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1、内蒙古医科大学附属医院感染科 马臻 2016-05-13,常见传染病相关知识,内容提要,一、传染病的基本概念,二、常见乙类传染病,三、常见丙类传染病,四、小 结,2016-05-13,内容提要,一、传染病的基本概念,二、常见乙类传染病,三、常见丙类传染病,四、小 结,2016-05-13,（一）传染病的基本概念,welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience,传染病是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。,2016-05-13,人群易感性,传播
2、途径,传染病,（二）传染病流行的三个基本条件,若能完全切断其中的一个环节，即可防止该种传染病的发生和流行,2016-05-13,根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生应急事件与传染病监测信息报告，将法定传染病分为甲类、乙类、丙类，共39种：甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。强制管理的烈性传染病城镇2h内，农村不超过6h上报,2016-05-13,（三）传染病的分类及疫情报告,乙类传染病（26种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日
3、咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。严格管理的传染病城镇6h内，农村不超过12h上报,（三）传染病的分类及疫情报告,2016-05-13,丙类传染病（11种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。监测管理传染病24h内上报,（三）传染病的分类及疫情报告,2016-05-13,由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。,由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用
4、的结果。,由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。,传染病的特点,。,由活的病原微生物引起。是病原微生物与宿主在一定条件下相互作用的结果。,传染病有传染性，可以传播。,传染病的发生需要经过一定的潜伏期。,传染病有传染源、传播途径和疫源地等流行特点，受社会和自然因素的影响。,传染病的预防和治疗，影响周围人群的健康。,病后有特异性免疫力。,2016-05-13,传染病的基本特征,2,3,1,传染性,病原体,流行病学特征,4,感染后免疫,内容提要,一、传染病的基本概念,二、常见乙类传染病,三、常见丙类传染病,四、小 结,2016-05-13,二、常见乙类传染病,第一节 病
5、毒性肝炎 第二节 结核病第三节 梅毒第四节 细菌性痢疾,2016-05-13,第五节 艾滋病第六节 麻疹第七节 布鲁菌病第八节 炭疽,患者，男，40岁，反复乏力、食欲不振2年，加重1周。既往体健，无烟、酒嗜好，无输注血液及血制品史。其母亲为乙肝患者。查体：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，巩膜无明显黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，腹平软，肝脏肋下及剑突下未触及，脾脏肋下2厘米可触及，质地中等，无触痛，腹部移动性浊音阴性。实验室检查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22mol/L,DBIL:10mol/L。腹部超声示：肝实质回声粗糙。问题：该患者最可能的诊断？,慢性乙型
6、肝炎(中度)a)有明显的肝炎症状。b)体征:可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大或黄疸等(排除其他原因)。c)肝功能检查:ALT反复和/或持续升高，血浆白蛋白降低，A/G蛋白比例失常，-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。d)HBV标记物检测:符合慢性乙型肝炎的病原学指标e)肝脏病理组织学特点,第一节 病毒性肝炎,2016-05-13,第一节 病毒性肝炎,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,第一节 病毒性肝炎,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,病毒性肝炎（viral hepatitis
7、）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，无症状感染常见，部分病例出现黄疸，严重者甚至多器官功能衰竭。,甲型肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,戊型肝炎,肝炎的种类,甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪-口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。,第一节 病毒性肝炎,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,五种病毒性肝炎的流行特点,第一节 病毒性肝炎,一、概述二、流行病学三、临
8、床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,各型肝炎潜伏期,潜伏期,（一）急性肝炎,急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程24个月黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高。黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高。恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常。,皮肤黄染,巩膜黄染,浓茶样尿,急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。,各型急性肝炎特
9、点,甲、戊型常有发热，戊型易淤胆。晚期妊娠妇女、老年患者感染戊肝病情较重，病死率高。乙型部分有血清病样症状，成人感染大部分完全恢复。丙型病情轻，表现隐匿，多为无黄疸型。丁型表现为混合感染、重叠感染，双峰型ALT升高，加重病情。甲、戊型不转为慢性，成年急性乙型肝炎约10%转慢性，丙型超过50%，丁型约70%转为慢性。,（二）慢性肝炎,常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间,（二）慢性肝炎,重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能
