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1、肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组,河南大学第一附属医院 胸心血管外科 15级规培学员 刘双飞,前言胸部淋巴引流肺癌淋巴结转移的判断肺癌TNM分期胸部淋巴结分组,前 言,淋巴系统由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液，简称为淋巴。自小肠绒毛中的中央乳糜池至胸导管的淋巴管道中的淋巴因含乳糜微粒呈白色，其他部位的淋巴管道中的淋巴无色透明。毛细淋巴管的通透性较大，蛋白质、细胞碎片、异物、细菌和肿瘤细胞等容易进入毛细淋巴管。上皮、角膜、晶状体、软骨、脑和脊髓等处无毛细淋巴管。,淋巴系统是循环系统的辅助部分：若干毛细淋巴管 淋巴管 淋巴干 胸导管和右淋巴管淋巴循环的主要功能
2、：回收蛋白质、运输营养物质、调节体液平衡 淋巴结产生淋巴细胞和浆细胞 保护机体,胸部淋巴引流,右上肢、胸壁浅层、乳房大部 右腋窝淋巴结 右锁骨下干 右支气管纵膈干 右淋巴导管 右静脉角 右淋巴导管 右气管旁淋巴结、纵膈淋巴结 右胸壁深层、胸腔脏器 左上肢、胸壁浅层、乳房大部 左腋窝淋巴结 左锁骨下干左气管旁淋巴结、纵膈淋巴结 左支气管纵膈干 胸导管 左胸壁深层、胸腔脏器 左静脉角,肺癌淋巴结的引流,正常肺淋巴引流肺实质：小叶内小叶间段、叶间和支气管血管束肺门纵隔胸膜：壁层脏层外侧肺门旁纵隔两者间广泛吻合交通功能：清除间质液体异物抗原等肺癌的淋巴转移途径肺实质淋巴引流途径,不同部位的肺癌淋巴引流
3、途径不同一般：肺门纵隔右上叶：右侧气管旁前纵隔右中、下叶：隆突下右侧气管旁前纵隔左上叶：主动脉弓下及弓旁左下叶：隆突下主动脉弓下吻合交通的广泛存在：上叶的肺癌纵隔（无肺门累及）肺段间与胸导管交通：纵隔内无淋巴累及，但体循环累及,肺癌淋巴结转移的判断,一.正常纵隔淋巴结 主要分布：气管远端隆突下主支气管周围 正常大小：CT的径线测量：最大短轴径 气管远端周围隆突下 11 mm 气管近端上纵隔 7 mm 右侧肺门食道周围 10 mm 左侧肺门食道周围 7 mm 一般，10 mm，淋巴结肿大 正常的形态：长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度,二、淋巴结转移的判断大于正常径线：敏感性特异性不高正常大小淋巴
4、结可以有转移肿大淋巴结，炎性反应性肉芽肿形态：有帮助圆形多个呈串圆形中心坏死，周边强化PET：F18FDG，可提高判断准确性,三、阳性淋巴结CT诊断标准 1、淋巴结短径1cm，中央低密度坏死灶 2、3个以上淋巴结聚集“成团”、“成簇”分布，短径0.8cm 3、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。,输入淋巴管,输出淋巴管,输入淋巴管,小梁,淋巴结门,原发肿瘤（T）分期,TNM分期标准(第7版)Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌,TNM分期标准(第8版)Tx 原发肿瘤大小无法测量；
5、或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌,TNM分期标准(第8版)T1：肿瘤最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径1cm，T1b：肿瘤最大径1cm，2cm；T1c：肿瘤最大径2cm，3cm；,TNM分期标准(第7版)T1：肿瘤最大径3cm，局限于肺组织及脏层胸膜；支气管镜见肿瘤未超出叶支气管，未侵及主支气管。T1a 原发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1a T1b
6、原发肿瘤最大径2cm,3cm,TNM分期标准(第7版)T2：最大直径3cm,7cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧肺。符合以上任何一个条件即归为T2T2a：最大直径3cm,5cm T2b：最大直径5cm,7cm,TNM分期标准(第8版)T2：肿瘤最大径3cm，5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a：肿瘤最大径3cm，4cm，T2b：肿瘤最大径4cm，5cm。,TNM
7、分期标准(第7版)T3：任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。,TNM分期标准(第8版)T3：肿瘤最大径5cm，7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。,TNM分期标准(第7版)T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节,TNM分期标准(第8版)T4：肿瘤最大径7cm;无论
8、大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。,TNM分期主要变更内容：T分期（1）将T1分为T1a（1cm），T1b（1至2cm），T1c（2至3cm）;（2）T2分为T2a（34cm）和T2b（4至5cm）;（3）重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3;（4）重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4;（5）支气管受累距隆突小于2cm，但不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎则归为T2;（6）侵犯膈肌分为T4;（7）删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。,淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴结转移情况无法判断。N0 无区域淋巴
