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1、2023年度国家医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）1病案管理专业提高病案首页主要诊断编码正确率（PIT-2023-01）主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGS这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。提高主要诊断编码正确率是提升病案首页质量的重要内容，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGS分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作具有重要的基础性支撑作用。L医疗机构充分发挥病案管理委员会作用，明确管理、临床、病案等部门在首页及病历全程质量管理中的职责和任务，使之成为提高医疗质量的重要抓手。2 .医疗机构
2、加强培训工作，持续提高医务人员对病案首页规范填写、准确编码和数据质控的能力。3 .医疗机构强化临床医生临床基本功训练，提高临床工作能力，确保首页诊治信息与病历内容一致。4 .不断完善本机构制度化、常态化、多部门协作的监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出持续改进措施并落实。自治区病案质控中心（挂靠单位：XX学院附属医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）提高手术相关记录完整率（PIT-2023-02）手术相关记录完整是指在接受手术治疗的出院患者
3、病历中，手术医嘱、术前讨论结论、手术记录、手术安全核查表等手术相关内容符合医疗质量安全核心制度要点（国卫医发（2018）8号）病历书写基本规范（卫医政发（2010）11号）等文件要求。该指标通过监测医疗机构手术相关记录的完整性与一致性，规范医疗行为，保障医疗质量和患者安全。L医疗机构充分发挥病案管理委员会作用，完善运行病历和终末病历管理工作制度与机制，制定实施本机构病历内涵质量专项行动，规范医疗行为，保障医疗质量和患者安全。2 .医疗机构加大培训力度，将医疗质量安全核心制度要点和病历书写基本规范等要求落到实处。3 .医疗机构强化临床医生基本功训练，提高临床工作能力，确保手术相关记录的完整性与一
4、致性，不断提升病历内涵质量。4 .不断完善本机构制度化、常态化监测及评价机制，按季度、分科室进行病历内涵质量分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。5 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区病案质控中心（挂靠单位：XX学院附属医院）2病理专业提高分子病理室间质评参加率（PIT-2023-03）分子病理是我国近几年来病理诊断中逐渐发展起来的新技术，它为精准病理诊断提供理论支撑和实践指导。分子病理检测能够揭示疾病的分子特征，有助于提高诊断的准确率，通过患者肿瘤组织的分子分型，能够提供重要的疾病预后和药效预测信息，从而为患者制定有针对
5、性的个体化治疗方案提供依据，改善患者的临床治疗效果。1 .医疗机构成立医务、病理联合工作小组，加强本机构分子病理检测规范化管理。2 .医疗机构根据实际情况制定本机构分子病理质评参与制度与监管程序，设立分子病理质控岗位，并纳入绩效管理，建立激励约束机制。3 .定期在机构内部进行相关工作的培训与再教育，明确相关质控指标数据采集方法。4 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构参与分子病理质控的因素，提出改进措施并落实。自治区病理专业质控中心（挂靠单位：XX医科大学附属医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）3产科专业降低阴道分娩并发症发生率（NIT-2023-X）注：同时
