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1、护理病案分析,【病例介绍】,患者，女性，54岁，因心悸、气促8年，加重3天入院。患者8年前因从事劳力活动后开始出现心悸、气促，心跳加快，胸部紧缩感，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，无心前区痛及放射痛，休息后可缓解。病情反复，到当地医院就诊，诊断为“风心病”，服用中草药（具体药物不详）病情缓解。2年前因劳累后出现右侧肢体偏瘫，按医生指导服用地高辛0.125mg Qd，阿司匹林肠溶片 100mg Qd。病情反复发作，多次住院治疗。,【病例介绍】,今年2月份开始患者出现左侧肢体不能动弹。3天前患者出现气促、心悸，晚间呈半卧位入睡，双下肢水肿加重。起病以来，患者精神食欲欠佳，情绪焦虑不安，大便正常，小便少
2、，未咳粉红色泡沫痰。既往史：否认“肝炎”、“结核”等急慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史。药物过敏史：无。家族史：无相关疾病及其他遗传病。,【病例介绍】体格检查,PE：T 36.5，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神清，急性危重病容，半卧位，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。双侧颈静脉怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音。,【病例介绍】体格检查,心前区无隆起，无抬举性搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm未扪及震颤叩诊心界向左扩大，心率 90次/分第一心音强弱不等，节律不齐，心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音，心音P2A2。周围血管征
3、阴性,【病例介绍】体格检查,腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，肝肾区无叩痛。肠鸣音可。四肢肌张力正常，左上肢及左下肢肌力二级，右上肢及右下肢肌力四级，双侧病理征阴性。双下肢不对称性水肿，右下肢高度水肿，达40cm，左下肢：37cm。双下肢可见多处黑痂。,【病例介绍】实验室及辅助检查,血常规：红细胞 3.451012/L，白细胞 3.7109/L，中性粒细胞 56.6%，血红蛋白 130g/L，血小板 90109/L。电解质常规：钠 126.8mmol/L，氯 91.2mmol/L，钾 2.65mmol/L。胸片：心影增大，以左房、右室增大为主。,【病例介绍】实验室及辅助检查,心脏彩超：RV
4、：23.6 mm RA：50 mm LA：52 mm LV：38 mm EF：77%二尖瓣开口面积：0.89cm2 后心包暗液区：3.5mm,【病例介绍】实验室及辅助检查,血管彩超：左侧颈内动脉未见血流充盈，左侧颈动脉内中膜增厚，左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常，右侧足背动脉栓塞，双侧下肢深静脉频谱异常。腹部B超：肝静脉扩张，胆囊壁水肿。24小时动态心电图：房颤律 最快心率 94次/分，最慢心率 60次/分。,【医疗诊断】,1、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全，心脏扩大，心功能IV级，房颤，脑血管后遗症 2、肺部感染 3、双下肢动脉血栓形成,诊断依据,1、风湿性心脏病：患者心悸、气促史8年；体
5、查结果（口唇发绀，双侧颈静脉怒张，叩诊心界向左扩大，心率 90次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音，心音P2A2）；心脏彩超示二尖瓣狭窄并关闭不全并心包积液（RV：23.6mm，RA：50mm，LA：52mm，LV：38mm，EF：77%，二尖瓣开口面积：0.89cm2，后心包暗液区：3.5mm）；胸片示心影增大，左房、右室增大为主；24小时动态心电图：房颤律，最快心率94次/分，最慢心率60次/分；2年前因房颤栓子脱落“脑血栓形成”，造成右侧肢体活动障碍（四肢肌张力正常，左上肢及左下肢肌力二级，右上肢及右下肢肌力四级）。,诊断依据,2、肺部感染：
6、患者双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音（胸片、血常规结果）。3、双下肢动脉血栓：体查结果（双下肢不对称性水肿，右下肢高度水肿，达40cm，左下肢：37cm。双下肢可见多处黑痂。右下肢肌力四级，左上肢肌力二级）；血管彩超（左侧颈内动脉未见血流充盈，左侧颈动脉内中膜增厚，左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常，右侧足背动脉栓塞，双侧下肢深静脉频谱异常）。,【治疗措施】,强心：西地兰0.2mg静推。利尿：速尿20mg静推。扩血管：单硝酸异山梨酯泵入，效果不佳时改用硝普钠。吸氧：鼻导管低流量给氧。护心：心脉隆、丹参多酚静滴。抗凝：阿司匹林100mg 口服1/晚，低分子肝素钙 4100u 皮下注射1/12h。抗感
