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1、化 脓 性 脑 膜 炎 purulent meningitis,儿童医院神经科焦 颖,概 述,小儿时期常见，以婴幼儿居多化脓性细菌引起CNS感染发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征病死率及神经系统后遗症仍然较多,病原菌 Etiological Agent,2/3以上由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起新生儿及2个月婴儿、原发和继发性免疫缺陷病者，易发G杆菌和金黄色葡萄球菌我国很少发生组溶血性链球菌颅内感染,入侵途径,通过血行即菌血症播散所致邻近组织感染扩散所致与颅腔存在直接通道,病 理 pathology,脑膜炎性渗出物覆盖，软脑膜和蛛网膜及表层脑组织的炎
2、症反应广泛血管充血，大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿重者血管壁坏死和灶性出血，闭塞性小血管炎致灶性脑梗塞,临 床 表 现Clinical Manifestation,感染中毒和急性脑功能障碍症状,发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。从神软、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染易有瘀斑、瘀点和休克。,颅内压增高表现,头痛、呕吐（最早期，最常见）前囟饱满与张力增高、头围增大脑疝时呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大其原因是由于毒物刺激脉络丛产生过量的脑脊液和脑血管通透性增加产生脑水肿，晚期为脑室和蛛网膜下腔由于渗出物的堵塞和粘连
3、引起脑积水所致,脑膜刺激征,颈项强直Kernigs signBrudzinskis sign是由于蛛网膜下腔的毒性物质刺激神经根使颈部伸肌痉挛,临床表现,感染中毒和急性脑功能障碍症状,颅内高压症状,脑膜刺激症状,典型临床表现,小婴儿不典型,体温可高可低，甚至体温不升颅压增高表现不明显惊厥不典型脑膜刺激征不典型,实 验 室 检 查Laboratory Examination,脑脊液检查其他实验室检查方法1血培养2.外周血象3.皮肤瘀斑涂片找菌4头颅CT、MRI扫描,并发症和后遗症,硬膜下积液(subdural effusion)脑室管膜炎(ependymitis)脑脓肿(brain absces
4、s)抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)脑积水(hydrocephalus)各种神经功能障碍,诊 断 Diagnosis,急性起病伴反复惊厥、意识障碍或颅压增高。进一步依靠脑脊液检测确立诊断。不规则治疗的化脓性脑膜炎患儿，其脑脊液常不典型。,鉴别诊断 Differential Diagnosis,结核性脑膜炎病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎,治 疗Treatment,抗生素治疗,用药原则：早期、足量、足疗程 病原菌敏感 高浓度透过血脑屏障 静脉分次用药,抗生素治疗,病原菌尚未明确的初始治疗 头孢三嗪（ceftriaxone）头孢噻肟（cefotaxime）对内酰胺类药物过敏的患儿，可选用氯霉素,
5、抗生素治疗,病原菌明确后的治疗 应参照细菌药物敏感试验结果，选用抗生素 对各种细菌推荐的抗生素如下表,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,病原菌 推荐的抗生素肺炎链球菌头孢噻肟钠、头孢三嗪、青霉素-G脑膜炎双球菌青霉素-G流感嗜血杆菌氨苄青霉素、头孢三嗪、氯霉素革兰阴性菌头孢噻肟钠、氨苄青霉素、氯霉素金黄色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、万古霉素、利福平,抗生素疗程,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，10-14天。脑膜炎球菌，7天。金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌脑膜炎，21天以上,若有并发症，适当延长。,肾上腺皮质激素的应用,抑制炎症反应降低血管通透性减轻脑水肿和颅高压用法：地塞米松 0.6mg/(kg.d)分4次
6、静注23天,并发症的治疗,硬膜下积液：积液多时应反复进行穿刺放液脑室管膜炎：可作侧脑室控制性引流，减轻脑室内压，并注入抗生素脑性低钠血症：适当控制液体入量，逐渐补充钠盐纠正脑积水：主要依赖手术治疗,其他对症及支持治疗,严密观察生命体征、意识、瞳孔及血液电解质浓度，注意保证水电解质平衡。及时处理高热、惊厥及感染性休克等。及时处理颅内压增高，预防发生脑疝。,常规及生化,压力增高外观混浊似米汤样白细胞总数,1000mm3中性粒细胞为主糖、氯化物含量降低蛋白显著增高,脑脊液特殊检查,涂片革兰氏染色细菌培养乳胶颗粒凝集法等免疫学方法,硬膜下积液,发生率30-60%，加上无症状者可高达80%好发于岁以下婴