6、为2023年国家医疗质量安全改进目标。国家医疗服务与质量安全报告显示，阴道分娩并发症发生率近年来不断升高，严重威胁产科患者健康。减少阴道分娩并发症，特别是发生率高、对孕产妇生命安全威胁最大的产后出血的发生，对提升医疗质量，保障产妇和新生儿安全具有重要意义。1 .由医务、产科、新生儿科、护理等部门组成的专项工作小组，持续完善本机构产妇分娩安全管理及并发症预防的管理制度和实施方案。2 .不断改进本机构产妇医疗质量与医院获得性指标的监测及评价机制，优化相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，提高数据采集-分析-反馈的质量和效率，完善激励约束机制。3 .开展国家医疗质量安全改进行动宣传，加强医疗质
7、量管理能力培训，动员相关科室全员参与质量改进。4 .运用质量管理工具，针对分娩安全管理及并发症预防，形成“摸清现状-分析原因-明确重点-提出措施-督导实施-评估效果-持续改进”的工作机制，并持续优化。5 .定期开展与分娩相关的诊疗指南及技术操作规范、产科获得性疾病预防与控制的相关培训与再教育。6 .指导孕妇做好孕期管理，规范分娩前评估和核查。自治区产科质控中心（挂靠单位：XX自治区妇幼保健院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）4超声诊断专业提高超声诊断符合率（PIT-2023-04）超声诊断符合，是指超声诊断与病理或临床诊断相符合。超声诊断符合率是反映超声诊断质量的重
8、要指标，能反映一定时期内超声科室诊断水平，体现超声检查对临床的诊疗价值。提高超声诊断符合率，不仅有利于临床诊疗工作，还对提升超声检查的质量，保证患者的医疗安全，具有重要意义。1 .医疗机构建立超声科质控管理相关工作制度与机制，落实会诊、疑难病例讨论、病例随访等制度，将医疗质量安全核心制度落实到超声医学诊疗活动中。2 .医疗机构成立改进目标核心专项工作小组，制定工作计划，明确责任、有效落实。3 .定期进行相关培训与再教育，加强人才队伍建设，提高规范化检查流程及标准化报告的使用。4 .建立超声诊断符合率的监测及评价机制，按照工作要求按时、准确上报数据，定期分析、总结和反馈超声诊断准确率。5 .运用
9、质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区超声诊断质控中心（挂靠单位：X尔多斯市中心医院）5儿科专业降低川崎病患儿心脏事件发生率及川崎病相关死亡率（PIT-2023-05）川崎病是一种病因不明、以全身非特异性血管炎为主要病理特征的疾病，主要发生于儿童期，可能导致严重心脏事件甚至死亡，是儿童后天性心脏病最常见的病因。目前国内各地诊治水平参差不齐，已成为儿科专业医疗质量改进的重要挑战。1 .自治区、盟市级质控中心，建设所辖范围内哨点网络、形成专病数据库、对医疗机构开展相关培训与督导、建立川崎病心脏事件患者的双向转诊闭环机制。2 .医疗机构应成立由医务、质控、心内
10、科、心外科、心脏超声科等其他相关科室组成的专项工作小组，指定牵头部门。3 .医疗机构应参考川崎病诊断和急性期治疗专家共识，定期开展医务人员培训。4 .医疗机构建立本机构川崎病诊疗质量监测及评价机制，按照工作要求按时、准确上报。5 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响该目标实现的因素，提出改进措施并落实。自治区儿科质控中心（挂靠单位：XX自治区人民医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）提高儿童癫痫诊断分型准确率（PIT-2023-06）儿童癫痫是儿童神经科最常见的疾病，对患者、家庭和社会常常带来严重不良影响，规范的诊断和治疗至关重要。儿童癫痫具有不同于成人的诊疗
11、特点，现阶段不同地区、不同医院间诊疗水平不平衡，亟需通过质量控制体系规范诊疗行为，推进同质化，评价改进成效。1 .自治区级儿科质控中心协助国家级质控中心设立儿童癫痫诊疗质量监测哨点医院，开展儿童癫痫诊疗专题培训，定期监测和评价诊疗质量，推动自治区儿童癫痫诊疗的规范化和同质化。2 .医疗机构成立由医务、质控、儿科、神经内科、神经外科、功能神经外科及其他相关科室组成的专项工作小组，指定牵头部门。3 .医疗机构制订符合本机构实际的儿童癫痫标准化诊疗方案，定期开展规范化培训。4 .医疗机构建立本机构儿童癫痫诊疗质量监测及评价机制，按照工作要求按时、准确上报数据，定期分析、总结和反馈儿童癫痫诊断分型准确
