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1、单纯性甲状腺肿,大头医生,编辑整理,英文名称,simple goiter,别名,非毒性甲状腺肿；瘿病；单纯甲状腺肿,类别,内分泌科/甲状腺疾病,ICD号,E01.8,概述,单纯性甲状腺肿又称非毒性甲状腺肿，是由于缺碘、碘过量、致甲状腺肿物质或先天性缺陷等因素，导致甲状腺激素生成障碍或需求增加，使甲状腺激素相对不足、垂体分泌TSH增多致甲状腺代偿性肿大，但不伴有甲状腺功能异常。分为地方性和散发性甲状腺肿。,流行病学,单纯性甲状腺肿多见于女性，散发见于世界各地，国内近年来仍有散发，且多发生于青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期妇女。青春期男性也可发生甲状腺肿，但比女性要少见。散发性克汀病(呆小病)是指婴
2、幼儿中的一种比较少见的先天性甲状腺功能减退呆小病，其母多有甲减，其病理基础是先天性甲状腺组织发育不良或缺乏，临床上无甲状腺组织,病儿智力与发育均很落后，呈幼儿型侏儒症。,病因,引起单纯性甲状腺肿的原因很多，主要有以下几方面：1.甲状腺激素(TH)的合成原料碘缺乏，是地方性甲状腺肿的最常见原因。2.TH合成或分泌障碍。有些食物(如木薯)和药物(如硫氰酸、保泰松、碳酸锂)中的成分能抑制TH的合成或释放而引起甲状腺肿。有些是由于遗传性疾病致先天性TH合成障碍。另外，摄入碘过多或长期服用含碘药物(如胺碘酮)会引起酪氨酸碘化障碍而抑制TH合成，导致高碘性甲状腺肿。3.甲状腺激素需要量增加。,病因,在青春
3、期、妊娠、哺乳期，机体对TH的需要量增加，可出现相对性缺碘而致生理性甲状腺肿。,发病机制,近年来对单纯性甲状腺肿的发生机制增加新认识，即在这种病人中可能存在着一种甲状腺生长免疫球蛋白(TCI)，它具有TSH样刺激甲状腺生长作用，但又没有TSH或IgG样能促进甲状腺功能变异的作用，因此，患者都无甲亢。这种自身免疫机制所致的单纯性甲状腺肿患者及其亲属中可有其他自身免疫性疾病存在。当甲状腺肿过大做手术次全切除术后，其甲状腺肿易复发，临床上有发现，而详细机制有待研究。Catz报告结节性甲状腺肿病人中，约21.7%可伴有桥本病。,发病机制,天津医科大学报告552例结节性甲状腺肿病理资料中，可有45例伴有
4、不同程度的甲状腺炎(8.2%)，其中弥漫性炎症14例，灶性炎症30例，肉芽肿性炎症1例，比地方性甲状腺肿并发甲状腺炎明显增高。这种结节性甲状腺肿可能具有细胞免疫作用或是甲状腺自主性调节的结果。单纯性弥漫性甲状腺肿患者的血清TSH与无甲状腺肿者没有显著性差异，说明弥漫性甲状腺肿大并不依靠血清TSH水平的升高。结节性甲状腺肿的血清TSH较弥漫性和无肿大者为低，说明结节性甲状腺肿的甲状腺功能是属于自主调节的。,发病机制,下丘脑-垂体-甲状腺轴功能研究发现，TRH兴奋试验有61%，其TSH反应低于正常，甲状腺功能T3、T4为正常水平，少数患者的T3、T4水平可有增高或稍低。,临床表现,早期单纯性甲状腺
5、肿多无明显症状，常常是被他人发现有甲状腺轻中度增大。甲状腺肿大多在青春期、妊娠期及哺乳期发生，起病缓慢，甲状腺肿呈弥漫性肿大，质软，无血管杂音，无震颤，也无甲亢或甲减症状。晚期逐渐发展呈巨大甲状腺肿，并可有大小不等的结节，呈结节性甲状腺肿，同时有囊性感和坚硬感，腺外可见静脉曲张。部分病人中，因其有巨大甲状腺肿可引起压迫症状，如咳嗽、声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难或恶心、呕吐等。,临床表现,位于胸骨后的甲状腺肿尚可引起上腔静脉压迫综合征表现。有甲状腺囊肿出血时，病人甲状腺区出现突发疼痛，甲状腺急性增大，B超检查可以发现出血区。本病的甲状腺肿早期可在和之间，稍晚即可在以上，当晚期出现巨大结节性甲状腺
