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1、机械通气病人的护理,一、机械通气的监护,(一)病人的观察和护理 1、一般生命体征的监护：2、胸部体征：3、监测SpO2:用脉氧仪监测SpO2对及时发现低氧血症很有价值。,4、呼气末二氧化碳（ETCO2）:监测ETCO可以发现意外地食道插管或急性环路脱连接是最有用的。5、动脉血气监测：应注意在吸引呼吸道分泌物和调整通气机参数20分钟后采取。6、护理记录中特别应记录的项目：插管日期和时间、插管型号、插管途径（经口、经鼻）、插管外露的长度、气囊的最佳充气量、吸痰量及性质等。,一、机械通气的监护,(二)呼吸机的监测,通气方式呼吸频率潮气量每分通气量氧浓度气道压力通气机的报警,一、机械通气的监护,呼吸机
2、通气效果观察,一、机械通气的监护,(三)无创呼吸机的监测,1、无创呼吸机的优势:人机更为协调，增强机械通气的同步性;呼吸形式更接近生理变化;避免了与人工气道相关的并发症;保留上气道的防御功能。,一、机械通气的监护,(三)无创呼吸机的监测,2、无创呼吸机的工作原理:BIPAP(Bi-level Positive Airway Pressure 双水平气道正压)：设定IPAP(吸气正压水平)和EPAP(呼气正压水平)。IPAP 相当于PSV,提供吸气压力支持,EPAP 相当于PEEP。CPAP(持续气道正压)：当IPAP 等于EPAP 时,工作模式为CPAP。,一、机械通气的监护,(三)无创呼吸机
3、的监测,2、无创呼吸机的工作模式:S 模式(同步模式)：通过调整吸气触发灵敏度和呼气触发灵敏度达到较好的人机同步。相当于PSV+PEEP+Flow trigger。T 模式(时间模式)：设置范围为640 次/分钟的自动备用呼吸频率功能,保证了病人在呼吸暂停时的安全，设置值通常比正常呼吸频率低46 次。,一、机械通气的监护,(三)无创呼吸机的监测,3、无创呼吸机的并发症：腹胀：采用正确的呼吸方法，闭嘴用鼻吸气，用口呼气，减少气体进入胃肠道，一旦发生胃肠胀气，可给予腹部按摩。压迫性损伤：使用合适的鼻面罩或加软垫。,一、机械通气的监护,(三)无创呼吸机的监测,4、无创呼吸机的护理：心理护理：提高病人
4、的依从性。选择合适的鼻面罩：松紧度以允许通过1 指为宜。保持适当体位：自觉舒适的体位。保持呼吸道通畅：无创呼吸机检测：病情观察：,一、机械通气的监护,导管固定气囊的护理气道的湿化气道分泌物的清除套管紧急情况的排除,二、人工气道的护理,1.确定导管的位置：经口插管导管从门齿深入的深度一般为222cm。经鼻插管导管272cm（距外鼻孔）。插管位置位于隆突上5-7cm。,（一）导管固定,2、气管切开套管的固定：准备一长一短两根寸带，系于套管的两侧，方法同系红领巾。在颈部一侧打一死结，松紧度以容纳一个手指为宜。注意不要打活结。每周更换一次。,（一）导管固定,（一）导管固定,3、经口气管插管的固定：,注
5、意：保持外露的长度，做好口腔护理。,4、经鼻气管插管的固定：剪一条长10cm，宽2.5cm的胶布，从中间剪开三分之二，宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布分别环绕在气管插管的外露部分。每天至少更换一次。,（一）导管固定,注意：插管的病人一定要约束双手。翻身或移动头部时，一定要先脱机。要标记充气细管位于9点处，防止发生扭曲。,（一）导管固定,1、气囊的作用:封闭气道，是实施机械通气的必要条件；固定导管；防止口腔上呼吸道内分泌物、胃内容物误入气道。,（二）气管导管套囊的管理,2.气囊压力：套囊内压高于5mmHg即因淋巴引流受阻而发生黏膜水肿。高于30mmHg则出现缺血性变化。超过50mmHg
6、时，可导致柱状上皮的坏死。尤其在低血压时，对病人的危害更大。,（二）气管导管套囊的管理,气压伤是导管和气囊压迫气管壁所致的机械通气并发症之一。要避免气囊压力性损伤，最可靠的措施应该是切实降低气囊对气管壁造成的压力。气囊对气管壁压力的高低取决于气囊的基础容量、气囊壁的厚度及气囊材料的顺应性。,（二）气管导管套囊的管理,气管插管导管,（二）气管导管套囊的管理,高容低压套囊，为圆柱状，基础容量较大，气囊无需充盈到较高的压力即可使其体积足以有效地将气管阻断。,理想的气囊压力应为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常称为最小封闭压力(mop)，相应的容积为最小封闭容积(mov)。要求小于毛细血管灌注压（1
