意见表4 .业主代表授权委托书5 .代理业主授权委托书6 .既有住宅电梯增设业主意见公示书7 .社区备案通知书8 .绵竹市既有住宅自主增设电梯告知书9 .绵竹市既有住宅自主增设电梯承诺书10 .绵竹市既有住宅电梯增设方案联合审查表11 .绵竹市既有住宅增设电梯安装资格符合性审查表12 .既有住宅电梯增设建设工程质量安全监督备案13 .建设项目授权委托书14 .设计项目负责人质量终身责任承诺书15 .施工项目经理质量终身责任承诺书16 .
2、总监理工程师质量终身责任承诺书17 .建设项目负责人质量终身责任承诺书18 .特种设备使用许可办事指南19 .特种设备安装改造维修告知书20 .既有住宅电梯增设竣工验收表21 .电梯增设质量安全监督备案情况说明22 .既有住宅电梯增设归档资料清单（暂行）23 .电梯增设质量安全监督备案情况说明24 .绵竹市既有住宅增设电梯竣工联合验收备案表25 .既有住宅增设电梯财政奖补资金申请表绵竹市既有住宅增设电梯流程一、申请条件：经本单元房屋专有部分面积占比三分之二以上的业主且人数占比三分之二以上的业主参与表决，并经参与表决专有部分面积四分之三以上的业主且参与表决人数四分之三以上的业主同意，可向所在社区
3、申请报备。二、签订协议：相关业主就增设电梯方案充分协商后，明确电梯增设实施主体和代建单位。编制增设电梯协议，协议应明确业主组织建设模式、设计单位、监理单位、施工单位、增设电梯示意方案、资金概算及费用筹集方案、电梯运行维护保养费用分摊方案以及工程完成后的电梯使用单位等内容。三、公示公告：增设电梯协议由增设电梯住宅所在社区居委会在拟增设电梯单元楼道口、小区公示栏等位置公示决议结果io天。电梯增设协议包括：所在单元住户签字意见表、房屋产权证复印件及产权人身份证复印件。公示期满后，对增设电梯受到影响的利害关系人无实名制书面反对意见的，由社区居委会核实盖章后抄告街道办事处。四、协商调解：公示期间，因增设
4、电梯受到影响的利害关系人有实名制书面反对意见的，业主可协商解决增设电梯过程中的利益平衡、权益受损等事宜。业主协商不成的，社区居委会应组织调解。业主拒绝社区居委会调解或经调解仍未达成一致意见的，属地街道办事处应搭建平台，召开协调会进行调解。社区居委会和街道办事处应出具相关调解情况记录。调解成功的，社区居委会、街道办事处应对申请人递交的增设电梯项目申请资料予以盖章确认。业主仍有异议的，可通过法律途径解决。五、联合审查：方案设计完成后，由市住建局牵头，社区、街道办、自然资源局开展联合审批，审批完成后方可进行施H图审查。六、建设手续：施工安装前，业主应到项目所在地住建行政主管部门办理告知承诺手续，承诺
5、在施工安装过程中严格遵守国家相关管理规定和技术标准，明确计划开竣工时间。住建行政主管部门对增设电梯进行符合性审查，街道办事处、规划和自然资源、市场监管等行政主管部门应按照职责加强事中、事后监管。七、管线迁改：对增设电梯项目涉及到水、电、气、通讯等管线迁改的，相关单位应统一迁改价格标准并公示公开，开辟绿色通道，予以政策支持。八、质量安全监督。增设电梯业主应当委托具备相应资质的施工、监理单位负责工程施工和监理，签订委托施工合同和监理合同。增设电梯项目所在地工程施工质量监督部门应按照有关法律法规对施工质量进行安全指导、监督，以及每季度一次施工质量“双随机”抽查，抽查比例不得低于20%o增设电梯应按照
6、有关法律法规向特种设备检验机构申请电梯安装监督检验，并接受特种设备安全监督管理部门的监督指导。九、竣工验收：工程竣工后，业主应组织设计、施工、监理单位和电梯安装单位对增设电梯项目进行竣工验收，电梯验收合格后方可投入使用，并及时将工程竣工资料移交城建档案馆。电梯使用单位应在电梯投入使用前或者投入使用后30日内，向市场监督管理局申请办理使用登记。既有住宅自主增设电梯新增部分不计入建筑面积，不计入各分户业主的产权面积，不办理不动产登记。十、补贴申领：既有住宅增设电梯完成后，由业主提出验收申请，市住建局牵头组织财政局、自然资源局、街道办、社区以及业主开展联合验收，验收合格后方可申请政府补贴。既有住宅电