12、率。5 .医信机构运用质量管理工具，查找、分析影响该目标实现的因素，提出改进措施并落实。自治区儿科质控中心（挂靠单位:XX自治区人民医院）6放射影像专业提高放射影像诊断符合率（PIT-2023-07）放射影像诊断符合率是指住院患者放射影像报告诊断，与患者病理报告诊断或临床诊断相一致的比例。放射影像报告对于患者明确诊断、选择合适的治疗方法、提高预后等具有重要的临床参考价值。放射影像检查项目包括X线、CT和磁共振等。1 .医疗机构成立由医务、放射科、病理科、病案科等部门组成的专项工作小组，建立本机构放射影像诊断质量管理和提升制度、病理和临床诊断查询反馈流程。2 .定期开展与放射影像诊断相关的共识、
13、指南、影像操作技术规范以及疾病放射影像诊断和鉴别诊断的相关培训。3 .指导放射科技师做好放射影像检查前患者准备、检查技术规范和图像质量质控。4 .建立本机构放射影像诊断报告质量的监测及评价机制，按季度进行数据分析、反馈，建立激励自治区放射治疗质控中心（挂靠单位：XX医科大学附属医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）约束机制。5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。7肺脏移植专业提高肺移植受者一年生存率（PIT-2023-08）一年生存率是综合反映移植中心肺移植水平的核心指标。一年生存率是指术后一年内尚存活的肺移植患者数占同期同
14、种异体肺脏移植总数的百分比。L移植医院成立由医务、肺移植（或胸外）科、呼吸内科、ICU、护理及其他相关科室组成的专项工作小组，指定牵头部门和具体负责人。2 .移植医院制订符合本机构实际的医务人员技能培训计划，加强本单位肺移植临床诊疗规范化管理，定期进行相关工作的培训与再教育。3 .医疗机构建立肺移植质量控制监测及评价机制，按月（或季）进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区人体器官移植质控中心（挂靠单位：XX包钢医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）8肝脏移植专业降低
15、肝脏移植术后非计划二次手术率（PIT-2023-09）术后非计划二次手术率反映了肝脏移植术后并发症发生率，是医疗机构肝脏移植技术安全性评价指标，有助于发现术后并发症的现状、发生趋势及危险因素，提升肝脏移植技术水平及术后管理质量。1 .医疗机构充分做好肝脏移植术前评估，制定详细手术方案。2 .对术后非计划二次手术率较高的移植中心加强手术技术指导培训、分享优秀移植中心的经验，提高肝脏移植手术同质化水平。3 .医疗机构优化围手术期管理机制及流程，及时发现问题并将其解决在萌芽状态，有助于受者术后康复，提高肝移植围术期管理质量。自治区人体器官移植质控中心（挂靠单位：XX包钢医院）9感染性疾病专业提高呼吸
16、道病原体核酸检测覆盖率和呼吸道感染性疾病核酸检测百分比（PIT-2023-10）呼吸道传染病是全球重大公共卫生问题，早期从发热和（或）呼吸道症状患者中正确识别并明确病原学诊断是呼吸道传染病防控的关键环节。医疗机构应当开展呼吸道病原体检测技术，医务人员应当熟练掌握呼吸道传染病的临床特点、标本采集和病原学检测技术。L医疗机构建立由医务、信息、检验、感染及其他相关临床科室组成的专项工作小组，并指定牵头部门，建立本机构工作和评价机制。2 .医疗机构参加国家和自治区级感染性疾病质控中心组织的统一培训，并重点加强对本机构感染、发热门诊等科室医务人员开展相关培训和考核，确保医务人员熟练掌握呼吸道传染病临床特
17、点、送检标本类型和病原学检测技术。3 .医疗机构建立本改进目标数据采集方法和内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈,纳入绩效管理，建立激励约束机制。4 .医疗机构运用质量管理工具分析影响实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。自治区感染性疾病质控中心（挂靠单位：XX自治区第四医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心(牵头单位)10冠心病介入专业提高非ST段抬高型急性冠脉综合征患者危险分层完成率(PIT-2023-11)非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)涵盖了不同危险分层的患者，其中中高危患者应进行经皮冠状动脉介入治疗，低危患者应进
