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1、PICC导管置管技术及护理,怀化市第三人民医院重症医学科明旭华,PICC概念,是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入的中心静脉导管，其尖端位于上腔静脉。用于7d以上的中、长期静脉输液治疗，或用于需要静脉输注高渗性、有刺激性药物的情况。导管留置时间可长达1年。INS建议使用不超过1年,PICC的应用指征,适应症:需中长期静脉输液的患者缺乏外周静脉通路的患者输注刺激外周静脉的药物，如化疗药物输注高渗性液体，如TPN反复输血或血制品，反复采血家庭病床的病人早产儿,PICC的应用指征,禁忌症：穿刺部位有感染或损伤缺乏外周静脉通道-不能确认静脉穿刺侧有放射治疗史，静脉血栓形成史，外伤史，
2、或血管外科手术史严重出血性疾病顺应性差 相对禁忌症乳癌根治后患侧手臂-相对禁忌症,PICC导管的种类与特点,目前临床常用的PICC导管的种类1、末端开放式PICC导管2、三向瓣膜式PICC导管共同特点：（1）硅胶材质、柔软、弹性好；是一条放射显影的导管；（2）导管上有厘米刻度。不同特点：末端开放式PICC导管穿刺前，可预先根据患者个体需要进行修剪，可进行中心静脉压测定。三向瓣膜式PICC导管穿刺成功后，根据患者个体需要进行修剪，三向瓣膜具有减少血返流、防止空气进入的功能。,穿刺静脉的选择,贵要静脉:当上肢手臂外展与躯干垂直成90时，从贵要静脉到达锁骨下静脉和上腔静脉是最直接的途径，90%PIC
3、C导管的置入都选择穿刺此静脉。贵要静脉的血管管径粗，解剖结构直，静脉瓣较少，穿刺时常作为第一优先选择。,穿刺静脉的选择,肘正中静脉 该处血管管径粗，静脉瓣较多，但个体之间存在较大的差异，PICC导管置入时穿刺此静脉需要根据具体情况适当调整患者的体位。在理想的情况下，肘正中静脉汇入贵要静脉，能形成最直接的途径。,穿刺静脉的选择,头静脉 头静脉血管表浅，易暴露、弹性好，管径前粗后细，进入腋静脉处有较大的角度，且有分支，静脉瓣相对较多，所以穿刺时不作为首选。,导管末端位置的确定,PICC导管末端位置经肘部的贵要静脉、正中静脉、头静脉穿刺后，沿静脉走向可到达上腔静脉。,体表长度的测量,测量方法：病人穿
4、刺侧手臂侧举成90度，测量自穿刺点到右胸锁关节，然后下行至第三肋间的长度。,PICC导管的选择,1.9F：新生儿和1岁以内3F:用于儿童4F：一般成人5F：输液量较多的患者6F：适用于骨髓移植的患者,穿刺置管的流程,沟通并获得医嘱 置管前评估 a/评估患者病情；b/评估血管及皮肤组织状况；c/询问患者是否安装过心脏启博器、曾有无静脉血栓形成史，插管途径有无外伤手术史；d/患者合作程度,穿刺置管的流程,病人准备 a.心理准备 b.治疗目的 c.期限 d.治疗方式 e.穿刺过程 f.活动的影响 g.长期输液的可能,穿刺点的选择,确定静脉和插管穿刺点 于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管：-
5、最佳静脉：柔软、粗直、有弹性；皮肤完整；充盈、易触及；固定；无静脉瓣-推荐选用肘前的血管，穿刺点最好在肘线下2指左右的地方贵要静脉/肘正中静脉/头静脉 从尺侧到桡侧松开止血带,穿刺置管的流程,测量：a.导管置入长度的测量 b.上臂臂围的测量：上臂臂围是观察并发症发生的一个重要指标，在穿刺前应先进行测量.记录：a.导管的置入长度 b.上臂臂围：统一测量点 记录的翔实，既可以为出现相关并发症时提供诊断依据，也可以为护理科研积累素材,操作步骤,三向瓣膜式PICC导管置管操作 建立无菌区：1、操作高度适宜2、打开PICC穿刺包：,操作步骤,3.戴无菌手套4.铺无菌巾于手臂下5.穿刺点皮肤消毒:方法-酒
6、精及碘伏棉球各消毒3遍，待干2min。消毒范围是穿刺点上下各10cm，两侧至臂缘。6.铺孔巾：暴露穿刺部位，扩大无菌范围。7.穿隔离衣、更换无菌手套：处理“滑石粉”(接触导管前),置管操作步骤,8.打开PICC套件，取出一个连接器。2支20ml注射器中抽满生理盐水，为减轻患者穿刺时疼痛，可准备1支5ml注射器抽取利多卡因，作局部麻醉。9.预冲导管：使用20ml注射器预冲导管、连接器和肝素帽；也可将导管浸于生理盐水中。准备好穿刺针（也可带5m注射器穿刺）。10.助手协助扎止血带，嘱病人握拳。11.静脉穿刺：以1530度角进针，穿刺见回血后将穿刺针与血管平行，继续推进1-2mm,然后保持针芯位置，
7、单独向前推进插管鞘，避免由于推进钢针造成血管壁穿透。,操作步骤,12.取出穿刺针；松开止血带，瞩患者松拳，以左手食指固定插管鞘，中指压住插管鞘末端处的血管，防止出血，从插管鞘中撤出穿刺针。13.插入并推进导管：固定插管鞘，将导管自插管鞘内自行缓慢、匀速的推进，同时瞩患者头转向穿刺侧，下颌贴近肩部，以防误插入颈静脉。14.撤出插管鞘：当导管置入预计长度时，在鞘的远端静脉上加压止血并固定导管，然后撤出插管鞘。15.撤出支撑导丝：取导丝前最后调整导管置入长度，先抽回血，见回血后推进盐水,轻压穿刺点以保持导管的位置，动作轻柔匀速的撤除导丝.,操作步骤,16.修正导管长度，外露导管至少保留5cm长度，便