7、梯增设协议书根据关于实施既有住宅电梯增设三年计划的指导意见（川建发【2019】19号）及绵竹市既有住宅电梯增设工作实施细则（竹建202194号）的有关规定，绵竹市街道小区栋单元（以下简称本单元）全体业主经协商，达成如下协议：一、本单元是年月投入使用的层楼房，符合增设电梯的规定。二、本单元业主共户，经参与表决专有部分面积四分之三以上的业主且参与表决人数四分之三以上的业主同意增设电梯，其他业主无异议。如有增设电梯工程项目的报建等需要，业主将提供相关证件。三、本单元业主选出的为本单元增设电梯的实施主体负责人，实施主体负责人联系电话：身份证号码：实施主体负责人的主要职责如下：1、与电梯承包单位签订增设
8、电梯书面协议、合同等相关文件。2、协助电梯承包单位进行设计和项目报建工作。3、负责建设资金的筹措、监督、资金收支情况并定期公布。4、协调并统一处理业主关于增设电梯的相关意见。5、电梯增设完成后的资料归档。6、电梯增设完成后的财政补贴资金申请及资金分配使用。（财政补贴资金拨付至:账号：身份证号：）四、选定的电梯型号为,载重kg的乘用电梯；土建电梯井道的位置在本楼的位置、楼休息层开设电梯门；井道材料为O五、增设电梯的费用。1、费用组成（1）原建筑检测费；（2）勘察设计费；（3）土建工程费（含管线迁改等）；（4）设备及安装费；（5）后期运营费（含电费、维修保养费、更新费、管理费及增加的物业收费等）。
9、2、费用筹集（1）业主自筹申请补贴资金（3）其他3、费用分摊原建筑检测、勘察设计、土建工程、设备及安装等费用分摊比例由全体业主自行协商，可参考以下出资比例:楼号出资比例备注说明：以第三层为参数1,第三层的出资费用为总费用/出资比例之和，第一层为第三层出资费用乘以-0.5,第二层为第三层出资费用乘以0,依此类推；同层业主自行协商出资比例。I-E1-2-0.52-1.2-203-1.3-214-1.4-21.35-1.5-21.66-1.6-21.97-1.7-22.2增设电梯免保期后次年预收费用为元，根据楼层、面积等因素按比例分摊预收，年末结算公布费用明细，结余部分转入下一年度，不足部分按比例收
10、取。增设电梯运行、保养、维修等费用分摊比例由全体业主自行协商，可参考以下出资比例:楼号出资比例备注说明：以第三层为参数1,第三层的出资费用为总费用/出资比例之和，第一层为第三层出资费用乘以零，第四层为第三层出资费用乘以1.3,依1-1.1-202-1、2-203-1.3-214-1.4-21.35-1.5-21.6此类推；同层业主自行协商出资比例。6-1.6-21.97T、7-22.2业主根据增设电梯使用年限、保养程度等因素的变化，结合质监部门发布的住宅电梯维护保养市场收费指导价，可自行制定以后年度的预收费用。六、电梯管理维保全体业主委托（物业服务企业、电梯增设设备安装企业、共同协商选取一名业
11、主）管理电梯，受托人（单位）履行特种设备法律法规规定的特种设备使用单位的义务，承担相应责任。七、本单元的全体业主共同享有电梯产权和新增建筑面积，业主住房所有权转移时或租赁时应在合同中明确相关费用。八、争议处理方式：本协议履行过程中发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。九、本协议一式份，申报2份，本单元全体业主各执1份。十、本协议自签订之日起生效，签订日期年月日。十一、其他名称及单元号:项目地点:房号房屋产权人产权人签字（手印）增设意见房屋产权证号身份证号码联系电话业主代表授权委托书兹有增设电梯。经本单元增设电梯业主商议一致决定，特委托身份证号:作为本单元增设电梯的业主代
12、表。全权代表本单元办理增设电梯事宜，对受委托人在办理上述事宜中所签署的相关增设电梯文件，委托人均已认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止委托人（增设电梯参与业主）签名（按手印）：房号签字（产权人）房号签字（产权人）房号签字（产权人）注：此委托书不公示委托人：参与增设电梯相关业主受托人：姓名身份证姓名身份证代理业主授权委托书甲方（实施主体）:绵竹市小区一栋单元业主共（）户，增设电梯业主共（）户。详细地址：街道社区小区。联系人：联系电话：联系人：联系电话：乙方（代理业主）:详细地址：联系人：联系电话：兹委托公司作为本单元增设电梯的代理业主，负责增设电梯工程的组织实施、