7、8.5mmHg），最大限度要低于30 mmHg。,（二）气管导管套囊的管理,3.气囊充气，寻找mop或 mov的基本方法：(1)将听诊器置于患者颈部喉及气管处，气囊注入8-10ml，使气囊充盈至在气管周围完全听不到气流声。（2）正压机械通气时，逐渐从气囊抽气，每次抽，直到呼吸机送气末可以重新听到少量的气流逸出，然后再注入气体。合适的气囊充气量使气囊和气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气小于50ml。,（二）气管导管套囊的管理,4、气囊放气：不定时排空气囊，1-2次/天。插管和切开24小时内不松气囊。主要理论依据是：放气1小时内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复。对于危重病人，频繁的气囊放气将导致
8、肺泡通气不足，往往不能耐受。增加其上方气道积滞的分泌物、胃内容物被吸入到下气道的机会。往往会误导而转移气囊管理中应该注意的重点，忽视充气容积或压力的调整。,（二）气管导管套囊的管理,气囊放气应掌握的原则：尽可能避免和减少上气道分泌物及气囊上滞留物流入肺内。降低呼吸机相关性肺炎的发生率。最大限度的减轻对气道的刺激，避免患者低氧血症的发生。,（二）气管导管套囊的管理,操作方法：(1)2人配合操作，使患者平卧位或头低脚高位。(2)先将吸引导管置入气管内进行负压吸引。然后再转到口咽腔内作咽深部及气囊上方的吸引。(3)两人配合，一个人先将吸痰管插入导管内，做好吸痰的准备，另一人抽空气囊，立即同时吸痰。,
9、（二）气管导管套囊的管理,1、保证充足的液体入量：机械通气时，液体入量保持每日2500-3000ml。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍然处于失水状态。,（三）气道湿化,加热湿化器：以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度。湿化器的温度控制在31-330C。,（三）气道湿化,2、湿化类型,气道冲洗：在吸痰前抽吸2-5ml湿化液，于病人吸气时注入气道。操作前，先给100%氧1分钟，以免造成低氧血症。注入冲洗液后，给予吸痰或配合胸部扣拍，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。如果痰液粘稠，可以间断反复多次
10、冲洗。但一次冲洗时间不要过长。,（三）气道湿化,温湿交换器(heat and moisture exchanger):,（三）气道湿化,呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入HME的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体在HME内得到湿化和温热；如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体。HME内气体的温度越高，它能提供的湿度水平也越高。,人工鼻的物理影响因素：吸入气体的温度和湿度水平；吸入和呼出气体的流速；HME内表面的大小将限制它的热湿交换能力；HME内部材料的热传导性良好而外罩的热传导性很差，以便储热，减少热量的丢失。,（三）气道湿化,人工鼻
11、的优点：应用方便，无须特殊技术；可避免湿化过度及不足的情况；不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤；有滤过细菌作用，减少肺部感染机会；死腔量少，不会增加无效通气。,（三）气道湿化,人工鼻的缺点：痰多粘稠不宜：脱水、低温或肺疾患引起的分泌物潴留患者，HME并不是理想的湿化装置；某些HME实际上也还存在内部死腔，这对于撤机困难患者是禁忌的；质量不佳的HME仍不能避免细菌污染。,（三）气道湿化,注意事项：HME是一次性应用，每隔24小时更换一次，不可重复使用。痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液粘在滤过膜上引起气道堵塞。不可将应用于机械通气管道上的长人工鼻作为气管切开病人使用。,（三）气道湿化,人
12、工鼻的禁忌症：有大量分泌物的病人；潮气量非常小和非常大的病人；低体温病人：体温低于32，不应当应用人工鼻；雾化治疗时，应首先卸下人工鼻；同步间隙指令通气（SIMV）频率较低的病人；自主呼吸而通气储备低的病人；自主通气量高，自主呼吸通气量10L/min时；呼出潮气量低于吸入潮气量20%的病人。,（三）气道湿化,3、湿化液的选择：,（三）气道湿化,稀释及水化剂:蒸馏水及盐水；它不包含有药理意义的成分，在所有用来改善气道分泌物性状的药物中没有比水更重要的。粘液溶解药物：沐舒坦溶液、碳酸氢钠溶液、酶制剂等；痰液粘稠时，临床上常用粘液溶解药物来破坏粘蛋白的化学结构，使其粘滞度下降，容易被清除。,4.根据