7、儿发生机制：血管通透性增加桥静脉炎,硬膜下积液,临床表现：化脑有效治疗48-72小时后，体温不退或退而复升、意识障碍、惊厥或颅压增高等脑症状无好转，甚至加重诊断：头颅超、检查硬膜下穿刺：单侧ml，pro0.4g/l积液应作常规检查及涂片找菌,返回,脑脓肿：MRT1加权图（A）示右额叶脓肿呈低信号。T2加权图（B）示脓腔及周围水肿呈很高信号，脓壁呈低信号。MR增强扫描（C）呈环形强化，环壁厚薄均匀，环有张力。,脑脊液生理循环,脑室脉络从分泌 侧脑室 室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室中间孔及两侧孔蛛网膜下腔大部分由蛛网膜颗粒吸收上矢状窦小部分从脊神经根周围间隙吸收,返回,结核性脑膜炎,起病多较缓慢
8、，病程大致分3期：早期（前驱期）约1-2周：性格改变，结核中毒症状中期（脑膜刺激期）约1-2周：颅内压增高表现，脑膜刺激征，颅神经障碍，眼底检查见视乳头水肿或脉络膜粟粒状结核结节晚期（昏迷期）约1-3周：昏迷，频繁惊厥，代谢紊乱，脑疝致死亡,结核性脑膜炎,结核接触史 卡介苗接种史 既往结核病史 近期急性传染病史脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多500个，以淋巴细胞为主，糖、氯化物含量减少，蛋白含量增高；涂片抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。,结核性脑膜炎,其他检查：结核菌抗原检测 抗结核抗体测定 腺苷脱氨酶活性测定 结核菌素试验 脑脊液结核菌培养 聚合酶链反应（PCR）X线检查
9、、CT、MRI,头痛、发热10天。CT:右额部钙化灶，脑底池明显强化，脑室扩大结核性脑 膜炎并脑积水,发热、头痛、惊厥1周，双下肢肌力0级。结核性脑膜炎并脑干梗塞、右侧豆状核软化灶,治疗,一般疗法抗结核治疗 联合用药 易通过血脑屏障 分阶段治疗降低颅高压,治疗,糖皮质激素 泼尼松 1-2mg/kg(45mg/d)1月 疗程8-12周,治疗,对症治疗惊厥的处理水、电解质紊乱的处理,治疗,随访观察停药后观察3-5年治愈标准：临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发,抗结核治疗,强化治疗阶段:疗程3-4月 INH 15-25mg/Kgd RFP10-15mg/Kgd（450mg/d)PZA 2
10、0-30mg/Kgd(750mg/d)SM 15-20mg/Kgd(750mg/d)巩固治疗阶段：继用INH（总疗程12月）RFP或EMB（9-12月）早期患儿可9个月短程治疗（3HRZS/6HR),颅高压治疗,脱水剂：使脑脊液渗入静脉而降低颅内压。常用20%甘露醇，0.5-1g/Kg.次，q4-6h,脑疝时可加至2g/Kg.次，2-3日后逐渐减量，7-10日停用。利尿剂：乙酰唑胺，碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液的产生而降低颅内压。20-40mg/Kg.d(0.75/d)，每日服或间歇服（服4日，停3日）。,颅高压治疗,侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。一般5
11、0-200ml/d，持续1-3周。有室管膜炎时可予侧脑室注药。,颅高压治疗,腰穿减压及鞘内注药适应征：颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者。脑膜炎症控制不好，颅内压难于控制者。脑脊液蛋白量3g/L。方法：3岁，每次INH20-50mg及地塞米松2mg,3岁以下减半。2-4周一疗程。,颅高压治疗,分流手术：脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水，经侧脑室引流无效，而脑脊液检查正常时，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。,水、电解质紊乱的处理,稀释性低钠血症：3%氯化钠液静滴，6-12ml/Kg 控制入水量脑性失盐综合征:检测血钠、尿钠 21等张含钠液补充体