13、手续办理、履行承诺和建设期间的安全监督管理及承担质量责任。委托期限：自年月日至年月日止。甲方（业主代表）签字（按手印）：乙方（代理业主）（盖章）：既有住宅电梯增设业主意见公示书坐落于房屋拟开展电梯增设工作，经核实，经本单元房屋专有部分面积占比三分之二以上的业主且人数占比三分之二以上的业主参与表决，并经参与表决专有部分面积四分之三以上的业主且参与表决人数四分之三以上的业主同意。根据有关规定，现予以公示（附增设电梯效果图、增设电梯平面图、电梯增设协议书、单元住户签字意见表等）。其他业主如有不同意见，请您及时与社区负责人联系协调（姓名：,联系电话：）O本公示期10天，自即日年月日起至年月日止社区公示
14、（盖章）社区备案通知书（身份证号：）你提出的（电梯增设位置）增设电梯的申请，所提供的材料符合绵竹市既有住宅电梯增设工作实施细则（竹建202194号）的相关规定，决定予以备案。本备案通知书有效时间2_请持本备案通知书办理后续手续。社区（盖章）20年月日绵竹市既有住宅自主增设电梯告知书实施主体（代理业主）：根据关于实施既有住宅电梯增设三年计划的指导意见（川建发201919号）及绵竹市既有住宅电梯增设工作实施细则（竹建202194号）的有关要求，既有住宅增设电梯实行告知承诺制，现将增设电梯过程中应当遵守常用的法律、法规、规章、标准和规范性文件告知你们（附后）。既有住宅增设电梯的设计、施工、安装、维保
15、等单位必须具备相应的资质（资格），在设计、施工、安装、验收、维保等过程中必须遵守国家的相关法律、法规、规章、标准和规范性文件，实施主体（代理业主）对增设电梯承担质量安全、使用期间安全责任和环保责任，请你们予以严格执行。附件：既有住宅自主增设电梯常用的相关法律、法规、规章、标准和规范性文件告知人（单位）：被告知人（单位）：附件既有住宅自主增设电梯常用的相关法律、法规、规章、标准和规范性文件一、相关法律、法规、规章和规范性文件中华人民共和国特种设备安全法中华人民共和国消防法建设工程安全生产管理条例建设工程质量管理条例建设工程勘察设计管理条例特种设备安全监察条例国务院办公厅关于加强电梯质量安全工作的
16、意见建筑业企业资质管理规定消防监督检查规定(公安部120号令)危险性较大的分部分项工程安全管理规定(住建部37号令)特种设备使用管理规则(TSGo8-2017)建设工程勘察设计资质管理规定(建设部令第160号)二、相关技术标准民用建筑设计通则(GB50352-2005)建筑设计防火规范(GB50016-2014(2018年版)无障碍设计规范(GB50763-2012)住宅设计规范(GB50096-2011)住宅建筑规范(GB50368-2005)民用建筑隔声设计规范(GB50118-2010)城市居住区规划设计规范(GB5018093(2002年版)屋面工程技术规范(GB50345-2012)
17、屋面工程质量验收规范(GB50207-2012)建筑内部装修设计防火规范(GB502222017)工程建设标准强制性条文(房屋建筑部分)(2013年版)建筑工程建筑面积计算规范(GBT503532013)建筑物防雷设计规范(GB50057-2010)电梯主参数及轿厢、井道、机房的型式与尺寸第1部分：kIkIlkVl类电梯(GB/T7025.1-2008)电梯工程施工质量验收规范(GB503102002)安装于现有建筑物中的新电梯制造与安装安全规范(GB28621-2012)工程结构可靠性设计统一标准(GB501532008)建筑结构可靠度设计统一标准(GB50068-2001)建筑工程抗震设防
18、分类标准(GB50223-2008)中国地震动参数区划图(GB183062015)建筑结构荷载规范(GB50009-2012)建筑抗震设计规范(GB50011-2010(2016年版)混凝土结构设计规范(GB50010-2010(2015年版)砌体结构设计规范(GB50003-2011)建筑地基基础设计规范(GB50007-2011)地下工程防水技术规范(GB50108-2008)混凝土外加剂应用技术规范(GB50119-2013)建筑结构制图标准(GB/T50105-2010)混凝土结构耐久性设计规范(GB/T50476-2008)钢结构设计标准(GB50017-2017)建筑钢结构焊接规范
