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1、温州医科大学附属儿童医院 徐志伟,麻 疹,情景1,小怡婷是个7月的温州小女孩，5天前出现发热，体温38.7，妈妈给她吃了一次退烧药“泰诺林”后，怡婷的体温慢慢地降了下来，可是没多久，她又开始发热了。就这样她的体温总是反反复复，逐渐升高，在38到39.5之间徘徊，伴咳嗽，咳嗽也越来越厉害，3天前耳后及颈部出现少许皮疹，次日逐渐增多，波及全身，妈妈曾经带她到社区医院就诊，医生给“感冒药”治疗（具体不详），但是发烧、咳嗽还是没有减轻的迹象，于是怡婷妈妈急忙把她送到儿童医院就诊。提示问题 1、问诊要点？2、还需询问哪些病史？3、该患儿有哪些症状？有什么临床意义？4、根据上述症状，你认为可能的疾病是什么
2、？5、体检需要注意什么？需要哪些辅助检查？,情景2,医师为小怡婷做了详细的体格检查，具体如下：T:38.4(耳)，P:142次/分，R:38次/分，BP 90/54mmHg，Wt 8kg，神志清，精神一般，两侧结膜充血，全身见红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，呼吸尚平稳，无三凹征，口唇红润，咽充血，口腔颊粘膜粗糙，可见柯氏斑，两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音中等，律齐，心前区无杂音，腹软，肝肋下2cm，质软边锐，脾肋下未及，神经系统阴性，肢端暖。提示问题该患儿的病史特点?该患儿的皮疹特点？什么是柯氏斑？根据现有症状、体征，诊断是什么？需要与什么疾病鉴别？可能的病原是什么？如何进行病原学检
3、查?,情景3,接诊医师向怡婷妈妈详细地解释了病情，建议怡婷住院治疗，入院完善检查，给与病毒唑抗病毒等治疗，辅助检查：1.血常规+CRP：C反应蛋白（快速）0.83mg/L，白细胞 5.4109/L，红细胞 4.421012/L，血红蛋白 119g/L，血小板 228109/L，中性粒细胞计数 0.551109/L，淋巴细胞计数 4.666109/L，异型淋巴细胞相对值 未找到。2.血生化：谷丙转氨酶 31U/L，谷草转氨酶 62U/L，尿素 2.96mmol/L，肌酐 44.9mol/L，磷酸肌酸激酶 46U/L，乳酸脱氢酶 586U/L，钠 134.1mmol/L，钾 4.65mmol/L。
4、3.胸部X线平片:两肺纹理增多增粗，两肺野未见斑片状影，4.痰培养：阴性。5.麻疹病毒IgM(+)。入院后次日，柯氏斑消退，3天后怡婷的烧退了，结膜充血好转，皮疹逐渐消退，咳嗽好转，一周后她的咳嗽基本缓解予以出院。,【学习目的】,掌握麻疹的临床表现及并发症表现、诊断与鉴别诊断、防治原则，熟悉麻疹的流行病学及预防知识，了解麻疹的发病机理。基础知识麻疹的流行病学知识。麻疹的发病机理。临床知识麻疹的分类与临床表现。麻疹的诊断及鉴别诊断。麻疹的防治。医学人文医患沟通如何向麻疹病人家属询问病史。麻疹的预防、如何进行宣传教育。,概述,Measles is a highly contagious respi
5、ratory infection thats caused by a measles virus.It causes a total-body skin rash and flu-like symptoms,including a fever,cough,and runny nose.,历 史,金匮要略（196-220年）已有记载小儿药证直诀（1023-1104年）知其为传染病豆疹方论（1251年）能与天花区别古今医鉴（1576年）提出麻疹的名称 古代专著：麻疹拾遗（1629年）、麻疹或人书（1748年）,历 史,1846年，Peter Ludvig Panum 对法罗群岛麻疹的流行病学作了确
6、切描述.,The Panum Institute in Copenhagen is named in his honor.,1898年，Henry Koplik提出粘膜斑对本病早期诊断的价值,全球麻疹流行情况,Due to widespread immunizations,the number of measles cases has steadily declined in the last 20 years.There were 4 million cases in 1980,but in 1999 there were just 500000.,全球麻疹流行情况,全球普遍推广麻疹活疫苗后