7、染、化痰：结合痰培养和药物敏感试验选择抗生素。氨溴索针30mg雾化吸入。纠正电解质紊乱：口服补钾或10%氯化钾静滴。,【存在的主要护理问题】,1.气体交换受损：与肺部感染、心衰致肺淤血有关。2.体液过多：与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关。3.活动无耐力：与心排血量下降有关。4.清理呼吸道无效：与痰液无力咳出有关。5.焦虑不安：与疾病反复发作、病情重、缺氧有关。6.自理缺陷：与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关。7.潜在并发症：心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒。8.家庭应对无效：与家庭经济负担过重有关。9.有皮肤受损的危险：与双下肢水肿有关。10.有出血的危险：与抗凝药物使用有关。,【护理措施】一、一般
8、护理,1.环境：室内空气新鲜，温湿度适宜；注意保暖，预防呼吸道感染；定期消毒，减少陪人探视。2.饮食：给予高热量、高维生素、低盐饮食，少量多餐，保持大便通畅，限制水分的摄入。3嘱患者安静卧床休息，避免剧烈活动，病情好转后可逐步过渡到坐床边或下床活动。,【护理措施】一、一般护理,4做好晨晚间护理，保持口腔及皮肤清洁，协助患者翻身，水肿部位防压疮。5吸氧：给予低流量持续吸氧，缓解呼吸困难，警惕氧中毒。6心理护理：首先要认识到患者焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解；其次执行各项治疗前，认真做好解释工作，减少其不安和紧张。住院期间也可以向患者介绍其他成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。,【护理措
9、施】一、一般护理,7清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，才能保证有效地气体交换，改善缺氧和二氧化碳潴留。予以氨溴索雾化后辅助拍背，鼓励患者多咳嗽，将痰液排出。,【护理措施】二、病情观察,1生命体征监测：密切观察患者生命体征变化，有无发热，体温过高者予以降温。有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状，有无肺部湿啰音、下肢水肿加重等体征，防止出现心衰。观察有无出现心律失常，防止猝死。,【护理措施】二、病情观察,2皮肤、水肿程度：观察患者面色、嘴唇、甲床颜色是否转红，缺氧症状是否改善。由于缺氧患者常面色发青或灰白，皮肤湿冷，嘴唇和甲床明显发绀。观察患者水肿的部位、程度、水肿处皮肤颜色和温度。度：轻微压
10、陷，几乎测量不到；度：凹陷深度10 mm。,【护理措施】二、病情观察,3咳嗽咳痰情况：观察咳嗽的时间、节律、音色、性质、伴随症状、与体位改变的关系等。应多喝水，雾化吸入，促使痰液咳出。4防水电解质紊乱：注意有无低钾、低钠、低氯血症，出现时及时处理，口服或静脉补给。,【护理措施】二、病情观察,5观察有无出现栓塞征象：嘱患者绝对卧床休息，防血栓脱落造成其他部位栓塞。病情许可时协助翻身，活动下肢，防下肢深静脉血栓形成。出现栓塞征象，应立即给予溶栓、抗凝治疗。,【护理措施】三、用药护理,1强心剂：一般选用西地兰等洋地黄类药物静脉注射或地高辛口服。静推西地兰时应缓慢，推药过程中观察心率、心律及心电图变化
11、，密切观察毒副作用。且用药前纠正缺氧和低钾血症，以防止患者出现心律失常。2利尿剂：患者双下肢水肿，使用利尿剂脱水。利尿剂常选用速尿、安体舒通口服，监测患者尿量，避免因大剂量利尿引起脱水，酸碱失衡如低钾、低钠、低氯血症等副作用。,【护理措施】三、用药护理,3扩血管药物：滴注过程中严密观察患者是否有头晕、头痛、面色潮红、心动过速等副作用，严格掌握滴速，监测血压变化。告知患者勿突然改变体位，勿自行调节滴速。,【护理措施】三、用药护理,4抗生素：根据药物敏感试验选择抗生素，长期使用抗生素的患者要预防真菌感染，注意观察有无药物副作用。5抗凝药物：用药过程中注意患者有无牙龈出血、皮肤有无青紫、消化道有无出
12、血，如出血时应立即通知医生停止使用抗凝药。,【护理措施】四、出院指导,注意休息，避免劳累、感冒、大量输液等诱发因素。饮食：低盐、低脂肪饮食，避免饮水过多，戒刺激性食饮和兴奋性药物。2周后来我院复诊，复查心电图、血常规、肝肾功能、电解质及凝血常规。经济许可时联系胸外科手术治疗。出院带药按时按量服用，不适随诊。,【效果评价】,患者住院8天，心悸、气促、咳嗽、双下肢水肿较前基本缓解，体查：BP 110/70mmHg，HR 70次/分，房颤律，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音。请胸外科会诊，有手术指征，待患者经济条件许可时可行二尖瓣置换手术。,【讨论与思考】,1、什么是风心病？2、风湿性心脏病的并发症3、