19、(GB506612011)压型金属板工程应用技术规范(GB50896-2013)碳素结构钢(GB/T700-2006)涂装前钢材表面锈蚀和防锈蚀等级(GB8923.1-2011)钢结构工程施工质量验收规范(GB50205-2001)通用用电设备配电设计规范(GB50055-2011)民用建筑供暖通风与空气调节设计规范(GB50736-2012)建筑地基基础工程施工质量验收规范(GB50202)建筑结构加固工程施工质量验收规范(GB50550)混凝土结构加固设计规范(GB50367)砌体工程施工质量验收规范(GB50203)建筑工程砌体结构设计规范(GB5003)钢结构结构施工质量验收规范(GB
20、50205)建筑装饰装修工程质量验收规范(GB50210)低压配电设计规范(GB50054-2011)建筑电气工程施工质量验收规范(GB50303-2015)建筑给水排水设计规范(GB500152003)建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范(GB50242-2002)建筑施工现场消防安全技术规范(GB50720)高处作业吊篮(GB19155)电梯自动扶梯自动人行道(13J404)钢筋焊接及验收规程(JGJl8-2012)钢筋机械连接技术规程(JGJIO7-2016)地基基坑支护技术规程(JGJl202012)建筑变形测量规范(JGJ8-2016)住宅建筑电气设计规范(JGJ242-2011)
21、民用建筑电气设计规范(JGJI6-2008)建筑钢结构防腐蚀技术规程(JGJ/T251-2011)钢结构高强度螺栓连接技术规程(JGJ82-2011)建筑地基处理技术规范(JGJ79-2012)住宅电梯的配置和选择(JG/T5010-92)建筑玻璃应用技术规程(JGJlI3-2015)既有住宅建筑功能改造技术规范(JGJ/T390-2016)非结构构件抗震设计规范(JGJ339-2015)建筑施工安全检查标准(JGJ59)建筑施工高处作业安全技术规范(JGJ80)建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范(JGJI30)施工现场临时用电安全技术规范(JGJ46)建筑施工现场环境与卫生标准(JGJ14
22、6)四川省既有住宅电梯增设构造图集(图集号川16J120-TY)四川省既有建筑电梯增设及改造技术规程(DBJ51T033-2014)建筑工程设计文件编制深度规定(建质2016216号)绵竹市既有住宅自主增设电梯承诺书本实施主体（代理业主）通过（建设行政主管部门）当面告知，知悉了既有住宅自主增设电梯在设计、施工、安装、验收、维保等过程中应当遵守的相关事项,并郑重承诺：在（项目名称）开工时间J竣工时间J）增设（部）电梯中，将严格执行国家的相关规定。承诺人：实施主体（代理业主）年月日绵竹市既有住宅电梯增设方案联合审查表受理编号:申请增设电梯业主：工程名称建设地址设计单位序号证明文件及材料是否齐备1业
23、主增设电梯申请书是口否2所在单元住户签字意见表、房屋产权证复印件及产权人身份证复印件是口否3业主授权业主代表人委托书或业主授权代办单位委托书（原件）口是口否4电梯增设协议书口是否5既有住宅电梯增设业主意见公示书和社区备案意见书口是口否6增设电梯方案图（含在新地形图上绘制的总平面图、增设电梯前后的建筑单体平、立、剖面图，增设电梯的建筑面积指标表）是口否7原房屋结构安全鉴定报告和免于抗震设防鉴定证明口是口否联合审查意见：审查意见：经办人签字：社区居委会（盖章）年月日审查意见：经办人签字：街道办分管负责人签字：街道办事处（盖章）年月日审查意见：经办人签字：分管领导签字2市自然资源局（单位盖章）年月日
24、审查意见：勘设股（签字):付3建局分管领导（签市住字）：建局（单位盖章）年月日绵竹市住房和城乡建设局202年月日绵竹市既有住宅增设电梯安装资格符合性审查表受理编号:工程名称建设地址合同开工日期合同竣工日期工程造价（万元）安装层数安装高度安装台数规格型号电梯品牌各方主体名称资质等级法定代表人及联系电话项目负责人及联系电话申请增设电梯业主勘察单位设计单位施工单位监理单位其他人员：项目总监技术资格证书编号联系电话专业监理工程师技术资格证书编号联系电话项目总负责人技术资格证书编号联系电话项目技术负责人技术资格证书编号联系电话安全负责人技术资格证书编号联系电话序号证明文件及材料是否齐备1社区居委会见证公