18、行缺血评价后决定治疗方案。这一指标通过促进危险分层手段在NSTE-ACS患者中的应用，进而促进经皮冠状动脉介入治疗技术在急性冠脉综合征患者中的合理应用。1 .医疗机构为一线医师提供方便使用的危险分层工具，三级查房时明确患者的危险分层，主管医师在病历中记录并在申请手术时为导管室提供危险分层结果。2 .医疗机构对网报数据工作人员进行培训，并把危险分层完成率纳入绩效考核指标。3 .自治区级和盟市级质控中心加强对质量改进目标的宣传培训，对未进行危险分层病例加强质控检查指导。4 .自治区级和盟市级质控中心将质量改进目标作为下一级质控中心及医疗单位的工作评估指标，每年进行评估反馈。自治区冠心病介入质控中心
19、(挂靠单位:XX自治区人民医院)11罕见病专业提高罕见病的规范诊断和治疗率(PIT-2023-12)针对罕见病漏诊误诊率高、诊疗质量良莠不齐的现状，重点对已有规范化诊疗指南，但实际诊疗规范性较差，且疾病危害较大的罕见病进行干预。首批纳入的5种罕见病为：DMD杜氏肌营养不良、H卜琳病、GiteIman综合征、肺泡蛋白沉积症、转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病。1 .医疗机构进行院内罕见病规范化诊疗体系建设，成立由医务、临床科室、医技、药学、病案、护理等部门组成的罕见病多学科团队，并指定牵头部门。2 .医疗机构重点加强对罕见病多学科诊疗体系建设，并建立转诊机制。3 .医疗机构应组织罕见病所属专科的科室骨
20、干参加国家和自治区级质控中心组织的规范化诊疗培训，并定期在院内开展相关培训，确保医护人员熟练掌握相关诊疗规范，能够及时识别相关患者并给予规范治疗。4 .建立本机构罕见病单病种诊疗的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈,XX医科大学附属医院序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。12核医学专业提高全身骨扫描及18F-FDGPET/CT住院患者随访率（PIT-2023-13）全身骨扫描18F-
21、FDGPET/CT是核医学专业单光子以及正电子显像中最普及的显像，对于这两项检查的随访有利于诊断医生报告准确性的验证。提高全身骨扫描以及18F-FDGPET/CT住院患者的随访对于降低全身骨显像以及18F-FDGPET/CT误诊率，提高诊断符合率有重要意义。1 .医疗机构成立由核医学科室组成的专项质控工作小组，完善核医学专业医疗质量管理的相关制度、工作机制。2 .医疗机构核医学专业加强质量控制培训工作，持续提高全身骨扫描以及18F-FDGPET/CT住院患者随访的意识和能力。3 .建立并完善本机构全身骨扫描以及18F-FDGPET/CT住院患者随访率的评价和监督机制，按季度进行本机构数据分析、
22、反馈，建立激励约束机制。4 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区核医学质控中心（挂靠单位:XX医科大学附属医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）13呼吸内科专业提高住院社区获得性肺炎患者病情严重程度评估率（PIT-2023-14）社区获得性肺炎（CAP）病情严重程度评估能够反映医疗机构对CAP患者住院指征的把握能力及对医疗资源的管理能力，是CAP医疗质控的重要参数。近几年的国家医疗服务与质量安全报告显示，我国二级以上医院住院CAP患者病情严重程度评估率略有增加，但仍有上升空间，仍需要提高评估比例，采取综合措施予以干预，
23、以保障医疗安全和医疗资源的有效利用。L医疗机构按照行业改进目标，成立改进目标核心专项工作小组，制定质量管理制度。2 .医疗机构通过分析2022年该指标数据情况，查找影响本机构实现该指标提升的因素。根据实际情况制定本机构本年度改进措施并组织实施，建立监测反馈机制，将目标完成情况纳入年度考核，建立激励约束机制。3 .医疗机构按季度收集本机构数据，进行数据分析，推进目标落实。4 .各自治区级质控中心组织医疗机构参加国家级、自治区级相关工作的培训与再教育。自治区呼吸疾病质控中心（挂靠单位：XX自治区人民医院）14护理专业降低血管内导管相关血流感染发生率（PIT-2023-15）血管内导管相关血流感染发