9、结转移。N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。,肺癌N分期,N0：no nodes involvedN1：peribronchial,interlobar,or perihilar lymph nodes involvedN2：ipsilateral mediastinal nodes involvedN3：contralateral mediastinal or supraclavicular nodes involved,淋巴结转移（N）分期,TNM分期标准(第7版)N X:区 域
10、淋 巴 结 无 法 评 估。N0:无 区 域 淋 巴 结 转 移。N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。,TNM分期标准(第8版)N X:区 域 淋 巴 结 无 法 评 估。N0:无 区 域 淋 巴 结 转 移。N1:同 侧 支 气 管 周 围 及(或)同 侧 肺 门 淋 巴 结 以 及 肺 内 淋 巴结有转移,包括直接侵犯而累及 的。N2:同 侧 纵 隔 内 及(或)隆 突 下 淋 巴 结 转 移。N 3:对 侧 纵 隔、对 侧 肺 门、同 侧 或 对 侧 前 斜 角 肌 及 锁 骨
11、上 淋 巴结转移。,N分期 继续使用原 N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置，nN（单站与多站），存在和不存跳跃式淋巴结转移，pN1a，pN1b，pN2a1，pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确。这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的TNM分期系统。,N分期与预后,远处转移（M）分期,TNM分期标准(第7版)Mx 无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）,TNM分期标准(第8版)MX:远处转移不能被判定。M0:没有远处转移。M 1:远 处 转 移。M 1a:局限于胸腔内，包
12、括胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节(许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的,少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性 也不是渗液,如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素)。M lb:远处器官单发转移灶为M1b；M lc:多个或单个器官多处转移为M1c。,第七版肺癌 TNM 分期,第八版肺癌 TNM 分期（2017 年 1 月执行）,新分期的最大亮点就在于，把 M 分期的 M1a、M1b 细分为 M1a（胸腔内）、M1b（胸腔外单发转移）、M1c（单或多个器官多处转移），新版的 M1b 与寡转移的概念相呼应。T1 细分为 T1a、T
13、1b、T1c。只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，为 T1a。支气管受累距隆突2 cm，不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎为 T2；肿瘤直径 57 cm 为 T3；肿瘤直径7 cm 和浸润膈肌为 T4。Ia 细分为 Ia1、Ia2、Ia3；T1abN1 由 IIa 变为 IIb；T3N1 由 IIb 变为 IIIa 期；T3N2 由 IIIa 期变为 IIIb 期；T34N3 变为 IIIc。M1a 和 M1b 变为a，M1c 变为 b。分期沿用，但可能考虑用转移淋巴结的位置、nN、淋巴结跳跃、pNn 评估预后。,AJCC-UICC胸部淋巴结分组,上纵隔淋巴结1 最上纵隔2上气管旁 3 血管前和
14、气管后4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）,下纵隔淋巴结7 隆突下8 食道旁（隆突水平以下）9 肺韧带N1淋巴结10 肺门 11 叶间12 叶13 段14 亚段,最上纵隔（锁骨上）,上气管旁,下气管旁,肺门,肺内,隆突下（4组为隆突以上。7组则至中叶开口或隆突下3cm）,食管旁,肺韧带,主A下（主肺A窗）,主A旁,上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动脉淋巴结（第5-6组）属N2淋巴结第10-14组属N1淋巴结以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、N2淋巴结的分界 当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3
15、淋巴结 10区为肺门淋巴结，11至14区为肺内淋巴结，当胸片上见到肺门增大时可能为10和11区淋巴结共同增大结果。除1、7、8、9区外，其它各区都要分为右（R）和左（L）侧，位于中线上的不分侧别的淋巴结（如3区）则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结。,美国癌症联合会,分区的定义,胸部淋巴结的国际标准分区,CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中。1,左头臂静脉上缘；2,主动脉弓上缘；3,右上叶支气管开口上缘；4,左上叶支气管开口上缘；5,气管隆突角；6,右中叶支气管开口上缘。,分区的定义,第1线以上为