25、示证明（原件）是否2业主授权业主代表人委托书或业主授权代办单位委托书（原件）口是否3规划审批意见（原件）口是否4施工图审查合格报告（原件）口是否5施工合同（原件）是口否6监理合同（原件）口是口否7社保局提供的工伤保险证明是口否8危险性较大的分部分项工程清单口是口否9责任主体工程质量终身质量承诺口是口否10项目负责人、技术负责人任命文件；监理单位：总监任命文件口是否11施工单位：施工员、安全员、质检员等资格证书；监理单位：总监、专监、监理员等资格证书口是否12材料检测合同口是口否13经监理审查合格的应急预案是否14经监理审查合格的危大工程专项方案是否15经监理审查合格的电梯增设施工方案口是口否1
26、6农民工工资承诺书口是口否17工程质量监督报监登记表（原件）口是口否增设电梯业主意见上述填报内容已审核，资料文件真实有效、齐备，承诺在施工安装过程中严格遵守国家相关管理规定和技术标准，现申请办理既有住宅增设电梯资格符合性审查。业主代表人或代办单位：（签字盖章）年月日住建局审批意见质住建局分管领导（签字）：勘超片站（签字）：上股（签字）：手股（签字）：建年绵竹市住房和城乡建设局绵竹市既有住宅增设电梯安装资格符合性审查表填表须知1 .申请表编号由受理机关填写。2 .申请增设电梯工程的实施主体委托相应资质等级的设计单位进行施工图设计的，设计单位需在相应位置盖单位公章；受委托的勘察、施工单位、监理单位
27、也应在相应位置盖单位公章。3 .本表一式2份，交建设行政主管部门1份，实施主体1份。既有住宅电梯增设建设工程质安全监督备案工程名称：建设单位：（盖章）伸报单位）申报日期：德阳市建设工程质量安全监督站制填表说明:1、建设单位在申请施工许可证时在窗口领取申请表或自行下载如实完整的填写各方责任主体单位基本情况。2、 深基坑工程分为单独办理施工许可和与单位工程一起办理施工许可两种情况，单独办理施工许可时，设计单位填写基坑支护设计单位，总包单位即基坑支护施工单位；和单位工程一起办理时设计单位填写单位工程的设计单位。3、 工程概况分为深基坑工程、建筑工程、市政工程三个类别,根据工程项目类别选择填写，当单位
28、工程包含深基坑施工时，应同时填报单位工程和深基坑工程概况。4、附表1各相关责任主体单位根据项目当前实际情况勾选，并签字和签章，对勾选的内容真实性负责，本表一式四份,建设、监理、施工单位各一份，另一份为质量安全监督备案的附件材料。5、附表2各相关责任主体单位根据项目当前实际情况填报，并签字和签章，对填报的内容真实性负责，本表一式四份,建设、监理、施工单位各一份，另一份为质量安全监督备案的附件材料。6、窗口受理了符合条件的材料后，组织对施工现场进行踏勘o建设各方责任主体基本情况建设单位名称地址资质等级资质证书号法人代表联系电话项目负责人联系电话现场负责人联系电话勘察单位名称地址资质等级资质证书号项
29、目负责人联系电话注册岩土工程师注册证号设计单位名称地址资质等级资质证书号项目负责人联系电话注册建筑师注册证号注册结构工程师注册证号图审单名称地址资质等级资质证书号位项目负责人联系电话基名称坑地址监测资质等级资质证书号项目负责人联系电话名称地l:资质等级资质证书号项目姓名联系电话监总监资格证书号理姓名专业及资格姓名专业及资格单项目位专监姓名专业及资格1114X姓名专业及资格总监理员总名称包地址单资质等级及证书号安全许可证号位法人代表或委托负责人联系电话企业安全负责人联系电话企业技术负责人联系电话项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目管理人员项目技术负责人资格等级及证书号施工员资格等
30、级乃；工毋必质量员资格等级材料员资格等级7T4资料员资格等级而；工毋总安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号工程概况（建筑工程）建筑面积m2结构类型层数地下层地上层总高m工程质量目标安全文明施工目标工程造价万元投资性质合同开工日期合同竣工日期见证取样送检人及备案号以下内容需根据施工图审查机构审查通过的设计文件和勘察资料在所选项目打“7”，凡属“其它”的项目，需填写具体的内容。工程基本情基础结构型式筏板或箱型基础独立柱基条型基础墩基础桩基础其它地基类型天然地基复合地基复合地基类型CFG复合地基振冲复合地基高压旋喷复合地基压力灌浆复合地基换填地基其它桩基础类型普通预制桩预应力管桩振