6、肿时，患者的腺体可肿大如儿头大小，下垂胸骨前，往往影响低头、转头和劳动。晚期时呈巨大结节性甲状腺肿时可有恶变，其甲状腺功能也可有变异，可发生甲亢或甲减表现。,并发症,流行区的地方性甲状腺肿母亲或散发性单纯性甲状腺肿母亲的婴幼儿呆小病发病率较高，故应以预防为主，减少残儿出生率。,实验室检查,散发性单纯性甲状腺肿患者血常规有轻度贫血或正常。甲状腺功能多为正常水平。如为缺碘引发可有尿碘降低。血清蛋白结合碘(PBI)降低。血浆中的TSH水平可出现正常或有不同程度的增高。结节性甲状腺肿或混合性甲状腺肿患者的血清TSH水平可低于正常，部分TRH兴奋试验其TSH反应较低，T3抑制试验不受抑制，多有自主性调节
7、趋势的功能变化。TGA及TMA阳性时，应考虑桥本病的可能，应作病理穿刺及细胞学检查，明确诊断。,其他辅助检查,1.弥漫性甲状腺肿的吸131率明显增高呈“碘饥饿”曲线。2.做甲状腺ECT扫描时，早期可发现均匀性变化，晚期可发现有功能结节或无功能结节。,诊断,散发性单纯性甲状腺肿的诊断是根据患者有弥漫性甲状腺肿，或结节性甲状腺肿或混合性甲状腺肿，而无临床甲亢或甲减症状，实验室检查多无甲状腺功能变化，或有PBI及尿碘降低，或有吸131率升高等。患者来自地方性甲状腺肿流行区或来自非流行区的散发性甲状腺肿的青春期、妊娠期及哺乳期妇女和其他青少年好发年龄组，应考虑本病。,鉴别诊断,主要应与甲亢作区别，甲亢
8、除有甲状腺肿以外，其甲亢症状较明显，甲状腺功能变化较突出，即有明显的T3、T4、FT3、FT4、rT3升高及TSH下降，其TRAb，TSI、TGA均可阳性，TMA多呈阳性，131吸碘率升高，尿碘升高。但单纯性甲状腺肿兼患神经官能症时，则鉴别诊断稍有困难。如吸131率都有升高，此时作T3抑制试验可有帮助。单纯性甲状腺肿有囊性变及出血时，应与亚急性甲状腺炎作鉴别诊断，亚急性甲状腺炎的甲状腺肿大程度不如单纯性大，且其病程较短有助于鉴别诊断。,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿病情不重时可伴有轻度甲减，后期有多结节肿大时可伴有甲亢，多有自主功能变化，且应与桥本病作鉴别诊断，只能靠TGA、TMA及病理解剖变化来鉴
9、别，同时在后期有巨大结节性甲状腺肿时还应与甲状腺癌作鉴别诊断。,治疗,青春期单纯性甲状腺肿时大多可自行消退，勿须给药治疗。对碘缺乏性甲状腺肿病人，用食盐加碘及饮食少量碘剂即有疗效，不宜剂量过大，以防引起碘甲亢。近年来用左甲状腺素钠(L-T4)片代替了干甲状腺制剂，来抑制TSH分泌，缓解甲状腺持续肿大与增生，进而缩小甲状腺肿。1.左甲状腺素钠(L-T4)片 每天100150g治疗有效，且应长期治疗。Hansen观察45例患者，用L-T4片每天150g 1年，治疗9个月以后50%有效，约31%病例甲状腺肿缩小至正常。,治疗,当停用左甲状腺素钠(L-T4)片3个月以后，又出现甲状腺肿，故应长期治疗。
10、2.L-T3片 有人观察到用左甲状腺素钠(L-T4)片治疗不如用L-T3片疗效好。L-T3片治疗那些甲状腺结节不缩小的较T4片好，说明本病可能有T4脱碘为T3的机制障碍，每天用量为4080g。3.干甲状腺制剂 多年应用本药治疗甲状腺肿，有一定疗效，一般用量为每天60180mg，分13次服用，疗程36个月，停药后多有复发，故应长期治疗，以维持甲状腺正常大小，其间可调节用量。,治疗,4.中药治疗 多采用化痰软坚治疗原则，可选用海藻、昆布、海带、紫菜、海蛤粉、海螵蛸、海浮石及生牡蛎等含碘丰富食品，但不宜过久，以防碘甲亢。5.手术治疗 甲状腺肿过大，妨碍工作和生活；甲状腺肿有明显压迫症状，而药物治疗无
11、疗效者；甲状腺肿组织发展有多结节，且有功能变化或伴甲亢或有癌变可能者均应手术治疗。多行次全切除术，术后应给予甲状腺素替代治疗，并且需长期治疗，停药后几个月常有复发。,预防,散发性高碘性甲状腺肿，尽量避免应用碘剂或减少其用量进行密切观察与随访。对孕妇用碘也应注意，避免新生儿患高碘性甲状腺肿，甚至窒息死亡。对地方性高碘性甲状腺肿应对水源及食物进行过滤吸附，降低碘量。碘缺乏的散在性甲状腺肿，应以食盐加碘，即食盐中加碘化钠或碘化钾，多采用110000(0.01%)。每天摄碘150200g已达预防所需。世界各国所用碘盐含量不一，应视具体需要条件而定，多采用110万11万(0.001%0.01%)范围。,
