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1、霍乱的防治 cholera,一、概 述（1）,霍乱(cholera)是由O1群和O139霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病。在我国传染病防治法中为甲类传染病。强制管理。,三类传染病明细,根据传染病防治法(年月日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过 年月日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订)甲类（强制管理传染病）：鼠疫、霍乱乙类(严格管理传染病）：甲型流感（原称人感染猪流感）、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉
2、、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类（监测管理传染病）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。其中甲类传染病2种，乙类传染病26种，丙类传染病11种，共计39种。手足口病（08.5）和甲型H1N1流感（09.5）是卫生部在传染病防治法颁布4年后通知列入法定传染病的2种病。现纳入甲类传染病管理的共计6种（鼠疫、霍乱、甲型流感、非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感）。,报告时限：（信息报告管理办法第十九
3、条）A甲类传染病和乙类传染病中传染性非典型肺炎、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。现在还包括甲型H1N1型流感。B对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。C对丙类传染病和其他传染病，应当在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。,概述（2）,霍乱一种急传染性肠炎，有时呈暴发性，流行于印度及东南亚，并间歇地传布于世界其他地区，包括中东、非洲及南欧，形成流行和大流行态势。霍乱
4、弧菌(Vibrio cholerae)在小肠产生强烈的肠毒素(霍乱原)，作用于小肠上皮细胞，使粘膜表面分泌大量等渗液体。严重病例的极期，可因剧烈无痛性水泻导致大量胃肠液丧失、盐缺失、酸中毒及休克；排出的米泔汁样粪便颇具诊断意义；毫不费力的呕吐；肌痉挛以及典型的微弱的高调语音，均是其特征性表现。霍乱通过被粪污染的水及食物而传布。,概述（3）,霍乱发病急，传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因。属于三大国际检疫传染病之一。（另外两种是鼠疫和黄热病）发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻典型表现为无痛性腹泻,先泻后吐,米泔水样大便。轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。粪便检
5、查：最重要治疗：补液是关键，抗菌为辅。预防：腹泻肠道门诊，疫情报告和监测,1.分类在弧菌属中，将与 O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原、生化性状类似、仅菌体抗原(O)不同的弧菌，统称为霍乱弧菌。,病原学(1),电镜下所见的霍乱弧菌,病原体WHO分类,分三群O1群：古典生物型 埃尔托生物型 O1群是主要的致病菌不典型O1群：无致病性非O1群：137个血清型（O2-O138）O139型1992年发现新型，是重要的致病菌,小川型稻叶型三个血清型彦岛型,2.形态和染色:革兰染色阴性，有鞭毛：逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体5倍长的鞭毛运动活跃暗视野显微镜下:穿梭状运动粪便直接涂片染色：鱼群样O139血清型霍
6、乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌相似，菌体外有荚膜,病原学(2),鞭毛,3.培养特性普通培养基生长良好，兼性厌氧菌耐碱：碱性培养基中生长繁殖更快，pH8.4-8.6 碱性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他细菌生长。不耐酸钠离子刺激生长,病原学(3),4.毒素型毒素-内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分型毒素-外毒素（霍乱肠毒素）：主要致病因素，引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体型毒素：致病作用不大,病原学(4),5.抗原结构 菌体抗原(O)：耐热，分群和分型的基础O抗原特异性高：群特异性抗原型特异性抗原（O1-O139）鞭毛抗原(H)：不耐热，为霍乱弧菌所共有,病原学(5),6.抵抗力
