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1、重症医学与ICU病人的护理,重症医学概论,重症医学是研究重症患者危及生命的病症状态的发生、发展规律以及脏器功能监护和综合治疗的临床医学学科。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力。重症医学科是以监护治疗单位或加强治疗病房（ICU）为临床实践基地，其对因各种原因导致的一个或多个器官与系统功能障碍，或具有潜在高危因素的，提供及时、系统的、高质量的脏器功能支持，应用先进的诊断、治疗、监护设备与检测技术，对患者的病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的治疗，以改善患者的生命质量。,重症医学发展简史,将危重病人集中管理是ICU的
2、基本概念之一，早期可以追溯到南丁格尔时代。第二次世界大战中对大量战伤和失血性休克患者的抢救，促使欧洲各地纷纷建立创伤中心和休克病房，形成了早期的外科ICU（SICU）。随后，ICU在欧洲各地纷纷建立。20世纪七十年代末，中国开始对外开放，随着第一批学者走出国门，先进的医疗护理技术也被带回了中国。20世纪90年代是ICU的发展时期，ICU的建立成为一家医院对危重患者救治能力的一种体现，成为医院现代化的重要标志。,ICU的收治范围,ICU的收治对象为急诊科和临床科室的急、危重病人原则上都是通过ICU短期监护和加强治疗有康复希望的病人，大体包括三大类：1.急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰
3、竭，经过严密监护和加强治疗在短期内可能得到恢复的患者2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者3.在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者,ICU的收治范围,ICU禁收范围：晚期癌症、脑死亡、无急性症状的慢性疾病，无望或因某种原因放弃治疗者及急性传染病人.,ICU的布局,每床配备完善的功能设备带，提供电、氧气、负压吸引等功能支持。每床配备防压疮床垫，呼吸机，床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。每床配备输液泵和微量注射泵。其中微量注射泵原则
4、上每床4台以上其他比配设备：心电图机、血气分析仪、除颤器、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品及其他抢救用具等）,心肺脑复苏,心搏骤停治疗的主要措施是尽快进行心肺复苏；除颤。心搏骤停的抢救强调时间性，心搏呼吸骤停后4分钟内开始正确的心肺复苏，8分钟内开始高级生命支持者，患者生存希望大，CPR每延迟一分钟，生存率下降7%-10%.,呼吸功能监测,一.机械通气时机械力学检测。通常为使用呼吸机的患者进行呼吸功能监测。1.峰压2.暂停压3.吸气阻力4.呼气阻力5.顺应性6.呼气末肺内压,二.血液气体分析指标判断1.PH 血液中氢离子浓度的负对数，反映血液的酸碱度，正常值为
5、 7.35 7.452.动脉血二氧化碳分压 PaCO2 血液中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力，正常值35-45mmHg。是判断肺泡通气状态的重要指标。升高提示通气不足，降低提示通气过度。3.碳酸氢盐 HCO3 是反映机体酸碱代谢状况的指标。正常范围22-27mmol/L4.动脉血氧分压 PaO2 临床上主要用于判断机体是否缺氧和缺氧的程度。,人工气道的管理,人工气道的种类：口/鼻咽通气管、经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开置管气管插管的固定：（1）胶布固定法（2）绳带固定法（3）支架固定法（4）弹力固定带固定法气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物
6、、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。,吸痰：人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持气道 通畅，改善通气和控制感染极为重要。吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均需更换无菌吸痰管。严格掌握吸痰时间，每次吸痰不超过15秒。吸痰前后给高浓度吸氧。吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口鼻腔分泌物。,神经系统的功能监测与评估,一.意识的观察与检测1.意识模糊 2.瞻望状态3.嗜睡 4.昏睡 5.昏迷格拉斯哥昏迷量表：我国神经外科学会也以作为建议与规定在颅脑损伤病历作为意识状态标准的依据。主要根据病人的睁眼动作、语言反应、运动反应三项给予评分，从而对意识状态进行判断。三项反应
7、共15分。正常人15分，8分以下者为昏迷。GCS计分与患者预后也密切相关，得分越低，预后越差，小于8分者预后较差，小于5分者死亡率较高。,二.瞳孔的观察与监测 瞳孔的改变在临床上有重要意义。尤其是对神经内外科病人。瞳孔的大小及对光反射异常是脑损伤患者的重要体征。瞳孔正常直径2-4mm边缘整齐，双侧等大，对光反应灵敏。,镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗患者的紧张焦虑及躁动，保持患者安全和舒适。1.地西泮 刺激性强，肌内或静脉注射可引起疼痛，局部静脉炎发生率较高，应选粗大静脉。2.咪达唑仑 大剂量快速注射时，对呼吸有一定抑制作用，可使呼吸暂停3.氯丙嗪 临床上常用于患者的镇静和安定之用，亦用
8、于精神患者的治疗。有很强的自主神经抑制作用，使外周血管扩张，血压下降。4.异丙嗪 主要用于麻醉前用药及治疗过敏性疾病，也有较好的镇静和镇吐作用。此药也是冬眠合剂的主要组成成分之一。,镇静药的应用,危重患者血管保护,静脉输液常见并发症1.皮下血肿或瘀血 渗出与外渗 血栓形成 静脉炎护理要点评估治疗方案关注患者差异优选穿刺部位熟知导管特性,危重患者的心理特点与护理,有报道表明，许多危重症病人，伴有不同程度的心理活动的异常或精神异常。由疾病直接导致：例如心脑血管疾病的病人，精神异常的发生率较高；另外，有些疾病导致病人失去部分或全部自理能力，使病人产生抑郁的心境。由疾病认知导致：主要是指由于起病突然、
9、病情变化快或病势凶险，此类病人大多毫无准备，对严重的病情、迅速的角色转变等难以接受和适应认为自己病情严重，会危及生命，产生恐惧感和威胁感。治疗因素：治疗时某些药物可以影响病人的脑功能，而导致病人出现一些不良心理反应。甚至谵妄等精神症状。治疗过程中运用气管插管、呼吸机、鼻饲管等也会诱发不良心理反应，甚至产生“生不如死”的厌倦感。,护理原则：主次分明 有的放矢 与抢救同步1.改善ICU环境，减少不良刺激2.坚守岗位，掌握患者心理发展规律，做好解释工作3.加强沟通，建立相互信任的护患关系4.帮助病人尽快适应角色5.提高病人对疾病的认知能力预防：有些病人可能形成对ICU的依赖，担心离开ICU后不能再得到精心地治疗和照顾而产生焦虑。必要时应逐渐减少在ICU中所受到的照料，为离开ICU做好准备。,谢 谢,