12、预防,近年来国内还应用碘油肌注法来预防和治疗，一般成人一次性注射碘油2.5ml(含碘1000mg)，可维持疗效5年，甲状腺可明显缩小。儿童需要量比成人要大(按公斤体重计算)，1岁左右为125mg含碘量，24岁为250mg含碘量，59岁为750mg含碘量，10岁以上可用成人量达9001000mg含碘量，因碘油在体内吸收极慢。用后应每年随访，观察疗效。我国幅员辽阔，地势不一，内陆中有高碘地区如山西省孝义县，可与内陆缺碘并存。沿海高碘区如山东省日照县，可与山区缺碘并存。,预防,故多有相互为邻的现象，因而不能统一都用碘剂防治，因为对高碘甲状腺肿患者不利，易导致甲亢的发生，应引起注意。防治甲状腺肿必须各
13、省市进行分别调查，取得基本资料后进行分析，分别对待才能有效防治散发性单纯性甲状腺肿和地方性甲状腺肿。,发病原因,1.合成甲状腺激素原料(碘)的缺乏：为引起地方性甲状腺肿的最主要病因，1990 年国际碘缺乏组织公布的全世界15.7亿人口受碘缺乏的威胁，地方性甲状腺肿患者 6.55 亿，我国的地方性甲状腺肿患者 1984 年的 3500 万人和 1992 年的 700 万，占全世界地方性甲状腺肿患者的比例分别是 5.34%和 1.07%。因第四纪冰川期溶解的冰层将地球表层的碘冲刷到海洋，所以地方性甲状腺肿多见于离海洋远、地势高的地区，如喜玛拉雅山、阿尔卑斯山等，这些地区土壤、水源、食物中含碘甚少，
14、在我国主要见于西南、西北、华北等地区。,发病原因,2.甲状腺激素的需要量增加：机体缺碘时不能合成足够的TH，反馈引起垂体TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，刺激甲状腺增生肥大，这种甲状腺肿称为缺碘性甲状腺肿（iodine-deficiency goiter）。如在青春期、妊娠期、哺乳期、寒冷、感染、创伤和精神刺激时，由于机体对TH的需要量增多，可诱发或加重甲状腺肿。3甲状腺激素合成、分泌的障碍：某些物质也可导致甲状腺肿，常见的致甲状腺肿食物有卷心菜、黄豆、白菜、萝卜族、坚果、木薯、小米及含钙过多（如牛奶）或含氟过多的饮水等因含有硫脲类致甲状腺肿物质或含有某些阻抑TH合成的物质，引起甲状腺肿。
15、,发病原因,药物如硫脲类、磺胺类、对氨水杨酸、保泰松、硫氰酸盐、秋水仙碱、锂盐、钴盐及高氯酸盐等，它们可以抑制碘离子的浓集或碘离子有机化，大量碘化物可抑制TH的合成和释放，从而引起甲状腺肿。另外高碘、某些遗传缺陷致TH合成障碍及Tg基因突变等均可影响甲状腺激素的合成障碍。,病理改变,单纯性甲状腺肿的病理改变是一个动态的变化过程，取决于原发病的严重程度与病程的长短，其最显著的病理改变是滤泡的高度扩张，充满大量胶体，而滤泡壁细胞变扁平，这显示了甲状腺功能不足的现象。虽然镜下可看到局部的增生状态，表现为由柱状细胞所组成的、突入滤泡腔的乳头状体，但此种增生状态仅为代偿性的。形态方面，单纯性甲状腺肿可分
16、为弥慢性和结节性两种。前者多见于青春期，扩张的滤泡平均地散在于腺体的各部。,病理改变,而后者，多见于流行区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，结节周围被有不甚完整的纤维包膜。结节性甲状腺肿经相当时期后，由于血流循环不良，在结节内常发生退行性变，引起囊肿形成（往往并发囊内出血）和局部的纤维化和钙化等。甲状腺肿发生的基本病理机制是TSH及其他致甲状腺增生的因子对甲状腺滤泡上皮细胞生长的促进作用，上皮和滤泡的增生最终使甲状腺逐渐增大。早期的甲状腺肿呈均匀而弥漫性的腺细胞肥大和增生，同时血管显著增多，甲状腺重量增加。,诊断鉴别,一、诊断依据 1.居住于碘缺乏地区，或具有高碘饮食史,部分患者呈现典
