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1、肺血栓栓塞症的诊断和治疗进展,广东省人民医院呼吸科陈正贤,PTE（-DVT）的诊断,肺栓塞诊断前瞻性研究（PIOPED 1 1100例）,肺栓塞 非肺栓塞 呼吸困难 79 81 胸痛 58 55 咳嗽 44 48 咯血 16 8 晕厥 9 7 Charles A.Hales 教授 哈佛大学 麻省总医院,PTE-DVT临床可能性评估,是否缺乏可解释上述临床表现（结合临床体征、胸部X线片、心电图等检查）的其他诊断？是否存在发生PTE的危险因素？,可能性,如果两者都有，临床高度可疑PTE 其中一条符合，临床中度可疑PTE两者都无，临床低度可疑PTE。此种评估方法简便、易操作、实用性强 British
2、 Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group.British thoraxic society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism.Thoxax,2003,58:470-483.,PTE临床可能性预测7项评分,1）临床有DVT症状、体征 3.0分2）心率100次/min 1.5分3）制动（连续卧床时间超过3d）或4周前行手术 1.5分4）既往DVT或PTE
3、1.5分5）咯血 1.0分6）恶性肿瘤 1.0分7）PTE与其他疾病相比，诊断可能性相同或更大 3.0分低度可能性2分；中度可能性2-6分；高度可能性6分,DVT临床可能性预测,1）恶性肿瘤进展期 1.0分2）瘫痪或近期下肢石膏固定 1.0分3）大手术或卧床时间大于3d或4周内 1.0分4）沿深静脉径路局部触痛为 1.0分5）腓肠肌、腘窝、大腿肿胀为 1.0分6）与无症状侧下肢对比，小腿周径增大1cm 1.0分7）患侧下肢凹陷性水肿在 1.0分8）无浅表静脉曲张为 1.0分9）有与DVT同样可能性的其他诊断为 2.0分低度可能性1分；中度 1-2分；高度可能性2分。,评分方法项目繁锁、不易记忆
4、，也容易计算错误。,血浆D-二聚体检测,对PTE-DVT有重要的排除诊断价值，应在临床可能性评估后进行。结果为阴性时能可靠地排除PTE或DVT，一般无须再进行有关PTE-DVT特异性检查。对可疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，应尽快直接进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描等检查以明确诊断。因此在临床评估属低、中度可能性的疑似PTE-DVT患者，结合血浆D-二聚体检查正常，可排除PTE-DVT，使诊断简化。Bates SM,Kearon C,Crowther M,et al.A diagnostic strategy involving a quantitative la
5、tex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis.Amm Inter Med,2003,138:787-794,床边超声心动图,可疑急性大面积PTE的首选检查，应在就诊后1h内完成。如超声心动图显示右心、肺动脉主干及左右肺动脉近端附壁血栓，可立即确认如显示PTE的间接征象及血流动力学改变，包括右心房、右心室增大，室间隔运动异常，肺动脉高压，卵圆孔开放等，支持PTE诊断，并作鉴别诊断。经食道超声适用于接受呼吸机治疗、手术时、不能左侧卧位或可疑PTE引起心跳骤停的患者。下肢深静脉超声作为诊断DVT的首选检查，一般可明确诊断，但对无
6、临床症状的可疑患者一次下肢超声检查阴性应在5-7d后进行复查。,核素肺通气/灌注扫描,属功能性检查，敏感性高，但特异性低，仅能在约半数患者中明确诊断或排除PTE。核素肺扫描结果正常可排除PTE；结果显示PTE高度可能，临床表现也为高度可能可以确诊结果显示PTE中度或低度可能的非诊断性显像，不能确诊或排除PTE，需要进一步进行其他影像学检查确诊。主要适用于既往没有严重的心肺疾病或PTE病史，且胸部X线片正常的可疑PTE患者，否则易造成PTE过诊。,肺动脉造影是诊断PTE的金标准,对于肺亚段PTE，有1/3的病例，不同的医师诊断结果不一致。肺动脉造影可增加肺动脉压力，对严重肺动脉高压患者不适用，且
7、造影剂有一定的肝、肾不良反应，部分患者可发生严重并发症。目前肺动脉造影主要用于经无创检查不能确诊的可疑PTE患者，介入、手术治疗的病情复杂的患者提供最佳解剖学和血流动力学资料。Diffin DC,Leyendecker JR,Johnson SP,et al.Effect of anatomic distribution of pulmonary embolism J Intern Med,2001,250:262-264.,CT肺动脉造影（CTPA）,诊断方法上的革命，特异性95%以上，是可疑非大面积急性PTE的首选检查（应在就诊的24h内完成）。属形态学检查，可显示PTE的直接征象，还可显
8、示PTE引起的心、肺间接征象。不同医师间诊断的一致性好（85%）。有助于诊断和鉴别诊断，有助于发现心内血栓和评估PTE的严重程度。新一代多排螺旋CT和CTPA图三维重建提高了诊断准确性，还使亚段动脉栓塞敏感生增高，达95%以上。安全性好。除对碘过敏者外，几乎所有患者均能耐受CTPA，操作快捷，仅需10-15min，可急诊检查。Collonb D,Paramelle PJ,Calapue O,et al.Severity assessment of acute pulmonary embolism:evaluation using helical CT.Eur Radiol,2003,12:15
9、08-1514.,CT静脉造影（CTV）,是急性或慢性DVT的诊断方法CTPA检查后一定时间进行扫描范围从隔肌下缘至小腿腓肠肌上缘简化诊断过程，并且提高了PTE-DVT诊断水平，特别是亚段PTE诊断的准确性缺点是患者接受放射剂量大，扫描时间较长。,PTE-DVT的治疗,现代溶栓治疗特点（1）,放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药物治疗方法，改用中等剂量或较大剂量、高浓度较短时间内静脉药物滴入，使效果明显增强，出血发生率降低很少患者接受肺动脉造影，多数患者进行无创检查，避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿对血压正常超声心动图提示右心室负荷增加的急性PTE也可溶栓治疗一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。The