7、麻疹流行情况有以下变化：1.发病率大幅度下降,流行高峰削平 2.流行间隔延长而不明显 3.发病年龄后移、前移 4.轻症、不典型者增多,中国麻疹流行情况,随着计划免疫工作的开展，中国麻疹发病迅速下降。20世纪90年代以来，与计划免疫前的1978年相比，麻疹发病率与死亡率降低了95以上.中国起草过“20062012年全国消除麻疹行动计划”，力争在2012实现消除麻疹目标。,近年全国麻疹疫情逐年降低2011年降至历史新低,Source:NNDRS,2011年全国麻疹病例总数为9943例，发病率0.74/10万，较2008年（9.95/10万）下降了92.55%,2010年5月，世界卫生大会,“Mea
8、sles eradication is achievable.If we want to do this,we can.”消灭麻疹是可以实现的，如果我们想做这个，我们就能实现。Dr Margaret Chan2010年1月，WHO第126届执委会,麻疹消除的目标:,2000,2010,2010,2012,麻疹发病率小于1/100万(不包括输入病例)无本土麻疹病毒传播,病原学：Aetiology,属副粘液病毒科。麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定外抵抗力不强，能耐受干燥和寒冷，在流通空气或日光下半小时即失去活力，可被紫外线杀灭，对一般消毒剂敏感。,流行病学：Epidemiology,传染源：病
9、人为唯一传染源（急性期患者和亚临床型带病毒者）病毒由鼻、咽和眼分泌物排出,尿中也可排出病毒且持续数日出疹前后5天、并发肺炎出疹后10天均有传染性，以潜伏期末到出疹后1、2天传染性最强,流行病学：Epidemiology,传播途径：主要直接经 呼吸道 借飞沫传播。有可能通过密切接触，应用新污染的手帕、毛巾,流行病学：Epidemiology,易 感 者：人群普遍易感，未患过麻疹、未接种疫苗或原发免疫失败者接触患者后90%以上可得病。麻疹病后免疫力持久，二次发病者极少见，疫苗接种后抗体水平较低，持续时间短，感染后可得隐性或轻型麻疹,流行特征：,分布：麻疹遍布全世界，无种族、年龄、性别和地区差异。季
10、节性：终年散在发生，以冬、春季发病较多，高峰为25月份。周期性：在未普及疫苗接种地区，往往每23年发生一次流行。当城市易感者超过40%，农村易感者达60-80%时即有发生流行的可能。,2000-2010温州麻疹发病情况,发病机理pathogenesis,麻疹病毒,口咽、鼻、眼、气管上皮细胞内繁殖,邻近淋巴组织内繁殖,被淋巴细胞、巨噬细胞带入血（第一次病毒血症）,肝、脾、骨髓巨噬细胞系统内繁殖,血液（第二次病毒血症）,皮肤粘膜,皮疹、柯氏斑（、型变态反应）,呼吸道粘膜,充血、炎症,肺炎,消化道粘膜,消化道症状腹泻食欲下降,免疫系统,Ts、免疫,PPD转阴结核恶化原有湿疹、哮喘缓解,中枢神经系统,
11、M蛋白合成受阻,SSPE,麻疹脑炎,发热等,营养不良VA缺乏,食欲下降,发病机理,麻疹病毒,鼻咽,眼,呼吸道粘膜及眼结膜淋巴结引流病毒增殖,3天,第一次病毒血症,病毒散布各处淋巴组织、网状内皮组织,3天,第二次病毒血症病毒散布全身,36h,发热及卡他性炎症,36h,麻疹粘膜斑出现,皮疹开始出现,全身皮疹出齐,皮疹开始消退,皮疹尽退，留棕色遗痕,36h,72h,72h,发病机理,病理,病理变化特点是全身淋巴组织单核-巨噬细胞增生和浸润，形成多核巨细胞,病理,嗜酸性包涵体粘膜下层的微小分泌腺发炎，形成柯氏斑皮疹：红色斑丘疹，色素沉着系麻疹病毒感染上皮细胞和血管内皮细胞后发生型变态反应所致,临床表现
12、：Clinical features,典型麻疹潜伏期 6-18天，经被动免疫预防者，最长达28天典型经过分三期，每期约3天（全程9-12天）,前驱期（34天）,发热、不适及全身症状，一般38-39上呼吸道症状：眼部症状：畏光、流泪、眼分泌物增多、眼脸水肿、结膜充血及Stimson线同时可在口腔内出现棕红色细小的粘膜疹,fever,conjunctivitis,coryza,cough,Koplik spots,前驱期麻疹面容,麻疹面容,麻疹面容,麻疹粘膜斑（Kopliks spots）,时间：发热第2-3天，常于皮疹出现2天后消失部位：先出现于下列磨牙对侧的颊粘膜上，1-2天内迅速增加，可遍布