31、动沉管灌注桩大直径人工挖孔桩其他类型桩基钢结构（包括网架结构）子分部普通钢结构网架预应力结构工程建筑节能设备安装配电系统给排水自动喷淋公用建筑装饰及吊顶楼宇对讲系统建筑幕墙石材玻璃铝塑板其它结构转换层新技术、新工艺、新材料采用情况德阳市建设工程开工安全生产条件自查表序号安全生产条件审查内容1项目安全生产责任体系是否建立；是否按规定组建了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，且安全管理机构人员已到位；己签订文明施工责任用.幕口否2是否已结合工程结构特点编制了有针对性的施工组织设计，并按照规定程序审批、论证完毕，各项专项方案是否有编制计划。是否3是否针对建设工程特点编制了工程项目安全
32、生产事故应急预案。是口否4施工现场临时用电符合是否规范要求。是口否5施工现场已设置了高度不低于2.O米，厚度不小于0.24米的实体材料围墙或装配式彩钢板围挡，打围严密。己悬挂“五牌一图”。己悬挂“重大危险点源公示已由LlFLLl木6施工现场已设置了防锈铁花大门；进出口地坪和主要道路已经采用砂或沥青碎硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、7施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室及夜校均已建成并能投入使用，且符合相8施工现场已经安装德阳市建安网口是口否施工单位意见：（章）年月日监理单位意见：（章）
33、年月日建设单位意见：（章）年月日注：本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份为质量安全监督备案的附件材料。附表2：施工现场周边环境安全评估表安全评估人员序号评估项目评估情况结论及相应措施1毗邻高压线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档是否牢固可靠6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9其他可能造成严重后果的危险循现场负责人签字：现场负责人
34、签字：现场负责人签字：施工单位（章）监理单位（章）建设单位（章）年月日年月日年月日注：1、本表内容如填写不下应另附页；2、本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份作为质量安全监督备案的附件材料。工程名称施工安全监督编号一、危险性较大的分部分项工程清单是否涉及部位（如涉及）（一）基坑工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过3m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（二）模板工程及支撑体系L各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程。2.混凝土模板支撑工程
35、：搭设高度5m及以上；搭设跨度IOm及以上；施工总荷载IOkN/in?及以上；集中线荷载15kNm及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（三）起重吊装及安装拆卸工程L采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在IOkN及以上的起重吊装工程。2.采用起重机械进行安装的工程。3.起重机械设备自身的安装、拆卸。（四）脚手架工程1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。危险性较大的分部分项工程清单2.附着式整体和分片提升脚手架工程。3.悬挑式脚手架工程。4.高处作业吊篮。5.自制卸料平台、操作平台工程。6.新型及异