7、对低温和碱耐受力较强，在自然环境中存活时间较长：埃尔托1-3周在鱼虾或贝壳生物中存活期长1年以上在蔬菜水果上可存活1周左右食品上的菌在冰箱内比常温下存活时间长O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。,病原学(6),病原学(6),对化学物理因素抵抗力低：对热、干燥、直射阳光敏感，100oC煮沸1-2分钟可被杀死，干热100oC亦可杀死对酸和强氧化剂敏感，对常用含氯、碘的消毒剂敏感在高糖（15%)、高盐（40%)或干燥食品中，一般不超过1-2日。在正常胃酸中霍乱弧菌能生存4分钟。直接接触1:4000的过氯乙酸溶液即可死亡。用氯处理过的自来水中，霍乱弧菌一般不能生存。特殊情况下，可以按1
8、升水加24滴普通碘酊来处理生活用水，20分钟即可达到灭菌效果。霍乱弧菌对磺胺类、氟哌酸、强力霉素等抗生素敏感。,7.主要毒力特征(1)主要毒素:目前确认的霍乱致泻毒素主要有：霍乱毒素(CT)。小带联结毒素(Zot)。辅助霍乱肠毒素(Ace)；溶血素/溶细胞素。其他毒素：如新霍乱毒素(NCT)、志贺样毒素(Slt)、钠离子通道抑制子、热稳定溶血素等。,病原学（）,(2)定居因子:VC定居因子在霍乱发病中的作用越来越受到学者们的关注。O1和O139菌的主要定居因子有：毒素协同表达菌毛(Tcp或TCP)。辅助定居因子(Acf或ACF)。核心区编码菌毛(Cep)。其它与定居和粘附有关的因子。此外鞭毛、
9、脂多糖、外膜蛋白等在霍乱弧菌的定居中具有一定作用。,病原学（）,病原学(8）,8、变异自发突变是霍乱弧菌的特性埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均有基因型变异。,流行病学（）,霍乱的发源地：古典生物型：印度恒河三角洲埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛,霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行；已经波及五大洲的140多个国家和地区。前六次大流行与古典生物型有关；始于1961年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。,流行病学（2）,19612000年全球报告霍乱病例数,我国霍乱流行情况 我国从1820年第一次霍
10、乱世界大流行传入以来，每次世界大流行都受到波及。1961年第七次霍乱世界大流行波及中国，此后霍乱疫情时有发生，并且有时非常严重，并且1993年首次发生了O139霍乱的局部爆发流行。进入21世纪之后，我国霍乱疫情仍然非常严峻，尤其是139霍乱。据2001年疫情统计，全国共发生霍乱病例2805例，其中139霍乱258例，约占10%，遍及16个省市区；而2002全国霍乱病例670例，其中O139霍乱161例，占24%，仍遍及12个省市区；因此对霍乱防制必须认真对待。,流行病学（3）,病人 潜伏期带菌者 恢复期带菌者传染源 病后带菌者 带菌者 健康带菌者 慢性带菌者病人在病期中可连续排菌514d，中、
11、重型病人排菌量大，是重要的传染源，轻型及带菌者为更重要的传染源。经水传播 传播途径 经食物传播 经生活接触传播 经苍蝇传播,经水传播是最主要途径，常引起爆发流行,流行病学（4）,易感人群:人普遍易感隐性感染多，而显性感染较少。病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短，可再次感染。近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。,2004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗,流行特征,季节性：夏秋季（4-12月）为流行季节，高峰期79月地区性：沿江沿海地区发病较多流行形式：暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存扩散：具有近程传播和远程传播两种扩散方式,
12、O139 霍乱:散发，无家庭聚集现象 来势猛，传播快 人群普遍易感，成人多见 通过污染的水或食物传染 与Ol群及非Ol群其他弧菌感染无交叉免疫力 地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致 急性起病 进展迅速,O139霍乱流行特征,发病机制（）,发病与否取决于：机体免疫力 食入弧菌的数量 机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的肠毒素（主要致病因素）,发病机制（）,霍乱弧菌随污染的饮水及食物经口入胃后，在正常情况下，一般可被人体正常的胃液杀灭。但当胃酸分泌减少或被高度稀释时，或因侵入的弧菌量足够多，胃酸不能将其全部杀灭时，霍乱弧菌通过胃进入小肠并保持活力。通过定居因子吸附于小肠粘膜，当霍乱弧菌到达pH值为