13、唇、颊、龈粘膜形态：帽针头大小，细盐粒样，灰白色斑点，直径约0.5-1mm，微隆起，周围红晕,麻疹粘膜斑,柯氏斑,鹅口疮,Koplikspot,出疹期（34天）,全身症状：体温高达40，眼部及呼吸道症状加重。开始出现皮疹，皮疹特点：时间：多在第四病日，少数可于第2-9病日出疹顺序：耳后及发际 昼夜间 整个脸部、颈部及上胸部 次日 躯干及四肢近端 三日 全身、手掌、脚心,出 疹 期,特点：初为圆形玫瑰色斑丘疹，疹间皮肤正常，皮疹加压褪色。,皮疹特点：1红色斑丘疹 2疹间有正常皮肤,耳后皮疹,皮疹特点：1 红色斑丘疹 2 疹间有正常皮肤,皮疹出到躯干,皮疹出到躯干,皮疹融合成片,皮疹到下肢,恢复期
14、（34天）,约病程6天，症状减轻，皮疹按出疹顺序消退，局部可有细小脱屑及棕色色素沉着。,临床表现：Clinical features,临床表现：Clinical features,非典型麻疹（1）轻型麻疹（2）重型麻疹（3）异型麻疹综合症（4）无皮疹型麻疹（5）成人麻疹,临床表现：Clinical features,非典型麻疹（一）轻型麻疹 见于1岁以内婴儿，接触麻疹后被动免疫者或曾接种麻疹减毒疫苗者及第二次得麻疹者均为轻型。潜伏期长，可达20天以上，症状轻，低热24天可为唯一症状；或伴少许皮疹，23天消退，无色素沉着，无麻疹粘膜斑或粘膜斑不典型，为细小白点，无红晕，1日内即消失。极少有并发症
15、。,临床表现：Clinical features,（二）重型麻诊 可为中毒性，休克性，出血性等。病人起病后即有高热，体温达40以上，伴谵妄昏迷、抽搐、紫绀、呼吸急促等严重中毒症状。皮疹呈暗红色，融合成片，或为疱疹样，可融全成大疱；也有呈出血性，同时伴内脏出血；有的患者皮疹稀少，颜色暗淡，迟迟不能透发或皮疹未透骤然隐退，并出现循环衰竭。,临床表现：Clinical features,（三）异型麻疹 主要发生于曾接种麻诊灭活疫苗者。多出现于接种后6个月6年再感染野麻疹病毒或接种减毒活疫苗时。本型临床特征：全身中毒症状较重，体温高，多达40以上，热程长，约半月左右。起病12天即出皮疹，皮疹从四肢远端
16、开始，渐向躯干、面部蔓延。此疹多样，呈荨麻疹、斑丘疹、疱疹或出血疹。多数无麻疹粘膜斑及呼吸道卡他症状。常伴肢体水肿、肺部浸润病变，甚或有胸膜炎症渗出。,临床表现：Clinical features,（四）无皮疹型麻疹 见于免疫抑制者及免疫力较强者，整个病程无皮疹，仅有柯氏斑，藉鼻咽部分泌物中找到多核巨细胞或血清学检查诊断之。（五）成人麻疹 Koplik斑出现率高(70.6-96.6%),持续时间长,皮疹多而密集,约半数患者皮疹有出血倾向，肝损害发生率高(31-86%),胃肠道症状及骨骼肌疼痛较多见并发症少见,预后良好。,并发症：Complication,1、呼吸道并发症 肺炎 喉炎2、心血管并
17、发症 心肌炎 心功能不全3、神经系统并发症 脑炎 亚急性硬化性全脑炎4、其它并发症 结核病恶化 中耳炎 营养不良,并发症：Complication,（一）肺炎 是麻诊最常见的并发症。1原发性肺炎 由麻疹病毒侵犯肺部引起。多发生在前驱期及出疹期。2继发性肺炎 易发生于营养不良，体弱儿童，常为皮疹出齐后体温不退或体温下降后复升，咳嗽加剧，呼吸急促紫绀，肺部罗音增多。,患儿11月，男，住院号：6244，机械通气9天，期间最高PIP/PEEP：36/10，最低PO2/FIO2：48.1，胸片：两肺广泛渗出性改变。,两肺广泛渗出性改变,两肺广泛渗出性改变,用固而舒后,恢复后的胸片,并发症：Complic
18、ation,（二）喉炎 易发生于12岁的儿童，病程各期均可发生，可为麻疹病毒所致，也可继发细菌感染时发生，表现声嘶、喘咳、失音、吸气性呼吸困难、三凹征，发绀，烦躁不安，甚至窒息死亡。,并发症：Complication,（三）心血管功能不全 多见于2岁以下婴幼儿。临床特点为患儿烦躁不安、面色苍白、气急发绀、心率增速，心音低钝，四肢厥冷，脉细速，肝进行肿大，皮疹隐退，心电图可见低电压，T波低平，传导异常。,并发症：Complication,（四）脑炎 多见于2岁以下幼儿.发生率为0.010.5%。多发生于出疹期，也偶见于前驱期和恢复期。主要表现为发热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥，昏迷，少数患者出现精神