17、型甲状腺肿大家族史。2.甲状腺肿大，但无明显的甲状腺功能异常征象。3.血清游离T3(F T3)、游离T4(F T4)一般在正常水平，甲状腺刺激激素无异常。4.甲状腺摄碘率正常或增高，但高峰不提前，且能被T3抑制。甲状腺结节出现自主功能时，则不被T3抑制。5.放射性核素扫描见弥漫性甲状腺肿，核素分布均匀，少数可呈无功能性结节图像。,诊断鉴别,6.缺碘性甲状腺肿者，尿碘排出率明显降低。二、鉴别诊断 1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎：本病属于自身免疫性甲状腺疾病，初期甲状腺功能正常，但多数患者具有甲状腺功能减退的临床表现。甲状腺球蛋白抗体与甲状腺过氧化物酶抗体常明显升高。甲状腺穿刺细胞学检查呈现典型淋巴细
18、胞浸润特征。2.甲状腺癌：触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆，细针穿刺甲状腺活检找到癌细胞可明确诊断。,诊断鉴别,3.Graves病：肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，可听到血管杂音，临床有高代谢的表现，同时有甲状腺激素和甲状腺刺激激素含量的异常。,疾病治疗,一、病因治疗 缺碘所致者，应进食含碘丰富的食品，适当补充碘盐。缺碘性甲状腺肿流行地区可采用碘化食盐防治，正常成人（包括青春期）每日需碘约100g，110岁小儿60100g/d，婴幼儿3540 g/d。过多的碘则由尿及粪便排泌。但结节性甲状腺肿的成年患者应避免大剂量碘治疗，
19、以免诱发碘甲亢。对于摄入致甲状腺肿物质所致者，停用后药物或食物，甲状腺肿一般可自行消失。二、甲状腺激素替代或抑制治疗,疾病治疗,早期轻度甲状腺肿，服用碘化钾1030mg/d，或复方碘口服溶液35滴/d。一般用36月。对中度以上甲状腺肿者中度和(或)伴有甲状腺激素分泌不足时，可予以甲状腺激素替代，以补充内源性甲状腺激素不足，抑制甲状腺刺激激素分泌。加服干甲状腺片4080mg/d，经612月可使腺体缩小或消失，半数病人可获治愈。多发结节型及混合型甲状腺肿可能缩小，但难于完全消失，因结节的形成往往标志着甲状腺肿进入了不可逆阶段。妊娠哺乳期适当增加甲状腺片剂量，每天不超过160mg。,疾病治疗,三、手
20、术治疗 一般而言，非毒性甲状腺肿无论是散发性还是地方性，不宜行外科手术治疗，但若是腺体过于肿大特别是巨大结节性甲状腺肿，或有并发症者引起压迫症状或疑有癌变者且给予TH治疗无效，宜手术治疗。1 适应证 凡结节型与混合型合并有坏死、囊性变、出血及其它退行性变者；可疑恶性变者；X线证实甲状腺肿有继发钙化者；瘘管形成者；气管受压，引起呼吸困难，有急性窒息危险者；食道受压，导致吞咽困难，影响正常进食者；喉返神经受压，声音嘶哑者；坠入性或异位性胸骨后甲状腺肿，压迫肺部或造成肺不张，压迫气管引起狭窄者；影响美观，病人迫切要求手术者或巨大甲状腺肿悬垂于胸前，影响日常生活和劳动；合并继发性甲亢者。,疾病治疗,2
21、禁忌证 弥漫性甲状腺肿，除有明显并发症者，原则上不需手术；儿童和青年期生理性甲状腺肿，禁忌手术；儿童和青年期的结节型和混合型甲状腺肿，也尽可能先用药物治疗；有严重慢性病者(高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病等)；年龄过大的结节型或混合型甲状腺肿，且无严重压迫症状者；妊娠及月经期暂不施行手术；继发性甲亢，未经术前严格准备者；颈部有伤口、感染及皮肤病者，尚未治愈者。,疾病治疗,疗效评估 甲状腺肿明显缩小或基本消失。局部压迫症状明显缓解。甲状腺功能正常。,疾病预后,本病预后良好。多数病人可长期保持甲状腺功能正常状态，无须特殊治疗。应用甲状腺激素的病人，口服甲状腺激素36个月，甲状腺肿明显缩小，但停药后易复发，必要时可考虑长期服用。病程较长的多结节性甲状腺肿，甲状腺激素疗效差。甲状腺激素治疗6l2个月而甲状腺肿缩小不明显时，不主张继续服药。,谢谢大家！,by 大头医生,