13、碱性，富有营养和胆盐的小肠碱性环境中大量繁殖，借鞭毛运动及其蛋白酶的作用，穿过肠粘膜上粘液层，在毒素协同调节菌毛A和粘附因子作用下，粘附于小肠粘膜上皮细胞的刷状缘上迅速繁殖，产生强毒力的外毒素性质的霍乱肠毒素。,发病机制（）,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,穿过肠黏膜的黏液层,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,发病机制（）,霍乱弧菌 小肠 TCPA（毒素协同调节菌毛A)粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘 大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen)细胞内cAMP浓度持续升高 杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒 引起严重水样腹泻 米泔状大便,霍乱肠毒素引起小肠过度分
14、泌的机制1、霍乱肠毒素激活细胞cAMP系统而引起小肠过度分泌。霍乱肠毒素是引起霍乱的主要原因 cAMp刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐的功能增强，同时抑制毛细胞对钠的正常吸收，以致大量水分与电解质聚积在肠腔，形成霍乱特征性的剧烈水样腹泻。失水使胆汁分泌减少,加之霍乱毒素使杯状细胞分泌粘液微粒，使粪便呈”米泔水”样.,。,病理生理（）,病理生理（）,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。见下表：剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,2、剧烈的吐泻水分和电解质丢失脱水。轻者每日大便10003000ml，无脱水或轻度脱水。重者每日大便可达 18000ml或更多重度脱
15、水及周围循环衰竭心、脑、肾、肾上腺皮质因缺血而受损。,病理生理（）,3、体内电解质紊乱和低钾综合征。4.血容量肾缺血、缺氧肾小管变性坏死急性肾功能衰竭。,病理生理（）,病理解剖,早期死亡的尸体解剖，即使是重型也难发现有明显的病理变化。霍乱病人死亡的主要病理变化为严重脱水现象：皮肤干燥发绀，有很多紫红色斑点，皮下组织及肌肉干瘪内脏浆膜干粘，心、肝、脾等脏器体积缩小。肠腔内充满米泔水样液体，内含多量剥脱的上皮细胞，偶见血水物。胆囊内充满粘稠胆汁肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死。,临床表现(1),潜伏期:短者36小时，长者7日，一般13天大多急起，少数有前驱症状古典生物型与O139型霍
16、乱弧菌引起的霍乱症状较重埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多,临床表现(2),分为三期：1.泻吐期:(1)先泻后吐：先泻：突然起病，开始为剧烈腹泻，继以呕吐。大便量多次频，每日大便数次至数10次或更多，初时为烂便，后为黄水样或清水样便，少数为米泔样或洗肉水样血便，无粪臭，稍有鱼腥味。后吐：喷射状，次数不多，少有恶心。呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样。(2)特征性的粪便:“米泔水样”便并含有少量黏液(3)无腹痛(4)无里急后重(5)一般无发热O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症本期可持续数小时至12日,临床表现(),2、脱水虚脱期(1)脱水：轻度：皮肤粘膜干燥，皮肤弹性稍差，失
17、约水1000ml。中度：皮弹差，尿量减少，失水约3000-3500ml重度：皮肤干皱，极度无力，血压下降，神志改变，失水约4000ml，病人烦躁不安，口渴，眼窝深陷，声音嘶哑。舟状腹，皮肤皱缩，湿冷，弹性消失，指纹皱缩，酷似“洗衣工”手。,脱水虚脱期表现,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,脱水虚脱期表现,舟状腹,“洗衣工手、脚”,皮肤干皱、湿冷无弹性,脱水虚脱期,（）循环衰竭 低血容量休克血压下降 意识障碍,临床表现(),(3)代谢性酸中毒：呼吸增快，意识障碍(4)低血钠:严重的肌肉痉挛腓肠肌及腹直肌痉挛）(5)低血钾：全身肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常 本期一般为可持续数小时至2
18、3日。,3.反应（恢复）期症状消失，尿量增加，体温回升。发热，持续13日。,临床表现(5),反应性低热,顺利恢复,临床表现(6),临床分型：分为三型(1)轻型:大便10次/日，有粪质，烂便，无脱水表现，尿量略少。血压、脉搏和尿量正常，意识正常。(2)中型:大便1020次/日，呈水样或米泔样，脱水程度相当体重的48%，尿量500ml/24h。血压在11.979.31kPa（不足90-70mmHg）。意识淡漠。(3)重型:病人极度软弱，脱水严重，其程度相当体重8以上，休克。收缩压小于9.31kPa，24小时尿量小于 50ml（无尿）。意识烦燥。,临床分型的鉴别,表 现 轻 型 中 型 重 型大便次
