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1、黄疸,概述,（一）、定义 黄疸：是以目黄、身黄、尿黄为主要症状的一类疾病，。其中尤以目睛黄染为本病的重要特征。（注:目睛即指巩膜，其黄染颜色均匀。）,黄疸:疸即癉也。素问六元正纪大论篇中说：“湿热相交，民当病癉。”说明癉形成的原因，是湿热相交。伤寒明理论发黄篇又说：“癉者，黄也，单阳而无阴也。”说明癉是一种发黄的病证，以阳症为多。,以上所引，可看出“疸”有二种含义：一是指为黄色的病证；二是指因湿热熏蒸而致的疾病。,黄，指色泽言，证治要诀五疸证治篇说：“黄，脾土色也，脾脏受伤，故病见于 外，通身面目悉黄”。,黄与疸两字皆言黄色，突出本病的特点，是以黄色为主的病证身、目、尿黄。另指出了本病多由湿热
2、之邪所致。,目黄为确定本病的重要依据。因为身黄、尿黄在某些情况下易受干扰，如进食多量的含葫萝卜素较多的葫萝卜、南瓜、西红柿，或某些药物如维生素B2等后，可使皮肤或尿液发黄，而目睛不黄，此在临床不属黄疸。,本病为临床上的常见病证，其中某些黄疸有传染性，严重的可危及生命，正如沈氏尊生黄疸篇说：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。,（二）、沿革,内经对本病有初步认识，素问六元正纪大论篇中说：“湿热相交，民当病癉。”说明癉形成的原因，是湿热相交。初步论述了其发病机制。素问平人气象论说：“溺黄赤,安卧者,黄疸,目黄者曰黄疸。”灵枢论疾诊尺说：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄,黄疸也。提出
3、了黄疸病名记载了其主要症状”,汉张仲景在伤寒论和金匱要略中对本病进行了全面的论述：在病因方面，伤寒论重点论述了外感发黄，如太阳病篇说：“阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”,金匱要略列专篇论述黄疸病，在病因上，重点论述内伤发黄，强调“黄家所得，从湿得之”并以论述湿热发黄为其重点，还从症状上将黄疸分为五类。,在治疗方面，对不同证型的黄疸，提出了不同的治法及方药，其中特别重视“利小便”的方法，创制了茵陈蒿汤、茵陈五苓散等治疗黄疸的重要方剂，为后世所推崇。,在预后方面，金匮要略黄疸病脉证并治篇指出：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”提示了黄疸的预后，与黄疸持续时间长
4、短及临床症状的严重与否有密切关系，这对临床都有一定的指导意义。,3 后代医家进一步丰富了黄疸的辨证论治内容，元代罗天益在卫生宝鉴中把阳黄与阴黄的辨证施治系统化了，具有临床实际意义。景岳全书黄疸提出了“胆黄”的病名,认为“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此病。”初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。,沈氏尊生黄疸篇说：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。对黄疸有传染性及严重的预后转归有所认识。,讨论范围,本病与西医所述黄疸意义基本相同，包括肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的疾病有：急慢性病毒性肝炎、各种肝硬化、胆囊炎、胆石症、某些消化系肿瘤、钩端螺旋体病、蚕豆黄及溶血性黄