24、生率，通过连续两年的持续改进，其改善重点中心静脉导管（CVC）及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）相关血流感染问题得到重视和改善。而血液净化用中心静脉导管相关血流感染发生率同期较高且关注不足，其相关预防措施及要点与其他用途中心静脉导管不同，需要予以关注。1 .医疗机构目标改进小组，通过梳理本机构的风险点和薄弱环节，明确相关部门职责和沟通机制，分解目标责任，有效部署落实，合力推进改进目标实现。2 .医疗机构根据自身存在问题的情况，有针对性的进行培训、辅导和典型案例分析，解决技术、管理或合作等因素导致感染发生的实际问题。3 .医疗机构完善血管内导管相关血流感染的多部门联合监测及评价机制，明确相
25、关质控指标数据采集方法和数据内部验证程序。建立激励约束机制。4 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区护理质控中心（挂靠单位：XX包钢医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）降低住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率（PIT-2023-16）院内压力性损伤是住院患者常见并发症之一。我国住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率看似低于文献报告的全球发病率，但我国住院患者基数巨大，因此压力性损伤仍然是一个重要的健康威胁，需要集合力量、筹集资源去改进。1 .医疗机构成立由医务、护理、康复、营养等相关部门组成的专项工作小组，按照国家
26、相关要求建立本机构具体工作制度和实施措施。2 .医疗机构定期开展预防压力性损伤管理规范相关培训，确保医护人员掌握相关操作规程，熟悉质量监管与不良事件报告登记制度等。3 .医疗机构建立监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈、改进，建立激励约束机制。4 .加强宣传导向作用。普及压力性损伤预防知识，加强基层、社区乃至居家护理等各层面压力性损伤防范意识。自治区护理质控中心（挂靠单位：XX包钢医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）15急诊专业提高心脏骤停患者复苏成功率（PIT-2023-17）心肺复苏是急危重症抢救的核心内容，心肺复苏成功率是急诊医疗质量安全的核心指
27、标及救治能力的重要体现。心肺复苏成功率的整体提升，对于保障人民生命健康具有重要意义。通过持续的质量改进，使心肺复苏能力在各级医疗机构趋于同质化，将是急诊医疗水平和质量安全的重要进步。1 .医疗机构由急诊科牵头，联合心内科、重症医学科、神经内科、检验科、医务处等相关部门组建成立生命支持专项工作组，完善心脏骤停救治质量管理制度与工作机制，健全从基础生命支持、高级生命支持至自主循环恢复后治疗的全生存链流程。2 .承担院前急救的医疗机构，应优化符合本机构实际的院前急救体系启动和响应流程，确保院前和院内急救体系的无缝链接。3 .医疗机构制定符合本机构实际的院内快速反应团队启动和复苏流程，对相关人员进行心
28、肺复苏规范化培训和周期性演练。有条件的医院推进复苏监测与反馈设备的常规应用（如呼气末二氧化碳监测）。4 .本年度将工作重点聚焦于心脏性猝死患者，及时纠正可逆因素，优化原发病治疗相关流程（如心梗再灌注治疗、心律失常电生理治疗等）。5 .完善心脏骤停患者复苏成功率的监测和评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序。6 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，进一步提出改进措施并落实。自治区急诊医学质控中心（挂靠单位：XX医学院第二附属医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）缩短急危重症患者急诊滞留时间（PIT-2023-18）急诊的
29、拥堵和患者滞留可降低医院急诊诊疗效率，造成急诊医护资源占用，增加医疗风险和医患矛盾。急危重症患者在急诊给予早期救治后，及早入院治疗是提升医疗质量的重要组成部分，对患者预后具有重要意义，特别是对心梗、脑梗、感染性休克等时间依赖性疾病的危重患者。1 .医疗机构由医务处牵头，急诊科、重症医学科、心内科、神经内科等相关部门共同组建院级综合救治协调小组，优化就诊及入院流程，合理配置资源。2 .构建分级分流及动态化调整的急诊管理体系，建立急诊患者分流限时管理干预机制。3 .推进医联体医院分级诊疗，解决急慢分治，提高医疗资源利用效率，保障双向转诊顺畅。4 .加速推进急诊信息化进程，实现急诊和住院信息化互通衔