13、痰液的粘稠度调整湿化量：根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度：度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提示要适当减少湿化量。度（中度粘痰）：痰液外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲净。表示气道湿化较满意。度（重度粘痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净，提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。,（三）气道湿化：,5.人工气道湿化的标准,（三）气道湿化,1.气道吸引并发症中断通气和吸痰手法本身可能会导致严重的后果肺部并发症气管黏膜损伤出血；肺不张；肺顺应性降低；氧饱和度下降，发生低氧
14、血症。,（四）气道分泌物的清除,1.气道吸引并发症血液动力学改变和神经系统的并发症低血压，高血压心动过缓，心动过速心律失常心跳骤停颅内压升高猝死的病例已有报道,（四）气道分泌物的清除,1.气道吸引并发症将气管/气管切开导管与呼吸器断开使病人的呼吸道与室内环境直接相通,（四）气道分泌物的清除,病人和医务人员都有交叉感染的危险,2.适时吸痰：临床常规每1-2小时必须吸痰一次，经验证明更易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。现在认为只有在病人有吸痰的必要时再操作。,（四）气道分泌物的清除,吸痰的指征：正常听力距病人50cm左右听到痰鸣音；呼吸机显示气道压升高；病人与呼吸机有抵抗，咳嗽，听诊有罗音
15、；血氧分压、血氧饱和度下降。,（四）气道分泌物的清除,3.吸痰须遵循的原则：严格实施无菌操作 吸痰前洗手戴口罩，用无菌持物钳夹或戴无菌手套持吸痰管，插入气管插管的末端，边向外旋转边吸引，痰管一次性使用。吸痰用物24小时消毒一次。,（四）气道分泌物的清除,吸引管的粗细常用French单位，French单位是用导管的周长表示的周长直径3.14。通常的做法是选用吸痰管的外径不能超过气管内径的二分之一。14号吸痰管的外径约为4.2mm。,（四）气道分泌物的清除,吸引应用适当粗细的导管,应用最低的抽吸分泌物所必需的吸引力（150mmHg）;操作尽量轻柔，限制每次吸引的时间15s;发现病人有心率明显加快、
16、心率失常及血压下降等情况，必须立即停止负压吸引并退出吸引管，同时给病人吸氧，以求尽快的恢复。,（四）气道分泌物的清除,（四）气道分泌物的清除,吸纯氧 调节负压 脱机 连接吸痰管 插入痰管 按压负压吸引 同时向外拔出吸痰管 接机 吸纯氧,操作程序,4.密闭式吸痰管的应用,（四）气道分泌物的清除,气管吸引导管,（四）气道分泌物的清除,适应症：正在应用呼吸机，病情不稳定的患者；应用开放系统吸引和断离呼吸机，发生血流动力学不稳定及SaO2明显降低者的患者；患有接触传染性疾病，如活动性结核，开放式吸引和断离呼吸机可传染医护人员；需要频繁吸引的机械通气者；接受混合气体（如一氧化氮或氦-氧混合气）吸入治疗不
17、能因断离呼吸机而中断者。,（四）气道分泌物的清除,优点：可以避免患者断离呼吸机。减少污染气道和肺的危险，减少呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率。缺点：吸引后导管有时仍保留在气道内，或在两次操作之间移入气道，在定压通气时，这可以影响输送的潮气量。在操作后，导管用盐水冲洗时有让盐水意外进入患者气道的危险。在吸引操作时，迴路内压力的降低也可能引起呼吸机触发。总的说来，闭合式吸引导管还是有效和好处较多的。,（四）气道分泌物的清除,1.气管套管堵塞 原因：分泌物结痂 气管套管位置不正 处理：第一个反应性的措施应该立即排空气囊，并稍微改变套管的位置。第二作气管内吸引。,（五）套管紧急情况的排除,2.气囊漏气
18、：处理：如果气囊破裂，需立即更换套管；而若注气筏漏气，则可用一注射器直接连接气囊注气管，可暂时解决漏气问题；还可用胶布粘贴漏口，用手捏搓。,（五）套管紧急情况的排除,3.非计划性拔管：是指未经医护人员同意，病人将套管拔除或脱出，在气管插管病人中发生率为10.8%。气管插管：套管脱出10cm以内时，吸净患者口鼻及气囊上分泌物后，放出气囊内的气体，将套管插回原深度，确定插管位置；套管脱出超过10cm，放开气囊，拔出套管，重新更换。气管切开套管：术后48小时内，请专科处理，不可擅自插回。窦道形成后，吸痰后，放气囊，插回套管。,（五）套管紧急情况的排除,呼吸机断电故障的处理 呼吸机报警，电源断电。脱机吸氧；不能脱机给予简易呼吸器人工呼吸，氧流量6升/分，频率16-20次/分；密切观察病情。呼叫值班医生；通知电工班。恢复供电后检查呼吸机参数，确保无误后接机；床旁观察10分钟；必要时做好记录。,谢谢！,