10、持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,肝掌,（三）重型肝炎（肝衰竭）,占0.2%0.5%，病死率高。病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。,（三）重型肝炎（肝衰竭）,表现一系列肝衰竭症候群：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，PTA40;黄疸进行性加深，TB上升 17.1mol/（Ld）;可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;胆酶分离，血氨升高。,【肝性脑病的分期】,临床上按神经精神症状的轻重把肝性脑病分为四期：,一期
11、(前驱期):轻微的神经精神症状,可表现出欣快、反应迟钝、睡眠节律的变化。二期(昏迷前期):一期症状加重,可出现:行为异常、嗜睡、精神错乱.经常出现扑翼样震颤等.三期(昏睡期):有明显的精神错乱、昏睡、肌张力等症状.四期(昏迷期):神志丧失,不能唤醒,没有扑翼样震颤等.,（四）淤胆型肝炎,亦称毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT，
12、AST升高不明显，PT无明显延长，PTA60。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。,（五）肝炎肝硬化,根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。,根据肝组织病理及临床表现分为两型,代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-Pugh A级无明显肝功能衰竭表现可有门脉高压症，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血,根据肝组织病理及临床表现分为两型,失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素35mol/L，PTA60%有腹水、肝性脑
13、病及上消化道出血,Child-Pugh分级标准,A级：56分 B级：79分 C级：10分(包括10分）,瘀斑（手）,瘀点（腹部）,腹水,腹壁静脉曲张,脐疝,（六）特殊人群的肝炎,小儿病毒性肝炎多为隐性感染。急性肝炎以甲肝多见，有表现者多为黄疸型，消化道、呼吸道症状明显，早期易误诊。感染HBV后易成为HBsAg携带者。小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。,老年病毒性肝炎急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。淤胆型较多见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。,妊娠合并肝炎病情较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道症状较明显，产后大出血多见。较易发展为肝衰
14、竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。妊娠合并戊肝时病死率可高达30%以上。,第一节 病毒性肝炎,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,（一）流行病学资料,食物或水型流行暴发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。,（二）临床诊断,急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先
15、考虑甲型或戊型肝炎的诊断。黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。病程不超过6个月。,慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。分为轻、中、重三度。,B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考轻度：B超检查肝脾无明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；
16、肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”,重型肝炎（肝衰竭）：主要有肝衰竭症候群表现。急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭；在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。,淤胆型肝炎黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。,肝炎肝硬化肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查结果诊断，B超检查
17、结果可供参考。肝炎肝硬化：肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。代偿性和失代偿性肝硬化活动性和静止性肝硬化,（三）病原学诊断,甲型肝炎急性肝炎患者血清抗HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗HAV IgM阳性时，须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。,乙型肝炎 1.急性乙型肝炎 HBsAg滴度由高到低，消失后抗HBs阳性或急性期抗HBc IgM滴度高，抗HBc IgG阴性或低水平者,乙型肝炎 2.慢性乙型肝炎 a.a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或
18、肝组织学检查有肝炎病变。b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度。,乙型肝炎 3.乙型肝炎肝硬化肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。a.代偿期肝硬化：一般Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现可有门静脉高压症，如脾亢及轻度食管胃底静脉曲张但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝
19、性脑病等,乙型肝炎 3.乙型肝炎肝硬化b.失代偿期肝硬化：一般Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35 mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度（PTA）60%。,4.HBV 携带者a.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。,4.HBV 携带者b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗HBe阳性或阴性，HBV DNA
20、检测不到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell 肝炎活动指数（HAI）4或其他的半定量计分系统病变轻微。,5.隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗HBs、抗HBe和（或）抗HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型
21、肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎、血清抗HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性者。,丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗HDV IgM阳性，抗HDV IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDV Ag及HDV RNA阳性。HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDV Ag阳性，或抗HDV IgM和抗HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或肝内HDV Ag阳性。,丁型肝炎慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RN
22、A和/或HDV Ag阳性。,戊型肝炎急性肝炎患者血清抗HEV IgG阳转或滴度由低到高，或抗HEV IgG1:20，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。抗HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。,其他原因引起的黄疸溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸 先天性非溶血性黄疸（Gilbert综合征）,（二）鉴别诊断,其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎药物引起的肝损害酒精性肝病自身免疫性肝炎 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性,第一节 病毒性肝炎,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,（一）急性病毒性肝炎
23、,急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d，可增强疗效。,（二）轻度慢性肝炎,一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡对症治疗 非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等 退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等 抗病毒治疗：干扰素、核苷类似物等免疫调节治疗：胸腺肽等抗肝纤维化治疗,抗病毒治疗适应证,治疗慢性乙型肝炎的指征HBV DNA105 拷贝/ml（HBeAg阴性者为10
24、4）ALT2正常上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血TBil2ULN如ALT 2倍正常值上限，但组织病理学Knodell HAI指数4，或炎症（G23）和或纤维化S2满足 或 时可考虑抗HBV治疗治疗慢性丙型肝炎的指征血清HCV RNA（+）,血清胆红素升高2倍正常值上限失代偿性肝硬化自身免疫性疾病有重要脏器病变,干扰素抗病毒治疗禁忌证,干扰素抗病毒治疗剂量及疗程,用法：普通干扰素每次3M5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程半年，根据病情可延长至1年。长效干扰素（PEG干扰素）每周1次，疗程1年。治疗丙型肝炎可将疗程延长至18个月，且需联用利巴韦林。,
25、类流感综合征，通常在注射后24h发生；骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；失眠、轻度皮疹、脱发；出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、1型糖尿病等。,干扰素抗病毒治疗的不良反应,核苷（酸）类似物抗病毒药,核苷（酸）类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类核苷类似物:包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定等;核苷酸类似物:包括阿德福韦酯、替诺福韦等。,A恩替卡韦（entecavir，ETV）：每日口服0.5 mg，
26、对初治患者治疗5年时耐药发生率1.2%。严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告，应引起关注。B.替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）：每日口服300mg，与食物同服，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。,治疗药物选择,C.替比夫定（telbivudine,LdT）：剂量为600 mg，每天一次口服，不受进食影响。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物。CK升高是其不良反应之一，极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。D.阿德福韦酯（adefovir dipivoxil，ADV）：剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐
27、和血磷，长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病，特别是范可尼综合征的发生。,治疗药物选择,E.拉米夫定（lamivudine）：剂量为每日100mg。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。,治疗药物选择,治疗的疗程根据患者情况而定：NAs的总疗程建议至少4年。HBeAg阳性慢乙肝患者：HBeAg血清转换后继续用药3年以上;（或更长）HBeAg阴性慢乙肝患者：HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1.5年;肝硬化患者：需长期应用。核苷（酸）类抗病毒治疗无论在治疗中还是治疗结束时都不宜减量给药，更不可能随意停药。,抗病毒治疗疗程,（三）中度和重度慢性肝炎,除上
28、述治疗外，应加强护肝治疗免疫调节药物也可适当选用,（四）重型肝炎,一般和支持疗法 绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。静脉滴注5%10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。,（四）重型肝炎,促进肝细胞再生肝细胞生长因子（HGF）：为小分子多肽类物质。静脉滴注120200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。前列腺素 E1（PGE1）：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注1020g/d。肝细胞或肝干细胞或（骨髓间充质/脐带血）干细胞移植：重症肝炎（肝衰竭）能
29、否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生，有效性和安全性有待证实。,（四）重型肝炎,抗病毒治疗尽早开始，以核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素对近期病情改善不明显，意义在于改善长期疗效及预后免疫调节重型肝炎（肝衰竭）免疫因子时相性改变明显早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的必须严格掌握适应证,并发症的防治肝性脑病的防治氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁）恢复正常神经递质：左旋多巴维持氨基酸平衡：肝安补充支链氨基酸防治脑水肿：使用脱水剂、速尿积极消除其诱因
30、,并发症的防治上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。降低门脉压力（心得安、特里加压素、生长抑素等）继发感染的防治：合理使用抗生素的同时防治二重感染肝肾综合征的防治：维持有效血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。,人工肝支持系统,人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（a
31、rtificial liver support system，ALSS），简称人工肝。,肝（脏）移植,肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。肝（干）细胞移植：肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。,患者，男，40岁，反复乏力、食欲不振2年，加重1周。既往体健，无烟、酒嗜好，无输注血液及血制品史。其母亲为乙肝患者。查体：神志清楚，精神尚可，慢性肝病面容，巩膜无明显黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，腹平软，肝脏肋下及剑突下未触及，脾脏肋下2厘米可触及，
32、质地中等，无触痛，腹部移动性浊音阴性。实验室检查：肝功能：ALT：350u/L,AST：230u/L,TBIL:22mol/L,DBIL:10mol/L。腹部超声示：肝实质回声粗糙。问题：该患者最可能的诊断？需进一步完善的检查？治疗方案？,第一节 病毒性肝炎,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,控制传染源急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCV RNA阴转慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理,切断传播途径甲、戊型：重点搞好卫生措施乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播保护易感人群 主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝
33、炎疫苗、戊型肝炎疫苗被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG（高滴度抗HBV IgG）（母婴阻断）,第二节 结核病,2016-05-13,第二节 结核病,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-14,第二节 结核病,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,概述,结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。以肺结核最常见，主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织
34、。,第二节 结核病,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,流行病学,传染源：传染源是排菌的病人和动物传播途径：以空气传播为主，其他途径如饮用带菌的牛奶经消化道感染、患病孕妇母婴传播及经皮肤伤口感染均少见易感人群：普遍易感；婴幼儿、青春后期及老年人发病率较高；社会经济发展水平低下的人群因居住拥挤、营养不良等原因发病率较高,我国的流行现状,在我国结核病疫情十分严重，仍是危害我国人民健康的主要传染病。目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二位。近年来，我国耐多药肺结核危害日益凸显。结核菌/HIV双重感染患者人数持续
35、增加。中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。,第二节 结核病,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,根据发病过程和临床特点，结核病可分为5型：型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核,临床类型,为初次感染后发病的肺结核，也称初染结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核肺内原发灶、引流淋巴管炎及肺门淋巴结肿大，三者合称原发综合征,临床类型原发型肺结核,此型多见于儿童，偶尔发生于既往未受感染的成年人原发灶好发于胸膜下通气良好的肺区（如上叶下部和下叶上部）临床症状轻微，90%以上患者为自限性,临床类型原发