30、接，院内共享分流需求和信息。5 .充分运用质量管理工具，形成监测-评价-反馈-分析的工作机制，实现持续改进。自治区急诊医学质控中心（挂靠单位：XX医学院第二附属医院）16健康体检管理专业提高重要异常结果随访率（PIT-2023-19）体检中发现的异常结果在检后管理中需要区别对待。对重要异常结果进行随访，能够使相关异常结果得到及时、规范、有效的处置，对提高重大疾病的诊疗效果具有重要意义，对规范健康管理（体检）机构的医疗行为、保障医疗质量至关重要。L健康管理（体检）机构应建立重要异常结果管理制度，开展对重要异常结果的随访，并进行登记。2 .参照健康体检重要异常结果管理专家共识（试行版）制定与本机构
31、体检项目相关的重要异常结果标准和范围，并进行分层管理。3 .不断提升体检机构全体人员对重要异常结果意义及重要性的认识，加强对各岗位重要异常结果报告制度的落实情况，建立健全责任。4 .有条件单位引进信息化平台，对重要异常结果进行闭环管理。自治区健康体检质控中心（挂靠单位：XX医科大学附属医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）17结构性心脏病介入专业降低室间隔缺损封堵术后传导阻滞发生率（PIT-220）室间隔缺损封堵术后传导阻滞发生率是反映结构性心脏病介入医疗质量的重要指标。近年来，随着我国高龄产妇增多，室间隔缺损患者人数不断增加。实施有效的干预措施，降低室间隔缺损介入
32、封堵术后传导阻滞发生率对于提高医疗质量、改善患者生活质量具有重要意义。1 .医疗机构成立由重症、急诊、结构性心脏病病区、检验、医务等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。2 .医疗机构定期开展相关培训，确保医护人员熟练掌握相关诊疗规范，能够及时识别相关患者并给予规范治疗。3 .医疗机构建立结构性心脏病介入医疗质量的多部门联合监测及评价机制，周期性反馈、分析数据，并纳入绩效管理。4 .医疗机构运用质量管理工具，分析影响本机构实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。XX自治区人民医院18康复医学专业提高住院患者早期康复介入率（PIT-221）早期介入是康复治疗的重
33、要原则，也是康复医疗环节质量的重要指标。综合医院早期康复服务能力的提升对于满足广大人民群众的康复需求具有重要意义。调查显示，全国范围骨科、神经内科、重症医学科病房及重点病种的早期康复介入率逐渐提升，但相比国际仍处于较低水平，不能充分满足患者的临床需求。L医疗机构建立由康复医学科与骨科、神经内科、重症医学科等临床科室组成的早期康复介入多学科团队，按照临床康复一体化模式展开工作。2 .医疗机构参照四肢骨折等9个常见病种（手术）早期康复诊疗原则等，制订符合本机构的住院患者早期康复介入方案及标准化诊疗流程。3 .医疗机构逐步建设康复信息化管理系统，实现对早期康复介入的实时、动态管理。4 .明确相关质控
34、数据提取、监测方法及评价机制，将目标改进情况纳入科室绩效考核。自治区康复质控中心（挂靠单位：XX包钢医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）19口腔医学专业提高橡皮障隔离术在根管治疗中的使用率（PIT-222）根管治疗术是口腔门诊治疗人次排名第一的重点技术。橡皮障隔离术的运用，能够提高根管治疗的疗效,从而进一步推动根管治疗临床规范化水平。1 .医疗机构成立由医务、口腔科（或牙体牙髓专业）、设备科、口腔护理等部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。建立本机构牙体根管治疗患者橡皮障隔离术应用管理制度。2 .医疗机构制订符合本机构实际的橡皮障隔离术应用方案及标准化操作流程，
35、进行院内规范化培训1。3 .医疗机构建立橡皮障隔离术应用情况监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。自治区口腔疾病质控中心（挂靠单位：国药一机医院）20临床检验专业提高室间质评项目参加率（PIT-223）室间质量评价是临床实验室保证和改进检验质量的重要手段，是公立医院绩效考核中的重要指标。国家卫生健康委临床检验中心及各省级临床检验中心组织的室间质量评价活动对保证检验结果的可