16、1区。第1、2线之间气管旁为2区，血管前为3A区、气管后为3P区。第2、3线间之中线右侧为4R区，第2、4线间之中线左侧为4L区。第5线以下至中叶开口下缘处之隆突下为7区。第6线以下为8区。第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区。在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属L4区。,1,5,4,2,3,6,淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（左图线1），即位于左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上。1区:锁骨上淋巴结：包括下颈部、锁骨上、胸锁颈静、脉切迹区域。上界：环状软骨下缘，下界：锁骨与胸骨柄上缘。气管中线是1R与1L的分界线。,上纵隔淋巴结第1组：最上
17、纵隔淋巴结（锁骨上）,LBV：左头臂V(L.brachiocephalic A)RBV：右头臂V（R.BrachiocephalicV）LSA：左锁骨下A(L.subclavian A)BA：头臂A(brachiocephalic artery)LCCA：左颈总A(L common carotidA),1组：最上纵隔LN,2组：上部气管旁LN,最上纵隔（锁骨上）,左头臂静脉上缘,主动脉弓上缘,第2组：上气管旁组淋巴结,淋巴结位于主动脉弓（线2）上缘水平线以上，前述线1以下，即线1和线2之间。2R区:右上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：无名静脉与气管交汇处。2R淋巴结可延伸至气管左侧旁。2L区:
18、左上气管旁。上界：胸骨柄上缘，下界：主动脉弓上缘。,LBV：左头臂V(L.brachiocephalic A)RBV：右头臂V（R.BrachiocephalicV）LSA：左锁骨下A(L.subclavian A)BA：头臂A(brachiocephalic artery)LCCA：左颈总A(L common carotidA),右上气管旁,血管前淋巴结,第3组：血管前（3A）和气管后（3P）淋巴结,血管前与气管后淋巴结。第三区淋巴结不像第二区淋巴结那样靠近气管，它们位于血管前或食管后椎体前。位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结 纵隔镜对第三区淋巴结的发现无帮助，食管超声可以发现3P淋巴结,L
19、BV：左头臂V(L.brachiocephalic A)RBV：右头臂V（R.BrachiocephalicV）LSA：左锁骨下A(L.subclavian A)BA：头臂A(brachiocephalic artery)LCCA：左颈总A(L common carotidA),血管前（3A）LN,4R区:右下气管旁。位于右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间，气管中线的右侧 上界：无名静脉足侧与气管交界区;下界：奇静脉。4R淋巴结可以延伸至气管左侧。4L区:左下气管旁。位于左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线，气管中线之左侧上界为主动脉弓上缘，在左上叶支气管上缘延伸至左侧主支气管。包
20、括位于动脉韧带内侧气管旁淋巴结。4L淋巴结位于下部气管左侧缘.,第4组：下气管旁组淋巴结,分区的定义,SVC：上腔静脉Ao:主动脉(aorta)LSPV：左上肺静脉(L.superior Pul.V.LPA：左肺动脉(left pulmonary A)AV:奇静脉(azygos vein)PM：肺内转移瘤(pul.Metastasis)5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）,4R,2主动脉弓上缘,4R,2R和4R：水平切开奇静脉弓两侧胸膜，打开一四边形胸膜瓣。下方为奇静脉弓，上方为锁骨下动脉可见的最低部分，前方为上腔静脉后壁，后方为气管后缘（食管前缘）。,2R和4R完全清
21、扫后的场景,分区的定义,主动脉淋巴结 第5组：主动脉弓下（主-肺动脉窗）淋巴结,淋巴结位于 主动脉弓以下，动脉韧带/主动脉/左肺动脉外侧，左肺动脉第一分支近侧，并位于胸膜反折点以内，被包容在纵隔胸膜囊内。在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属L4区。LSPV：左上肺静脉(L.superior Pul.V.LPA：左肺动脉(left pulmonary A)AV:奇静脉(azygos vein)PM：肺内转移瘤(pul.Metastasis)10L:左肺门淋巴结,10L和5区分界？,5区淋巴结位于 主动脉弓以下，动脉韧带/主动脉/左肺动脉外侧，左肺动脉第一分支近侧，并位于胸 膜反折点以内，被包
22、容在 纵隔胸膜囊内。10L位于胸膜反折点外。,第6组：主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）,淋巴结位于第2线以下，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧。LSPV：左上肺静脉(L.superior Pul.V.LPA：左肺动脉(left pulmonary A)AV:奇静脉(azygos vein)PM：肺内转移瘤(pul.Metastasis)SVC：上腔静脉Ao:主动脉(aorta)10L:左肺门淋巴结,主动脉旁，膈上（血管前间隙）LN,血管前（3A）LN,第2线：主动脉弓上缘,3A和6区分界？,第1、2线之间气管旁为2区，血管前为3A区、气管后为3P区。第2线下方升主动脉、主动脉弓或无