5、疸等，以上凡出现黄疸者，均属本病讨论范围。,病因病机,（一）、病因：1、时邪外袭：如伤寒论、金匮要略中所述的外感发黄，都为时邪侵袭所致，张氏医通黄疸说：“夏月天气之热，与地之湿交蒸，人受二气，内结不散，发为黄疸”。明确指出与六淫之邪中的湿邪密切相关，此外与时邪疫毒也有关，如医宗金鉴中说：“天行疫疠发黄”。,湿热暑湿之邪湿热挟时疫之毒寒湿之邪,侵袭人体,内阻中焦,黄疸,2、饮食不洁,圣济总录黄疸门篇说：“大率因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发黄为疸”。,长期嗜酒过食生冷过食肥甘厚腻饥饱失常,损伤脾胃,运化失职,湿浊内生,黄疸,3、其它病因,景岳全书黄疸：“阴黄之证七情
6、伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色自见于外”。伤寒微旨论：“病人三五日，服下药太过，虚其脾胃，亡其津液，渴饮水浆，脾土为阴湿所加，与邪热相会发黄，此阴黄也。”张氏医通杂门：“有淤血发黄，”。,七情所伤劳倦过度阳黄失治或误治,积聚日久不消砂石、虫体阻塞胆道,损伤脾胃,运化不及气血不足,淤血阻滞,黄疸,湿浊内生,从以上看来，其病因可归纳为湿、虚、淤，起其中以湿邪为主（有外感六淫之湿邪和脾胃功能失调所生之内湿）。,由于湿邪侵入，有湿热、寒湿之不同，加之素体有胃热偏盛和脾胃虚寒的不同，所以湿邪有从寒化和从热化的区别。,（二）、病位,肝、胆、脾、胃是主要的脏腑病位。以上诸种病因，使得湿
7、邪蕴结于中焦，脾胃气机升降失常，致肝失疏泄，胆汁输送排泄失常，胆汁外溢发为黄疸。,（三）、病理,诸种病因,时热疫毒侵入热毒雍盛,湿邪蕴结中焦,脾虚血亏肝血不足肝脉失养,鼓胀、积聚日久气滞血淤,砂石、虫体,从热化湿热交蒸,从寒化寒湿阻遏,阻滞胆道,脾胃升降失职,邪入营血、内陷心包急黄,肝胆失于疏泄,胆汁不循常道,外溢肌肤、下注膀胱,黄疸,以上因时热疫毒侵入、湿热交蒸、砂石及虫体阻滞胆道等而致的黄疸，多属阳黄的范围。,因寒湿阻遏、脾虚血亏、淤血阻滞所致的黄疸，多属阴黄的范围。阳黄与阴黄，在一定的条件下可以相互转化，如阳黄迁延日久失治或过用苦寒药物，使脾阳受损，可转为阴黄；阴黄过用温燥之药，伤阴化燥
8、，或由于重感外邪，湿热内蒸，也可转为阳黄，此种阳黄为虚实夹杂之证。,（四）、病理性质,阳黄之证多属实；阴黄多为虚实夹杂。,（五）转归和预后,阳黄，起病较急，病程较短、消退较易；阴黄，起病较缓，病程缠绵，消退较慢；急黄，为阳黄重证，湿热疫毒炽盛，则病情危笃，若不积极救治，常可危及生命。黄疸久治不愈，肝脾血淤，可转化为积聚、鼓胀等病。,诊断和鉴别诊断,（一）、诊断要点：1、目黄、尿黄、肤黄，其中以目黄为特征；2、伴随证：纳差，恶心呕吐，胁腹胀痛等；3、常有外感湿热疫度毒，内伤酒食不节，或有胁痛积聚等病史；4、实验室检查：黄疸指数（包括总胆红素、直胆、间胆）、肝功能、肝炎病毒检测、肝胆脾B超、肝脏C
9、T、MRI、消化内镜、ERCP及肝穿刺活检等。,注意：检查黄疸时，必须在自然光线下进行，观察白睛黄染，需与球结膜下脂肪沉着相区别，前者分布均匀，遍及整个白睛，无突起，后者分布散在，略突起，多聚目内眦处，40岁以上成人多见。,（二）、鉴别诊断,1、黄疸与萎黄1）病因不同：前者与外邪疫毒、饮食劳倦、病后转化有关；后者为饥饱劳倦、食滞虫积、病后失养有关。2）主证不同：前者为身、目、尿黄；后者为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠、心悸少寐、纳少便溏等。3病机不同：前者为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；后者为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养。,2、辨阳黄与阴黄阳黄：发病较急，病程较短，黄色鲜明如橘子色