36、比性和同质性，推进临床检验结果互认，提高我国临床检验质量有重要意义。L医疗机构成立专项工作小组，完善室间质量评价临床检验项目参加率的相关制度、工作机制。2 .医疗机构加强培训工作，持续提高医务人员对参加室间质量评价的意识，引导和鼓励所有临床实验室积极参加室间质量评价活动。3 .建立完善本机构室间质量评价参加率和合格率（不及格原因）的监测及反馈机制，按计划/次数进行本机构数据分析、反馈。4 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区临床检验质控中心（挂靠单位：XX自治区人民医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）21临床营养专业
37、提高住院患者营养评估率（PIT-224）推动开展营养评估工作，是探索建立营养评估体系，为患者提供营养诊疗依据、明确营养诊断的基础，体现临床营养专业核心技术价值，促进营养科专业人员诊疗能力提升，助力营养诊疗与临床整体治疗相融合，以提高疗效。1 .医疗机构建立由临床营养科及其他临床科室、医务科、信息科、病案科等相关部门组成专项工作小组，定期开展营养评估技术及操作规范培训。2 .制定符合本机构的实施方案，理顺从营养筛查-评估-诊断-治疗的临床营养诊疗路径，规范营养科专业人员应用评估技术和仪器，开展评估工作。3 .应将营养状况评估报告纳入病历系统，落实院科两级医嘱执行程序，实现信息化管理。4 .建立住
38、院患者营养评估率的监测及评价机制，按季度进行数据反馈，分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区临床营养质控中心（挂靠单位：XX自治区人民医院）22麻醉专业提高术中主动保温率（PIT-225）全麻患者受麻醉、手术因素的影响,围术期全麻患者易出现体温波动，低体温会影响患者药物代谢、凝血功能及苏醒后感受。为了提高围术期患者体温管理质量，需要提升术中主动保温率。术中主动保温包括术中应用压力暖风毯和输液加温设备、加温体腔灌洗液、提高手术室室温等措施。L医疗机构建立由手术科室、麻醉科、手术室、医院感染办公室等相关部门组成的“术中主动保温”技术指导小组，衡量各科室手术的低体温风险和切口感染
39、风险，制订相应术中主动保温策略与标准流程，并指定牵头部门落实。2 .结合国家麻醉质控中心拟定的围术期体温管理要求，配置相关主动保温设施设备。3 .建立术中主动保温率的监测系统，按季度进行本机构数据分析、反馈。4 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区麻醉专业质控中心（挂靠单位：XX医科大学附属医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）23门诊专业提高门诊电子病历使用率（PIT-226）提高门诊电子病历使用率，是提高门诊病历书写规范化水平、保障门诊病历书写质量、强化门诊医疗质量控制的的重要内容，是保证患者诊疗信息完整、连续的重
40、要保障。门诊电子病历使用率指医疗机构门诊电子病历书写数量占同期门诊人次的比例。L医疗机构成立由医务、临床科室、医技科室、信息等部门组成的专项工作小组，完善门诊电子病历书写及管理相关工作制度和机制。2 .优化门诊电子病历信息系统，保障门诊电子病历使用流畅性。3 .制定不同学科不同病种门诊电子病历结构化模板，提高书写效率。4 .加强电子病历书写内涵质控，提高书写规范性。5 .有条件的医疗机构提供语音录入、图像提取等新型病历输入方式，提升电子病历使用便捷性。6 .建立本机构门诊电子病历使用率的监测及评价机制，分析影响实现该目标的因素，不断提高门诊电子病历使用率。自治区病案质控中心（挂靠单位：XX学院
41、附属医院）24脑损伤评价降低脑死亡判定自主呼吸激发试验缺失率（PIT-227）全球公认自主呼吸激发试验（AT）是脑死亡判定的关键项目，也是实践中技术性最强的部分。AT相关质量指标对脑死亡诊断规范性具有重要意义。1 .医院需要明确脑死亡判定一级质控人员及其任务与责任，并接受规范化AT专业技术培训和质控管理培训。2 .对COTRS系统来源的病例改为每季度质控一次，以达到及时解决问题和实现持续改进的目的。自治区脑损伤评价质控中心（挂靠单位：XX自治区人民医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）25人体捐献器官获取提高脑死亡来源器官捐献者占比（PIT-228）脑死亡器官捐献（