19、数 10次以下 10-20次 20次以上脱水（体重%）5%以下 5-10%10%以上神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差 干燥 弹性消失，干皱口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭肌肉痉挛 无 有 多脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到血压 正常 90-60mmHg 1.040,临床表现(7),干性霍乱(暴发型或称中毒型)少见急性起病无腹泻和呕吐迅速出现中毒性休克而死亡通过尸检证实,实验室检查（）,血常规：血液浓缩。WBC10-3010 9/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增高；血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠
20、下降（HCO315mol/L），增高。尿常规：尿液呈酸性，比重1.0101.025，有少量尿蛋白，RBC及WBC管型。,实验室检查(),粪便检查：非常重要(1)常规:无特殊，或有粘液、少量红、白细胞。(2)米泔水样粪便在暗视野显微镜下:特征性穿梭状运动的霍乱弧菌（流星样运动）。(3)涂片染色:革兰染色阴性，鱼群样。(4)培养可找到霍乱弧菌。,实验室检查(3),血清学检查：抗菌抗体和抗毒抗体的检测(病后第5日出现)：(1).凝集试验：病程2周效价1：100有意义。(2).杀弧菌试验：效价1：32或双份血清抗体效价4倍以上增长有意义。,粪便检查的要求,采检：逢泻必检（特殊时期）逢疑必检 使用无菌杯
21、或无菌肛拭子采集标本送检：尽快送检 送检单上注明（疑似霍乱、即检）检查：常规 细菌学检查,并发症,1、急性肾功能衰竭 2、低钾综合征及酸中毒 3、急性肺水肿和急性心衰:代谢性酸中毒可导致肺循环高压,因补充不含礆的盐水而加重.4、其他,诊断（）,、确定诊断标准符合下列三项中一项者可诊断：凡有吐泻症状，粪培养有O1群或O139群霍乱弧菌生长者流行区人群，有典型症状，粪培养虽无霍乱菌生长，但血清抗体效价4倍增长；虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后各5天内有腹泻症状及密切接触史（同餐、同住或护理）。霍乱的确诊依靠粪便培养阳性或其他特异检查。,诊断（）,、疑似诊断标准符合两项之一者：有典型症状，病原学
22、检查未确定；流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解释者。根据细菌培养结果确立或排除诊断。每日作粪培养，如3次阴性，且血清学检查2次阴性，可否定诊断。,1.急性胃肠炎 2.急性细菌性痢疾 3.大肠杆菌性肠炎 4、病毒性肠炎,鉴别诊断,预后,临床类型、治疗及时合理与预后密切相关。老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差。经积极治疗后，病死率已低于1%。,治疗(1),治疗四大原则：消毒隔离及时补液辅以抗菌对症治疗,治疗（2）,一、消毒隔离：疫区划分和确定等见“防控部分”按肠道传染病隔离，确诊患者和疑似病例分别隔离，至症状消失6日后，粪培养隔日1次，连续3次阴性可解除隔离。及时上报疫情病人排泄
23、物彻底消毒,治疗(3),二、及时补液：补充液体和电解质是治疗本病的关键环节。在开始补液治疗前必需先确定脱水的严重程度。输液总量脱水量维持量原则：早期，快速，足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，及时补钾（见尿补钾）,治疗(4),补液种类：(1)口服补液：轻、中型病人口服补液配方：每升水含：GLUCOSE：22g Nacl:3.5g NaHCO3:2.5g Kcl:1.5g（）静脉补液：是主要的补液方式。选用液体：541液（最适合。每升含NACL5克，NAHCO34克，KCL1克）、2：1液、林格乳酸钠溶液、腹泻治疗液等,541液(与丢失的电解质浓度相近):每升溶液含:氯化钠 5 克 碳酸氫钠 4
24、 克 氯化钾 1 克 另加 50%GS 20 ml 可按 以下比例配制:0.9%NaCl 550ml 1.4%NaHCO3 300ml 10%KCl 10ml 10%GS 140ml 或：NS 550ml+5%NaHCO3 80ml+10%KCL 10ml+10%GS 360ml,补液量：,输液量：根据病情轻重、脱水程度、血压脉搏、尿量及血浆比重而确定输液的量和速度。头24h用量：,最初24小时：纠正休克期：40-80mL/min维持血压期：20-30mL/min纠正脱水期：5-10mL/min维持输液期：3-5mL/min初始生理盐水快速iv或iv drip血压回升后含糖541溶液 或3：2
25、：1溶液iv drip.,静脉补液速度（1）,静脉补液速度（2）,中度以上脱水：2小时内20004000ml(1ml/kg.min)，血压正常后改为510ml/min 脱水严重者：先按每分钟40 80ml iv,以后按每分钟20 30ml快速iv drip 2500 3500ml，直至桡动脉脉搏增强而有力时再减慢速度，补足入院前后累计损失量。补钾：0.10.3g/kg，0.3%,治疗(5),三、辅以抗菌抗菌治疗液体疗法的辅助治疗目的：缩短病程 减少腹泻次数 迅速清除病原菌 抗菌治疗,疗程三天,可能缩短病程,减少腹泻次数和迅速从粪便中清除病原菌。,抗菌治疗 药物选择,多西环素200mg B.i.