10、，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。阴黄：发病较缓，病程较长，黄色晦暗如烟熏，舌苔白腻，脉濡或沉迟。,黄疸,3、辨危重证候,当黄疸出现迅速且急速加深，身目呈深黄色，并伴有持续高热不退，或顽固性的恶心呕吐，不能进食，或腹胀进行性加重，喘满不已，甚则出现腹水或不同部位的出血，如纽血、便血、呕血等或嗜睡、烦躁、昏迷，或体有异气，尿少甚则尿闭，均为黄疸危重症候，当积极抢救。,辨证论治,（一）辨证要点：黄疸的辨证应以阴阳为纲：阳黄，以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热、疫毒炽盛的不同；阴黄，以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀，同时结合黄疸的色泽、病史、症状等来辨。,（二）治疗要点,1、退黄：选用利湿退黄的
11、药物，如：茵陈、金钱草、虎杖、田基草、青蒿、龙胆草等，其中茵陈为古今治黄的首选药物（常用量为15-30g，病情严重时可用100-120g，煎药时要后下，以煎十分钟为宜）。2、利尿渗湿：金匮要略说：“诸病黄家，但利其小便”。通利小便的方法，是治疗黄疸的一个重要方法，常选茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、通草等药物，通利小便，使湿邪外出而黄退。,3、活血祛瘀：黄疸一病，病在血脉，使用活血化淤药后，能加速退黄，且使胁痛、痞块等症状改善，临床常用：丹参、赤芍、泽兰、桃仁、红花等药。,4、清热解毒：元孙元贤在南北经验医方大成一书中提到治疗黄疸，应“分利为先，解毒次之”，目前临床常用本法治疗黄疸，特别对于湿
12、热黄疸和急黄尤为重要，常用二花、连翘、大青叶、板兰根、黄芩、蒲公英、野菊花等。,（三）证治分类,1、阳黄（1）湿热蕴结，热重于湿【主症】目黄身黄，色鲜明如橘子色，发热口渴，心中懊侬，恶心呕吐，小便短少而深黄，大便秘结，腹胀满不适，舌苔黄腻，脉象弦数。【病机】湿热交蒸，熏蒸肝胆，胆汁外溢【治法】清热通腑，利湿退黄【方法】茵陈蒿汤加减（茵陈、栀子、大黄）,加减,酌加黄柏、车前子、猪苓、茯苓等清热利湿之品退黄；恶心呕吐者，加竹茹、黄连等降逆止呕；脘腹胀闷者，加枳实、厚朴等行气导滞；右胁疼痛较重者，加柴胡、郁金疏肝解郁止痛。,（2）湿热蕴结，湿重于热,【主症】身目俱黄，但不如热重者之鲜明，多无发热，或
13、身热不扬，头身困重，口淡不渴，胸脘痞满，不欲食，厌油，腹胀便溏，舌苔厚腻或淡黄，脉濡数或濡缓。【病机】湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。【治法】利湿化浊，佐以清热。【方药】茵陈五苓散加减（茵陈、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）。,加减,可酌加藿香、蔻仁等以利气化浊；兼呕逆，可加半夏、陈皮降逆止呕；腹胀较甚，加大腹皮、木香以行气消胀；若阳黄湿热并重者，宜用甘露消毒丹以利湿化浊，清热解毒；以上两证，初起兼有表证者，宜先用麻黄连翘赤小豆汤以解表清热利湿。,（3）胆腑郁热证,【主症】黄疸出现较快，右胁疼痛剧烈，常牵引右肩背疼痛，或有发热恶寒，或寒热往来，口苦咽干，恶心欲吐，纳呆腹胀，大便呈灰白色，小便短
14、黄而灼热，舌质红，苔黄厚，脉多弦数，本证常有反复发作史。【病机】湿热、砂石或虫体阻滞胆道，胆汁外溢。【治法】疏肝利胆，清热导滞。【方药】大柴胡汤加减（柴胡、白芍、黄芩、半夏、大黄、枳实、姜、枣）。,加减,可加茵陈、郁金以疏肝利胆，清热退黄；舌苔黄厚者，加厚朴、苍术化湿导滞；疼痛较甚者，加玄胡、川楝子以疏肝理气止痛；若虫体阻于胆道者，可用茵陈合乌梅安蛔丸加减，或由内镜下取蛔等。,（4）疫毒炽盛证急黄、瘟黄,【主症】起病急骤，黄疸迅速加深，身目呈深黄色，高热口渴，烦躁不安或神昏谵语，或嗜睡昏迷，恶心呕吐不能进食，腹胀胁痛或出现腹水，或鼻纽、齿纽、呕血、便血，身发斑疹，小便深黄而少，舌质红绛，苔多黄