36、型脚手架工程。（五）建筑边坡工程1.岩质挖方边坡高度大于15m。2.士质挖方边坡、路堤边坡高度大于IOm或不良地质地段、特殊岩土地段的路堤、挖方边坡。（六）拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（七）暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。（八）其它1.建筑幕墙安装工程。2.钢结构、网架、和索模结构安装工程。3.人工挖扩孔桩工程。4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。5.装配式建筑混凝土预制构件安装工程。6.大体积混凝土双层或多层钢筋绑扎工程。7.便桥、临时码头工程。8.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分
37、项工程。二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单是否涉及部位（如涉及）（一）深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（二）模板工程及支撑体系L各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程。2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN11）2及以上；集中线荷载20kNm及以上。3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上。（三）起重吊装及安装拆卸工程L采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在IoOkN及以上的起重吊装工程。2.起重量30OkN及以上的起重设备安
38、装工程；高度20Om及以上内爬起重设备的拆除工程。（四）脚手架工程1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。2.提升高度150In及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（五）建筑边坡工程1.岩质挖方边坡高度大于30mo2.土质挖方边坡、路堤边坡高度大于20m。（六）拆除工程L码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。2.文物保护建筑、优秀历史建建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。（七）暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。（八）其它1.施工高度50m
39、及以上的建筑幕墙安装工程。2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程。3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。4.水下作业工程。5.重量100OkN及以上的大型结构整体提升、平移、转体等施工工艺。6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。其他情况请附表书面说明勘察单位负责人：期：勘察单位（盖章）设计单位负责人：日期：设计单位（盖章）在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促组织施工单位、监理单位按照危险性较大的分部分项工程安全管理规定（住建部第37号令）和四川省住建厅关于印发四川省危险性较大的分部
40、分项工程安全管理规定实施细则的通知（川建行规20183号）要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。建设单位负责人：日期：建设单位（盖章）建设项目授权委托书授权人（法定代表人）：（签字/签章）被委托人：单位授权人（法定代表人）授权被委托人为工程的口勘察设计（请在框内勾选）单位项目负责人。项目负责人：身份证号：执业资格证：（单位公章）年月日1、法定代表人联系方式：2、企业传真及联系方式：3、企业地址：设计单位：（单位公章）工程名称：工程地址：本人经法定代表人授权为该工程设计项目负责人，承担相关质量终身责任，现郑重承诺：1 .严格按照经施工图审查机构审查合格的工程勘察报告进行施工