13、发生急性肺水肿如何处理？4、心脏彩超正常值5、如何进行心功能分级？,【讨论与思考】,1、什么是风心病？风湿性心脏病是由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症，可发生于全身各部分的胶原组织，尤以心脏和关节最为特征。急性发作后，若波及心脏会导致心瓣膜显著损害，而成为风湿性心瓣膜病。主要发生在2040岁的青壮年，女性较多，在我国北方较南方发病率略高，多发于冬春季节。风湿性心脏瓣膜病中，以二尖瓣受累之机率最高，主动脉瓣次之，三尖瓣较少见，肺动脉瓣受累极为罕见。,【讨论与思考】1、什么是风心病？,病理过程有以下三期：(1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，活
14、动受到一定程度的影响。(2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。,【讨论与思考】1、什么是风心病？,(3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤部位机化形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能。感染反复发作，以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化。,【讨论与思考】2、风湿性心脏病的并发症,(1)心功能不全(心衰)：最常见，发生于5075的风心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，风湿活动，重体力劳动，妊娠及分娩
15、等诱发。(2)心律失常：最常见为房颤，发生于3040风心病患者，尤其是左心房显著扩大的二尖瓣狭窄患者最多见。在房颤发生前，多先有房早，房扑或阵发性房颤，以后才转为持久性心房颤动。,【讨论与思考】2、风湿性心脏病的并发症,(3)呼吸道感染：由于长期肺郁血，易引起肺部感染，并进一步诱发或加重心功能不全。(4)栓塞(多以脑栓塞为主)：约占5-10。是风心病常见的死亡原因之一。(5)咯血：多见于二尖瓣病变，特别是二尖瓣狭窄。,【讨论与思考】3、发生急性肺水肿如何处理？,减少静脉回流：病人应取端坐位，双腿下垂吸氧：高流量，病情特别严重时使用面罩以麻醉剂加压给氧 50%酒精湿化吸入,【讨论与思考】3、发生
16、急性肺水肿如何处理？,镇静：吗啡510mg缓慢静脉注射，必要时可隔15分钟注射一次。病情轻者510mg皮下或肌肉注射。吗啡有抑制呼吸的作用，对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。扩血管药物：可静滴血管扩张剂，常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等。利尿：静注速尿204Omg，以减轻血容量，降低前负荷。,【讨论与思考】3、发生急性肺水肿如何处理？,强心：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速，心室率很快的病人，给予西地兰0.20.4mg稀释于20ml生理盐水中缓慢静推。解除支气管痉挛：氨茶碱0.25g生理盐水20ml iv。,【讨论与思考】4、心脏彩超正常值,二维超声指
17、标参考值AO 2040mm PA 1226mmIVS 612mm LVPW 612mmLV 3550mm LA 2040mmRV 7-23mm RA 3341mmRVOT 30mm,【讨论与思考】4、心脏彩超正常值,多普勒指标参考值二尖瓣口血流速度MV0.30.9/s主动脉瓣口流速AV1.01.7/s三尖瓣口血流速度TV0.30.7/s肺动脉瓣口流速PV0.60.9/s,【讨论与思考】4、心脏彩超正常值,左心功能测值舒张末期容量EDV 10824ml收缩末期容量ESV 4516ml舒张末期内径LVD 35-55mm收缩末期内径LVS 20-40mm射血分数EF 50-70%左室射血分数LVEF
18、 55-80%E峰与A峰比值E/A 1每搏输出量SV 70-90ml,【讨论与思考】4、心脏彩超正常值,其他二尖瓣瓣口面积MVA 4-6 cm2主动脉瓣口面积AVA 2.5-3.5 cm2二尖瓣狭窄程度分级（面积cm2）：最轻：2.5；轻度：；中度：；中度：；重度：；最重度：0.5。,【讨论与思考】4、心脏彩超正常值,心包积液分级（暗液区）：微量:2-3mm,50ml:房室沟、下后壁；少量:3-5mm,50-100ml:下后壁；中量:5-10mm,100-300ml:房室沟、下后壁、心尖区；大量:10-20mm,300-1000ml：整个心腔；极大量:20-60mm,1000-40000ml:明显摆动。,【讨论与思考】5、如何进行心功能分级？,采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,【讨论与思考】5、如何进行心功能分级？,II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。,