26、d 疗程3日复方磺胺甲唑（SMZ-TMP）2片/次 B.i.d,抗菌治疗 O139型药物选择,敏感药物 四环素 氨苄西林 氯霉素 红霉素 头孢唑啉 环丙沙星 耐药 SMZ-TMP 呋喃唑酮,抑制肠粘膜分泌药,抗分泌药物氯丙嗪肾上腺皮质激素黄连素,治疗（6）,4、对症治疗及并发症治疗休克：肾上腺皮质激素及血管活性药物 抗心衰：急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿 电解质紊乱 治疗肾衰：急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗。,出院标准：患者入院后，大便培养每日1次，停药后连续2次阴性可以出院。患者症状消失后，如无粪便培养结果，自发病之日起，住院隔离以满7天以上者，也可出院。
27、,防控（）,一、控制传染源 二、切断传播途径 三、保护易感人群,疫点（区）处理,（一）疫点（区）的划定 要根据流行病学调查结果尤其是病人的发病经过来划定疫点和疫区。疫点指与病人同门户出入的住户，或与病人生活上密切有关的若干户为范围。疫区的划分应根据疫点位置，水系分布，交通情况等进行。,（二）疫点处理,1、处理原则 坚持“早、小、严、实”的“四字”方针，即时间要早，范围要小，措施要严，落在实处。尽可能不发生疫点内二代病例和死亡病例。,2、疫点消毒,要求迅速、严密的环境消毒:霍乱弧菌在外界环境中生存力较强，在水中可以越冬；但对酸、热及消毒剂抵抗力低，以1:4漂白粉水处理病人排泄物1小时可达消毒目的
28、，100oC煮沸1-2分钟可杀死该菌.彻底对病人、疑似病人和带菌者的排泄物、呕吐物、被污染的水源、缸水、物品、食具、衣服、病人吃剩的食物、地面、外环境等消毒处理。同时要仔细追查病人、疑似病人和带菌者五天内可能污染过的地方和物品进行消毒。除对病人排泄物进行消毒处理外，对受污染的水源、饮食、物品和环境要进行随时消毒和终末消毒。,防控（）,控制传染源：及时发现病人并隔离治疗，做好疫情检索是控制霍乱流行的重要环节按甲类传染病管理，设立肠道门诊，腹泻病人登记，采便培养隔离治疗霍乱病人：症状消失后6天，隔日便培养连续3次阴性，解除隔离接触者：严格检疫5天；粪便培养：q.d，连续2天预防服药：多西环素或诺氟沙星,霍乱病人隔离消毒,霍乱病人要就近隔离治疗隔离病房应和其它病房隔开，有单独出入门户，入口处放置消毒脚垫和洗手液远离地面水源，有专用厕所和便器有专人看守，严禁无关人员出入病人泻吐物、废弃物应严格消毒病人食具、用具要消毒,切断传播途径：做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”，养成良好的卫生习惯。保护易感人群：提高人群免疫力。避免接触传染源。疫苗已不作为常规应用口服基因疫苗正在研究中。,防控（）,谢谢,谢谢！,谢谢！,