36、型肺结核,原发综合征：肺内原发灶，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类型；结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，临床上有严重的急性中毒症状，常伴结核性脑膜炎等肺外结核；少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。,临床类型血行播散型肺结核,双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样,由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌重新活动和释放而发病，极少数可为外源性再感染所致，是成人肺结核的最常见类型包括渗出型肺结核、增殖型肺结核、干酪型肺炎、结核球或空洞等因浸润病灶的大
37、小和病变活动程度不同，临床表现差异很大好发于肺上叶尖后段或下叶尖段,临床类型继发型肺结核,右上前段肺结球空洞,是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症；常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一部分；在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现；以结核性渗出性胸膜炎最常见。,临床类型结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病。肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或多个脏器。当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以
38、及泌尿生殖系统结核等。,临床类型肺外结核,结核病的临床表现多种多样。临床表现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关；主要临床症状包括：全身症状、呼吸系统症状和其他系统表现。,临床症状,发热为结核最常见的全身性症状，常提示结核病的活动和进展临床多数起病缓慢，长期低热，多见于午后或傍晚，可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等，病变扩展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等症状可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现,临床症状全身症状,主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；咳嗽是肺结核的常见症状，一般咳嗽轻微、干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓性。肺结核患者可有不同程度的咯血；
39、当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛；支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣；渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。,临床症状呼吸系统症状,淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死液化、破溃、形成瘘管；结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难、心界扩大、颈静脉怒张等表现；结核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表现；结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等；,临床症状其他系统表现,肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等；肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿及脓尿等；肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。,临床症状其他系统表现,第二节 结核病,
40、一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,诊断肺结核的诊断,肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现与实验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据为胸部X线、CT检查以及痰菌检查下列情况之一为结核病变进展期：新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查1次）连续6次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性1年以上,肺外结核的诊断,肺外结核临床表现各异，且结核分枝杆菌的检出率低，应综合分析临床表现、治疗效果和辅助检查，必
41、要时可通过各种途径的活检，经病理学证实确诊；各种浆膜腔结核主要结合临床表现、浆液性渗出液化验检查等综合分析作出诊断；结核性脑膜炎根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断；,肺外结核的诊断,肠结核：胃肠X线及纤维结肠镜检查有助于诊断；骨关节及泌尿生殖系统等结核的诊断主要根据临床表现和影像学检查；淋巴结、肝、脾等结核病依赖于活体组织病理检查确诊。,鉴别诊断,结核病临床表现多种多样，易与许多疾病相混淆，临床应结合症状、体征、影像学及实验室资料作全面分析；与肺炎、肺脓肿、肺癌、支气管扩张等鉴别；某些发热性疾病如伤寒、败血症、淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处，应注意鉴别诊断；结肠癌、克罗恩病等肠道
42、疾病与肠结核相似，肠镜检查有助于鉴别诊断；肝、脾、肾等器官疾病应根据相应临床表现同肺外结核病相鉴别。,第二节 结核病,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,治 疗,化学药物：目前国际上通用的抗结核药物有十余种，WHO制定的一线药物为异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），其中除乙胺丁醇外均是杀菌药，是治疗的首选。,化疗方案,原则为早期、规则、全程、联合、适量。整个化疗分为强化和巩固两个阶段 早期:早期杀菌、减少传染性 规律:防止耐药菌的产生 全程:提高治愈率、减少复发率 联合:提高疗效、交叉
