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1、零售企业（连锁门店）验收申请表拟开办企业名称：隶属部门（签章）:申请日期：申请人联系电话拟办地址经营方式经济性质法定代表人职称身份证企业负责人职称身份证质量负责人（质管员）职称身份证是否设置中药饮片配方是否有临方炮制的设施与设备营业面积仓库面积常温库：阴凉库：冷库：经营范围驻店药师信息姓名身份证号职称职业准入资格从业人员情况表序号姓名岗位学历所学专业是否为执业药师药学职称/等级证书备注主要设施设备情况名称型号数量规章制度目录名称实施时间药品采购管理制度药品验收管理制度药品陈列管理制度药品养护管理制度药品销售管理制度供货单位和采购品种的审核制度处方药销售的管理制度药品拆零的管理制度特殊管理的药品
2、和国家有专门管理要求的药品的管理制度记录和凭证的管理制度收集和查询质量信息管理制度药品质量事故、质量投诉管理制度中药饮片处方审核、调配、核对管理制度药品有效期的管理制度不合格药品、药品销毁的管理制度环境卫生、人员健康的管理制度提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理制度人员培训及考核的管理制度药品不良反应报告的管理制度计算机系统管理制度企业负责人岗位职责质量负责人岗位职责质量管理员岗位职责采购员的职责验收员的职责养护员的职责营业员的职责处方审核员的职责调配（剂）员的职责药品采购、验收、销售、养护的操作规程处方审核、调配、核对的操作规程中药饮片处方审核、调配、核对的操作规程药品拆零销售的操作规程特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品销售的操作规程营业场所药品陈列及检查的操作规程营业场所冷藏药品存放的操作规程计算机系统的操作和管理的操作规程授权委托书温州市市场监督管理局：我公司（单位）现全权委托身份证号：，到温州市市场监督管理局-鹿城区受理点办理事项。授权期限自年月日至年月日。（单位盖章）法定代表人或负责人（签字）：年月曰受托人身份证复印件粘贴处资料真实性声明温州市市场监督管理局：本单位承诺，年月日本公司为申请事项而提交的所有申报资料均真实有效，否则本单位愿承担由此引起的一切法律后果。（单位盖章）年月日