23、名动脉前、外侧者为6区。,第2线：主动脉弓上缘,血管前（3A）LN,6区,第6组和第5组淋巴结：向下牵拉左上叶，调整镜头置主动脉弓于视野中央，切开主动脉肺窗表面纵膈胸膜，离断动脉韧带可能会方便切除所有位于迷走及膈神经间（第6组）的淋巴结，以及所有临近迷走神经和位于其后方（第5组）的淋巴结.,下纵隔淋巴结第7组：隆突下淋巴结,淋巴结位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉无关。LSPV：左上肺静(L.superior Pul.V.LPA：左肺动脉(left pulmonary A)RMB-BI：中间段支气管RPA：右肺动脉10R:右肺门淋巴结 11L:左叶间淋巴结,7组：隆突下LN,第1（左
24、头臂静脉上缘）、2线(主动脉弓上缘)之间气管旁为2区，血管前为3A区、气管后为3P区。第5线(气管隆突角)以下至中叶开口下缘处之隆突下为7区。,1,5,4,2,3,6,7区,3P和7区分界？,第8组：食管旁淋巴结,隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。10:肺门淋巴结,分区的定义,第9组：肺韧带淋巴结,淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。RSPV：右上肺静脉RIPV：右下肺静脉LA：左心房(left atrium),9组：肺膈韧带周围LN,第5线（气管隆突角）以下至中叶开口下缘处之隆突下为7区。第6线（右中叶支气管开口上缘）以下为8区。9区淋巴结
25、位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。,1,5,4,2,3,6,7、8、9区分界？,第9组和第8组淋巴结：解剖肺韧带淋巴结（第9组）从肺韧带膈肌附着处开始向上延续到食管淋巴结（第8组）通常较简单，但因临近脆弱的食管和下肺静脉后壁，故解剖时谨慎对待。,N1淋巴结第10组：肺门淋巴结,指叶近端部淋巴结，位于纵隔胸膜反摺外，右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结。X线上，肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大。LSPV：左上肺(L.superior Pul.V.LPA：左肺动脉(left pulmonary A)AV：奇静脉(azygos vein)10L:左肺门淋巴结,第2(主动脉弓上缘)
26、、3(右上叶支气管开口上缘)线间之中线右侧为4R区，4R区:右下气管旁。位于右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间，气管中线的右侧.上界：无名静脉足侧与气管交界区;下界：奇静脉。10R区位于纵隔胸膜反摺外，右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结。,1,5,4,2,3,6,4R和10R区分界?,第11组：叶间淋巴结,淋巴结位于叶支气管之间PA：肺动脉(pulmonary artery)SPR：心包上隐窝RMB：右主支气管LMB：左主支气管(L./main bronchus)APB：尖后段支气管(apical post.Bron.)LSPV：左上肺静(L.superior Pul.V.LPA：左
27、肺动脉(left pulmonary A)RMB-BI：中间段支气管RPA：右肺动脉PM：肺内转移瘤(pul.Metastasis)10L:左肺门淋巴结11L:左叶间淋巴结,第11组和第12组：叶间、叶淋巴结在肺裂和肺叶解剖时遇到，如果这些淋巴结与其深部血管几无粘连而处于游离状态（多见于I期肿瘤手术），则较容易切除,第12组：叶淋巴结淋巴结邻近远侧叶支气管。第13组：段淋巴结淋巴结邻近段支气管。第14组：亚段淋巴结亚段支气管周围淋巴结,12组-14组：叶-段-亚段 LN,分区的定义,图中英文缩写,LMB：左主支气管(L./main bronchus)LPA：左肺动脉(left pulmonar
28、y A)LSA：左锁骨下动脉(L.subclavian A)LSPV：左上肺静脉(L.superior Pul.V.PA：肺动脉(pulmonary artery)PM：肺内转移瘤(pul.Metastasis)RBV：右头臂静(R.BrachiocephalicVRCCA：右颈总动脉(commond carotid)RIJV：右颈内静脉(internal carotidV)RIPV：右下肺静脉(inf.pulmonary VAo：主动脉(aorta)APB：尖后段支气管(apical post.Bron.)AV：奇静脉(azygos vein)BA：头臂动脉(brachiocephalic artery)Es：食管(esophagus),RMB：右主支气管RMB-BI：中间段支气管RPA：右肺动脉RSIV：右上肋间静脉RSPV：右上肺静脉SPR：心包上隐窝SVC：上腔静脉T：气管TG：甲状腺LA：左心房(left atrium)LAr：动脉韧带(lig.arteriosum)LBV：左头臂静脉(L.brachiocephalic A)LCCA：左颈总动脉(L common carotidA)LIPV：左下肺静脉(L.inf.pulmonary V),谢谢！,