43、杀菌防止耐药菌的产生 适量:保证疗效、减少毒副反应针对初治、复治、MDR-TB的治疗有不同的推荐方案,初 治,指新发病或抗结核化疗正规疗程未满或不规则化疗未满1月者方案为：强化期2个月/巩固期4个月常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3,复 治,指初治失败、正规足够疗程后痰菌复阳、不规律化疗超过1月及慢性排菌者。复治方案：强化期3个月/巩固期5个月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3复治应根据药敏试验进行，对上述方案无效的排菌病例可参考MDR-TB方案用药慢性排菌者上述方案多无效，必要时可手
44、术治疗,MDR-TB的治疗,耐多药结核病主要来源于复治失败或复发的慢性病例。化疗方案的制定必须以实验室提供的药物敏感试验的结果为基础，或地区耐药监测资料为依据，同时必须了解患者既往的治疗经过和用药状况，才可准确选择二线药。在未获得药敏结果前均以患者的既往用药史或地区耐药资料作为选择药物和确定方案的依据，获得药敏结果后进行调整。,对症治疗,休息与饮食：中毒症状重者卧床休息，予以进食富含营养及多种维生素的食物。对症处理：对高热、咯血、胸痛、失眠及盗汗者，给予相应处理。急性粟粒型肺结核合并浆膜渗出伴严重毒血症状，在有效抗结核治疗的同时，肾上腺皮质激素有助于改善症状、促进渗出液吸收，减少粘连。,手术治
45、疗,经正规抗结核治疗912个月，痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞。单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端不张或肺化脓症。慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘内科治疗无效。反复多量咯血不能控制等。,第二节 结核病,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,预 防,控制传染源：加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人。直接督导下短程化疗（directly observed therapy short course，DOTS）是控制本病的关键。切断传播途径：管理好患者的痰液。用2%煤酚皂或1%甲醛（2小时）消毒，污染物阳光暴晒。保护易感人群：
46、新生儿出生时接种卡介苗后可获免疫力，但不提倡复种。,第三节 梅毒,2016-05-13,第三节 梅毒,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,概 述,梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（苍白螺旋体）引起的一种全身慢性传染病。主要通过性接触传播，可通过胎盘传染给胎儿。临床表现复杂，可侵犯全身各器官，造成多器官损害。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官。,第三节 梅毒,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、治疗六、预防,2016-05-13,流行病学,梅毒呈世界性流行，据WHO估计，全球每年约有1200
47、万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和次撒哈拉非洲。于1505年经印度传入我国广东省，至今已近500年。,传染源,梅毒是人类特有的疾病，显性和隐性梅毒患者均是传染源，感染者的皮损分泌物、血液中含大量TP。,传播途径,1性接触传染 约95患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。2垂直传播 妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿。分娩过程中新生儿通过产道时皮肤擦伤处发生接触性感染。3其他途径 冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，可经医源性途径输入此种血液发生感染；少数患者可通过接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。,第三节 梅毒,一、概述二、流行病学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断
48、五、治疗六、预防,2016-05-13,梅毒的临床分型与分期,根据传播途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒,梅毒分期,获得性梅毒（后天梅毒）,胎传性梅毒（先天梅毒）,早期梅毒（病程2年）,晚期梅毒（病程2年）,早期先天梅毒（2岁）,晚期先天梅毒（2岁）,一期梅毒,二期梅毒,早期潜伏梅毒,三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒,心血管梅毒,神经梅毒,晚期潜伏梅毒,皮肤、黏膜、骨骼梅毒,心血管梅毒,神经梅毒,潜伏梅毒,潜伏期,潜伏期一般为990天，此期的临床血清反应呈阳性，但无明显症状。,临床症状,1.潜伏梅毒 感染梅毒后经过一定的活动期，由于机体免疫力增
49、强或不规则治疗的影响，症状暂时消退，但未完全治愈，梅毒血清反应仍阳性，且脑脊液检查正常，此阶段称为潜伏梅毒。感染两年以内者称早期潜伏梅毒；感染两年以上者称晚期潜伏梅毒。,2.一期梅毒,主要表现为硬下疳，发生于不洁性交后约24周；常发生在外生殖器，少数发生在唇、咽、宫颈等处，同性恋男性常见于肛门或直肠；硬下疳常为单个，偶为多个，初为丘疹或浸润性红斑，继之轻度糜烂或成浅表性溃疡，其上有少量黏液性分泌物或覆盖灰色薄痂，边缘隆起，周边及基底部呈软骨样硬度，直径12cm，圆形，呈牛肉色，局部淋巴结肿大。疳疮不经治疗，可在38周内自然消失，而淋巴结肿大持续较久。,临床症状,3.二期梅毒,由于TP从淋巴系统
50、进入血液，在体内播散后出现全身症状；在感染后710周，可有低热、头痛、肌肉和关节痛等，也可伴肝脾肿大及全身淋巴结肿大。,临床症状,（1）梅毒疹：皮疹通常缺乏特异性，可为红斑、丘疹、斑丘疹、斑块、结节、脓疱或溃疡等，大多数泛发，不痒或轻微瘙痒。（2）复发性梅毒疹：原发性梅毒疹自行消退后，约20%的二期梅毒患者将于1年内复发，二期梅毒的任何症状均可重新出现，以环状丘疹最为多见。,临床症状,3.二期梅毒,（3）黏膜损害：约50%的患者出现黏膜损害，发生在唇、口腔、扁桃体及喉，表现为黏膜斑或黏膜炎，并伴有渗出或灰白膜，黏膜红肿。（4）梅毒性脱发：约占患者的10%。多为稀疏性，边界不清，如虫蚀样，少数为