8、于安装连接器，用无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面或毛碴；并注意至少要剪掉导管原来与导丝连接的地方。17.安装连接器：先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起摺，将翼形部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分，最后进行适当的牵拉试验以确保连接器和导管锁定。18.抽回血和冲管：用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理盐水以脉冲式冲管、连接肝素帽，最后正压封管。,操作步骤,19.固定：在外露导管处建议加用固定翼，使 体外导管放置呈“S“状，在穿刺点上方覆盖一小块纱布帮助吸收渗液，其上再用透明贴膜固定，透明贴膜覆盖到连接器的翼形部分的一半然后
9、用胶带交叉固定连接器，最后用一条胶带横向固定。易出血病人的压迫止血或加压包扎。20.确定位置：拍胸片确定导管头端位置正确.21.记录置管情况：患者的基本情况、穿刺静脉、插入的长度、臂围、插管是否顺利、输液滴速、胸片结果等。,置管的流程,术后指导：填写有关资料,交患者妥善保管，向患者交代置管后注意事项.预防用药：穿刺置管成功后，24小时内，常规给予50%硫酸镁湿敷，若患者出现机械性静脉炎的症状可适当抬高患肢，24小时后给予湿热敷，每天4次，每次20分钟，并常做握拳/松拳的活动；微波治疗每天1次，每次20分钟，连续三天。,PICC导管的维护,成功地进行PICC置管术是静脉输液治疗的第一步；正确而有
10、效的导管日常维护技术则是PICC导管能正确使用、完成治疗计划的重要保证。,维护的时刻,1、置管后24小时维护、24小时内，纱布浸透随时更换2、输注完大分子后（如 TPN、脂肪乳等）或前一组速度快+后一组速度慢的中间3、当天治疗前后4、每七天护理（或平时贴膜松动、肝素帽破损或有血渍时）,日常使用及维护,维护时刻,冲管与封管,目的：预防导管堵塞、保持导管通畅。冲管时间 输液前：输液前，用10ml生理盐水冲管，确认导管通畅后 再输液。输液后：1、输液完后，以连续脉冲方式注入10-20ml生理盐水，最后用1.5-2ml盐水或肝素盐水边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管+正压封管）2、封管后，再
11、用酒精或碘伏棉签清洁肝素帽。,冲管与封管,1、脉冲冲管（脉冲与直冲比较）,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,冲管与封管,2、正压封管,正压封管：脉冲会产生负压，会使血液返流进导管，若干个脉冲后必需在剩余1-2ml时边直推注射器活塞边拔注射器（撤离注射器时注射器的乳头是出水状态），,冲管与封管,冲管与封管,脉冲冲管,脉冲冲管,正压封管,+,防止导管壁狭窄而堵塞导管,防止导管前端血液返流而堵塞导管,：这样做导管不会堵塞了,
12、更换敷料,目的：预防感染、妥善固定导管、使患者舒服更换频率:,每七天护理（平时贴膜松动、肝素帽破损或有血渍时）,1、严格无菌操作2、顺静脉回流方向小心地拆除原有贴膜注意：避免牵动导管。3、观察并记录维护前导管刻度。4、检查穿刺点有无发红、肿胀或 渗出物，发现异常应及时局部处理。,每七天护理（平时贴膜松动、肝素帽破损或有血渍时）,5、测量臂围并记录6、从中心向外螺旋消毒，清洁穿刺点、皮肤、导管体外部分和圆盘及肝素帽;（酒精起清洁皮脂的作用）7、消毒范围：以穿刺点为中心，上下10cm、左右达到臂缘;8、取下原有肝素帽（正压接头），消毒连接的螺旋头，排空肝素帽（正压接头）中空气;连接肝素帽并消毒，用
13、10-20ml生理盐水脉冲冲管后再用1.5-2毫升肝素盐水正压封管。再次消毒肝素帽。,每七天护理（平时贴膜松动、肝素帽破损或有血渍时）,9、固定导管摆放“S”弯，贴以10 x12抗过敏透明贴膜，排尽贴膜下的气泡，使导管、皮肤、贴膜 三者合一注意：贴膜 要将导管体外兰色硅胶部分全部覆盖在贴膜内;肝素帽（正压接头）下面垫块小沙布，再用胶布横向固定。,刚置完管后,导管留置期间,维护的要点,注意事项注射器和封管液不能用10ml以下的注射器；不能高压注射造影剂；不能用含有血液和药液的盐水冲洗导管；,维护的要点,贴敷贴(a)不能将导管兰色硅胶部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内；(b)不能在导管部分上贴胶布，避免撕裂导管；(c)导管、皮肤、贴膜一定要三者合一，避免导管进出体内。(d)贴膜无张力粘贴(e)每次更换后必须在透明贴膜上记录时间并做好维护记录。,维护的要点,常观察(f)经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理；(g)经常并嘱患者观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，发现应及时作局部处理(h)经常并嘱患者观察贴膜有无潮湿;接头松动脱落,发现及时作处理,