19、症状及肢体瘫痪。脑膜剌激征和病理反射阳性。脑脊液与一般病毒脑炎相似，少数也可完全正常。,并发症：Complication,（五）亚急性硬化性全脑炎（SSPE）本病少见。大多在2岁前有麻疹病史；少数有麻疹活疫苗接种史，本病系慢性神经退形性变。从麻疹到本病的潜伏期为217年，隐匿性发病，亚急性或慢性进展，致死性结局，,亚急性硬化性全脑炎,行为及精神障碍期、运动障碍期、昏迷或木僵期和脑皮层功能丧失期四期。发病初期学习下降，性格异常，数周或数月后出现智力障碍，嗜睡、言语不清，运动不协调及癫痫样发作，最后痴呆失明、昏迷、去大脑强直。血液及脑脊液麻疹抗体明显升高，脑电图出现慢波节律，即典型的“R综合波”，
20、多数病人发病数月至数年后死亡。,诊断 Diagnosis,1、流行病学资料 易感者 麻疹病人接触史2、临床表现 凡有发热，上呼吸道炎症、结膜充血、流泪等症状应疑为麻疹，如口腔查见麻疹粘膜斑，可基本确诊。3、实验室检查,(1）鼻咽部、眼分泌物或尿沉渣涂片染色查找多核巨细胞（含核580个）。（2）荧光抗体染色检查：取鼻、咽、眼分泌物及尿沉淀物涂片，以荧光抗体染色，可在脱落细胞内查及麻疹病毒抗原，阳性率更高。（3）血清学检查：用酶联免疫吸附试验或免疫荧光技术检测病人血清抗麻疹IgM、IgG。,诊断标准：,一、疑似病例：患者有发热、咽红等上感卡他症状，畏光、流泪、结膜充血等急性结膜炎症状，发热4天左右
21、，全身出现红斑丘疹，与麻疹患者在14天前有接触史。.二、确诊病例：1、在口腔颊粘膜处可见到柯氏斑。2、咽部或结膜分泌物中分离到麻疹病毒。,诊断标准：,3、1个月未接种过麻疹疫苗而在血清中查到麻疹IgM抗体。4、恢复期血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳性。三、临床诊断：疑似病例加二1项四、实验诊断：疑似病例加二2或二3或二4,鉴别诊断：,（一）风疹(rubella)：多见于幼儿，中毒症状及呼吸道炎症轻，起病12天即出疹，为细小稀疏淡红色斑丘疹，13天退疹，无色素沉着及脱屑。面部出疹及耳后、枕后、颈部淋巴结肿大是其显著特点。（二）幼儿急疹(roseda
22、infantum)：多见于2岁以内婴幼儿，骤发高热，上呼吸道症状轻微，患儿精神好，高热持续35天骤退，热退时或退后出疹，无色素沉着，亦不脱屑，是本病的特征。,鉴别诊断：,（三）猩红热：前驱期发热，咽痛，起病12天内出疹，皮疹为针头大小，红色斑点状斑疹或粟粒疹，疹间皮肤充血，皮肤弥漫性潮红，压之退色，退疹时脱屑脱皮，白细胞总数及中性粒细胞明显升高。（四）肠道病毒感染：柯萨奇病毒及埃可病毒感染常发生皮疹。多见于夏秋季，出疹前有发热，咳嗽、腹泻，常伴全身淋巴结肿大，皮疹形态不一，可反复出现，疹退不脱屑，无色素沉着。（五）其它：应与败血症、斑疹伤寒、药物疹、传染性单核细胞增多症相鉴别。,鉴别诊断：,麻
23、疹,猩红热,鉴别诊断：,水痘,治疗：,治疗原则：无特殊治疗，加强护理，对症治疗，防治并发症.1、呼吸道隔离 2、护理 纠正忌口、忌洗、忌风不良习惯.3、对症治疗 退热剂 4、注意补充维生素，重视中西医结合治疗。5、并发症治疗,治疗：并发症治疗,1肺炎：原发性肺炎一般给予对症支持疗法。细菌性肺炎应选用12种抗生素治疗。2喉炎：缺氧者供氧；雾化吸入，重症者可使用皮质激素，强地松口服或氢化考地松静脉滴注；喉梗阻严重，应用上述治疗无效时，予气管切开。,治疗：并发症治疗,3心血管功能不全：选用毒毛旋花子甙或西地兰，心衰严重者可加用酚妥拉明以减轻心脏前后负荷。同时应用速尿等利尿剂，有一定帮助。4脑炎：一般对症治疗，亚急性硬化性全脑炎目前无特殊治疗。,预防 Prevention,一、控制传染源 对病人应严密隔离，对接触者隔离检疫3周。二、切断传播途径 病室注意通风换气，充分利用日光或紫外线照射。三、增强人群免疫力、保护易感人群。1、主动免疫 保护10年2、被动免疫 保护1月,谢谢！,