42、DBD）是反映获取器官来源情况的重要指标。提高DBD是目前国际通行做法，是保障捐献器官质量、促进社会伦理进步的重要方法。在2022年度基础上，延续性开展提高DBD占比的目标改进工作，进一步提升器官捐献与移植质量，促进各地区器官产出。1 .医疗机构成立由医务、器官获取部门、神经内外科、重症医学科等部门组成的专项工作小组，组建脑死亡判定专家组。2 .医疗机构完善脑死亡判定相关制度，制定脑死亡判定技术规范和工作流程，建立工作机制。3 .医疗机构或各自治区级人体器官获取组织开展潜在器官捐献医疗机构源头培训，普及器官捐献政策法规、脑死亡判定等专业知识，提升医务人员专业技能。4 .运用质量管理工具，查找、
43、分析影响实现该目标的因素，制定改进策略并组织实施。自治区人体器官移植质控中心（挂靠单位：XX包钢医院）26人体器官分配与共享计算机系统提高人类白细胞抗原分型检测率（PIT-229）人类白细胞抗原（HLA）分型，是用于确定个体免疫系统类型的过程，是器官移植过程的重要步骤之一。HLA配型用于匹配器官捐献者和移植等待者的免疫系统，以降低免疫排异的风险。提高HLA分型检测率有助于提高器官捐献者和移植接受者之间的匹配程度，从而降低器官移植接受者排斥反应及其他并发症，有助于提高移植接受者的生活质量和术后生存时间。L医疗机构建立由检验科、器官获取组织、移植科等相关部门组成的HLA分型技术团队，并指定牵头部门
44、。2 .医疗机构制定符合本医疗机构实际的HLA抗体检测、HLA组织配型标准化操作流程，保障医务人员随时到位，保障试剂、设备处于可用状态。3 .医疗机构明确相关质控数据采集方法，及时、完整、准确填报相关数据，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。4 .医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标改进的因素，提出改进策略并落实。自治区人体器官移植质控中心（挂靠单位：XX包钢医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）27神经系统疾病提高急性脑梗死再灌注治疗率（NIT-2023-II）注：同时为2023年国家医疗质量安全改进目标。脑梗死在我国二级以上医院
45、住院患者疾病诊断数量中位居首位，也是导致我国居民死亡的前3位病种之-O提高急性脑梗死再灌注治疗率有助于降低急性脑梗死患者的致残率及死亡率，改善患者生活质量，减轻社会和家庭负担。急性脑梗死再灌注治疗，是指对发病6小时内的急性脑梗死患者给予静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗。1 .医疗机构应在已有再灌注治疗技术团队基础上，不断优化团队人员配置、接受再灌注治疗相关新技术的专业化培训。2 .医疗机构应与院前急救系统建立高效连接，快速转运，提升救治效率，同时在已有急性脑梗死患者急救方案及标准化操作流程基础上，持续优化院内急救流程。3 .不具备再灌注治疗能力的医疗机构，要建立本机构急性脑梗死患者急救转诊方案及
46、流程，尽可能完成“一小时急救圈”内转诊。4 .医疗机构建立更加完善的急性脑梗死再灌注治疗持续监测平台及评价反馈机制，能够按月度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。5 .运用质量管理工具，查找分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区神经内科质控中心（挂靠单位：XX市中心医院）序号专业改进目标目标简述核心策略暂定牵头质控中心（牵头单位）28肾病专业提高透析患者肾性贫血控制率（PIT-2023-30）终末期肾脏疾病患者的肾性贫血是影响预后的主要并发症，目前对肾性贫血的系统性评估不充分，诊断不足，治疗时机偏晚，积极防控肾性贫血，提高透析患者肾性贫血控制率，有助于降低透析患者的心血管事件发生率及死亡率，改善患者认知功能及生活质量。1 .医疗机构根据2021年慢性肾脏病患者贫血诊疗的临床实践指南、血液净化标准操作规程（2021版），成立专项工作小组，规范肾性贫血诊断及治疗，加强本机构肾性贫血诊疗管理，定期进行相关工作的培训，提高肾性贫血诊疗水平，促进肾性贫血诊疗的质量改进。2 .重点加强透析治疗患者的数据采集、监测、预警机制，及时分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。3 .运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。自治区肾病学质控中心（挂靠单