12、液，酌情补3%氯化钠液低钾血症：0.2%氯化钾的等张溶液静滴或口服补钾,概述,定义：多种病毒引起脑膜或脑实质的颅内急性炎症不同类型的表现病毒性脑炎病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜炎大多数病程呈自限性,病毒性脑膜炎,临床表现：全身感染中毒症状轻。病程自限性，约周。脑脊液检查：脑脊液外观清亮，细胞数可自0-数百个，以淋巴细胞为主，糖、氯化物及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。,病毒性脑膜炎,病毒学检查病毒分离：大便、咽分泌物和脑脊液。病毒培养：大便、咽分泌物和脑脊液。病毒抗原：血和脑脊液PCR测定。血清学检查：病毒抗体测定、中和抗体测定。,病毒性脑膜炎,脑电图：弥漫性慢波增多或限局性异常慢波增多；少数伴有
13、棘波、棘慢综合波；部分患儿脑电图正常。神经影像学检查：CT、MRI可发现脑实质受损伤的部位。,治疗,一般治疗 保证水、电解质、营养供给，重症病儿应在 ICU进行呼吸、循环功能监护；对症治疗退热控制惊厥发作降低颅内压增高,治疗,抗病毒药物无环鸟苷(aciclovir)，5-10mg/Kg.次 Q8h丙氧鸟苷（ganciclovir),5mg/Kg.次 Q12h连用10-14天,病毒性脑炎MRI,返回,病毒性脑炎MRI,脑电图改变,隐球菌性脑膜炎,临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似；颅内压增高更加明显；脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。,病例分析,病史（case history）：男性，4
14、个月，发热、咳嗽6天，精神软、思睡、呕吐1天，惊厥2次入院。查体（physical examination）:T39.4,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，头围41.5cm，嗜睡，前囟隆起，张力稍高，眼神欠灵活，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，克氏征(+)，巴氏征(-)。,病例分析,血象：WBC：29.6109/L，分叶77%，淋巴20%脑脊液检查：滴速62滴/分，白细胞780106/L，多形核：86%，糖：0.6mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。,诊断及诊断依据(一)诊断化脓性脑膜炎(二)诊断依据 1.起病较急，有高
15、热、精神软、呕吐、惊厥。2.查体：嗜睡，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高鉴别诊断 1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.新型隐球菌性脑膜炎进一步检查 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 2.血培养、PPD、血生化 3.X线胸片 4.脑CT注意硬膜下积脓治疗原则 1.抗感染：合理选用抗生素 2.糖皮质激素 3.对症治疗：降低颅内压，控制高热、惊厥等,颅高压的治疗,一般措施：控制摄入的液体量 维持血电解质正常及酸碱平衡 过度通气，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg 人工低温，减轻脑代谢 保持安静，头部抬高3
16、0。脱水剂及利尿剂的应用：甘露醇常首选甘油果糖50%的葡萄糖速尿醋唑磺胺肾上腺皮质激素其他：如20%白蛋白，高压氧返回,脑室管膜炎,好发于诊断治疗不及时的G-杆菌感染临床表现：发热不退 惊厥频繁 意识障碍进行性加重头颅CT:脑室扩大侧脑室穿刺:白细胞50106/L,糖400mg/L,病例,女，25天确诊为大肠杆菌脑膜炎治疗中发热不退，反复抽搐，时屏气前囟1.52cm，饱满，头围35.5cm,CT平扫（A）示双侧侧脑室明显增大，对称。CT增强扫（B）示脑室壁呈薄带状强化。,病例,脑室穿刺脑室液细胞数为102106L,病例,男，1岁，确诊为肺炎双球菌脑膜炎，治疗后第8天，频吐反复惊厥，意识朦胧尿少
17、，肢冷，前囟平眼底检查示视神经乳头水肿 返回,抗利尿激素异常分泌综合症,病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，导致 抗利尿激素不适当分泌；发病率：30-50患儿可发生临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识障碍、甚 至昏迷。,腰椎穿刺注意事项,腰穿的禁忌症 1.颅内压增高征明显，脑疝可能 2.严重心肺功能受累及休克 3.腰穿部位皮肤感染 4.出凝血障碍 颅内压增高的病儿，必须进行腰穿时可先静注甘露醇，减低颅内压后30分钟再行腰穿，以防发生脑疝,返回,返回,返回,图注：脑实质内局灶性脑组织坏死，中性粒细胞浸润并伴有脓球形成。附近脑组织神经细胞变性、液化性坏死。,返回,化脓性脑膜炎（革兰氏染色）：右侧一单核细胞胞浆内可见革蓝氏染色阴性球菌。,返回,视乳头水肿,虹膜结核性结节,侧脑室引流,颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点,休息吧！,