15、褐而干，脉象弦数或细数。【病机】湿热疫毒炽盛，熏蒸肝胆，深入营血，内陷心肝。【治法】清热解毒，凉血开窍【方药】千金犀角散加减。,加减,病在心神者，选用安宫牛黄丸或至宝丹；气分热毒炽盛，可用栀子金花汤，即黄连解毒汤加大黄；犀角散组成：犀角、茵陈、黄连、栀子、升麻，宜加大青叶、土茯苓、蒲公英、二花、连翘，并加生地、丹皮、玄参、赤芍等凉血滋阴。,2、阴黄,（1）寒湿阻遏证【主症】黄疸的出现较为缓慢，黄色晦暗如烟熏，食少纳呆，脘闷或腹胀，畏寒倦怠，大便不实，舌质淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟。【病机】中阳不振，寒湿滞留，肝胆失疏，胆汁外溢。【治法】温中化湿，健脾和胃【方药】茵陈术附汤加减（茵陈、附子、白术、
16、干姜、炙草）。,加减,可酌加茯苓、泽泻、猪苓等以利湿退黄；腹胀、呕恶、苔厚者，去白术、甘草，加苍术、厚朴、半夏、陈皮；胁腹胀痛者，酌加柴胡、香附。,（2）脾虚血亏证,【主症】面目肌肤发黄而不泽，肢软乏力，食欲不振，心悸气短，大便溏薄，舌质淡，苔薄，脉濡细。【病机】黄疸日久，脾虚血亏，健运失职，湿滞残留。【治法】健脾养血，利湿退黄【方药】黄芪建中汤加减（黄芪桂枝芍药饴糖甘草大枣生姜）。,加减,气虚较甚，重用黄芪，并加党参，加强补气作用；血虚明显，加当归、熟地等补血养血；畏寒、肢冷，阳虚而寒甚者，宜加附子温阳祛寒。,黄疸消退后的调治,黄疸消退，有时并不代表病已痊愈，湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病
17、情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成徵积、鼓胀。,1.湿热留恋证【主证】脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。【病机】湿热留恋，余邪未清【治法】清热利湿【方药】茵陈四苓散加减,2 肝脾不调证【主证】肢倦乏力，胁肋隐痛，饮食欠香，大便不调，苔薄白，脉来细弦。【病机】肝脾不调，疏运失职。【治法】调和肝脾，理气助运。【方药】柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。,气滞血瘀证【主证】胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈见赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。【病机】气滞血瘀，积块留着。【治法】疏肝理气，活血化瘀。【方药】逍遥散合鳖甲煎丸。,黄疸消退后的调治,黄疸凡起病不久，发现早，治疗及时而恰当者，一般预后良好。,黄疸,黄疸迁延日久，反复发作，气滞血瘀，胁下有积块，甚则腹部胀大如鼓，青筋暴露，病情多缠绵难愈。,黄疸若突然高热持续，黄疸迅速加深，神昏谵语，纽血、便血、尿少，甚至尿闭者，为黄疸危候，预后多不佳，宜积极抢救。,预防和调护,1、预防：讲究饮食卫生；注意消毒隔离；避免与病患者接触；在传染性黄疸流行期间预防服药。2、已病者：发病初期卧床休息，保持心情愉快，进食富营养而易消化的食物，禁辛辣刺激及烟酒，注意观察脉证变化。,思考题,1、如何理解湿邪在黄疸发病过程中的重要意义？2、脾胃肝胆的功能失调对黄疸的发生有何重要意义？3、阴黄和阳黄应如何进行辨证？,