10、seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic theyapy.Evidence-Besed Guidelines.Chest,2004,126:172S-423S.,现代溶栓治疗特点（2）,急性大面积PTE，特别是血液动力学不稳定（后者病死率高达50%），是溶栓治疗的绝对适应症。对于超声心动图显示右心室功能障碍的次大面积PTE，多数主张溶栓治疗，但尚有争议。伴顽固性严重低氧血症或呼吸衰竭的PTE患者可作为溶栓治疗的另一适应证。对某些病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间进行静脉溶栓的患者，可考虑导管抽吸碎栓术及血栓切除术。A
11、rcasoy SM,Vachani Anil.Local and systemic thrombolytic therapy for acute venous thromboembolism.Clin Chest Med,2003,24:73-91.,现代溶栓治疗特点（3）,右心内血栓溶栓治疗可使患者病死率明显降低，因急性PTE而心脏停搏的患者，溶栓治疗可使患者恢复血液循环并长期复活。2001年抗栓溶栓指南强调只对于有严重肿胀或发绀可能形成肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞的患者推荐溶栓治疗。对发病7d内的新鲜血栓和非闭合性血检溶栓效果较好，可减少致命性PTE发生、DVT复发及降低血栓栓塞后综
12、合征的发生，出血发生率与PTE溶栓治疗时相似。Ruiz-Bailen M,Aguayo-de-hoyos E,Serrano-Corcoles MC,et al.Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism:a case series.Resuscitation.2001,51:97-101.,抗凝治疗基本治疗方法,中度或高度临床可能者，在影像学检查前即应给予抗凝治疗。目前常用的抗凝药物
13、包括普通肝素、低分子肝素和华法林。LMWH作用强，不良反应少，无需实验室检测，可用于院外抗凝治疗。2004年ACCP-7强调确诊后可开始口服抗凝药，建议在LMWH或UFH治疗第1-3天开始口服华法林，目标INR应在之间。,用药时间,对存在暂时危险因素的患者，推荐口服抗凝药物3个月。对于肿瘤合并PTE-DVT患者，推荐LMWH使用至少3-6个月。特发性PTE-DVT首次发作，抗凝药物应使用至少6-12个月。对复发PTE-DVT患者应长期抗凝治疗。新型抗凝药物有如下优点：1）选择性高。2）非动物源性，无携带病原危险。3）可固定剂量口服或皮下给药，无需监测。4）疗效、安全性更加优化。,下腔静脉滤器（
14、IVC）的使用,对大多数DVT不推荐在抗凝治疗基础上常规使用IVC。目前认为，IVC主要用于存在抗凝治疗禁忌证或出现并发症，或尽管充分抗凝治疗血栓仍复发者，如放置时推荐临时使用。White R,zhou H,Kim J,et al A population-based study of the effectiveness of inferior vava filter use among patients with venous thromboembolism.Arch Intern Med,2000,160:2033-2041.,预 防,PTE-DVT症状隐匿。约50%-80%DVT无临床表
15、现，致死性PTE患者死亡时，被确诊的不到1/2。PTE患者病死率极高，发病3个月内高达17%。LMWH可使PTE-DVT的发生率降低63%重视不够，预防措施也不规范。Samama MM,Cohen AT,Darmon JY,et al.A comparison of enoxaparin with placebo for the prevent of VTE in acutely ill medical patients.N Engl J Med,1999,341:793-800,预防机械性措施,可计量压力的弹力袜（ES）间断充分压迫装置（IPC）可促使血管内皮纤维蛋白溶解，因此可用于高出血风
16、险患者或作为在药物抗凝基础上的辅助预防措施。小剂量肝素（LDUH）联合ES、IPC组更有效Kamran SI,Downey D,Ruff RL,Pneumatic sequential compression reduces the risk of deep rein thrombosis in stroke patients.Neurology,1998,50:1683-1688.,药物预防（1）,预防应以抗凝血酶药物为主，不主张单独阿司匹林预防。LMWH的安全性好，其预防效果与UFH5000IU，2次/d相似。对有危险因素的小手术、年龄40-60岁或有危险因素的非大型手术的中度危险患者，推
17、荐使用UFH5000IU，2次/d或LMWH3400IU/d。对年龄大于60岁或有危险因素的非大型手术患者，年龄大于40岁或有危险因素需大型手术的高危患者，推荐使用UFH5 000IU，3次/d或LMWH3 400IU/d。,药物预防（2）,对有多种危险因素的极高危患者，推荐选用戊聚糖钠、LMWH或维生素K拮抗剂，预防用药至少10d。大多数ICU患者都需要使用LDUH或LMWH进行预防性抗凝。ACCP-7首次公布对长途旅行者静脉血栓栓塞症预防的建议：如果飞行时间超过6h，无论有无PTE-DVT危险因素，旅行者都应该进行腓肠肌仲缩、避免穿使下肢和腰部紧身的衣裤、避免脱水，对有PTE-DVT危险因素者应考虑使用ES或旅行前皮下注射一剂LMWH。静脉血栓栓塞的预防不再推荐的抗凝药物包括：达那肝素（danaparoid）、重组水蛭素和低分子右旋糖酐等，也不主张采用调整剂量的UFH进行预防性抗凝治疗。,谢谢,
