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1、融资担保公司（区外融资担保公司分支机构）设立申请表填表单位（盖章）：法定代表人（签字）：填表日期：年月日一、拟设立融资担保公司（分支机构）基本情况拟设机构名称注册资本或营运资金拟注册地址通讯地址法定代表（或负责人）身份证号联系电话申请委托人身份证号联系电话组织形式（打J选取有限责任公司股份有限公司口分公司机构性质（打J选取）口国有全资国有控股口国有参股民营口港澳台资外资口中外合资申请业务范围（打J选取）主管：贷款担保票据承兑担保贸易融资担保项目融资担保信用证担保其他融资担保业务 诉讼保全担保 投标担保、预付款担保、工程履约担保、尾付款如约偿付担保等履约担保业务 与担保业务有关的融资咨询、财务顾
2、问等中介服务 使用不高于净资产20%的自有资金进行符合规定的投资二、拟设立融资担保公司（或总公司）注册资本金构成情况（按出资比例由高到低排序）出资人（自然人、企业法人等股东名称）统一社会信用代码（自然人身份证号）货币出资额出资比例（%）入股资金来源是否真实合法近三年是否有重大违法违规情形三、拟壬董事、监事、高级管理人员情况姓名拟任职务出生年月身份证号职称/学历从事担保、金融、经济等相关工作年限联系电话四、公司住所情况自有住房口租用房屋口租用政府部门办公用房五、区外融资担保公司到我区设立分支机构还需填列总公司以下情况总公司名称注册地址企业法人代码融资担保业务经营许可证编号成立时间法定代表人注册资
3、本（万元）第三方信用评级近三年经营状况年度总资产（万元）总负债（万元）净资产（万元）主营收入（万元）净利润（万元）货币资金（万元）在保余额（万元）累计代偿额（万元）累计代偿率（黯声明与承诺公司注册资本资金来源真实合法。本次提交的申请材料真实、准确、完整，所提供材料的复ElJ件与原件一致，公司对其真实性、完整性、符合性负全部责任。若申请材料中有虚假、伪造或隐瞒等违规情况，公司愿承担有关法律责任。法定代表人（或授权代表人）签字：旗县监管部门审核意见：经办人（签字）：负责人（签字）：（公章）年月日盟市监管部门审核意见：经办人（签字）：负责人（签字）：（公章）年月日融资担保公司董事、监事、高级管理人员
4、任职信息表姓名性别民族（照片）出生年月学历政治面貌现居住地籍贯联系电话身份证号码在职单位单位地址现任职务单位电话拟任职务担保、金融、经济等相关工作年限简历受教育情况年月起至年月学校、专业、学位证明人联系方式工作经历年月起至年月单位、职务证明人联系方式有无犯罪记录有无不良信用记录本人及配偶负债情况任职单位意见单位公章法定代表人（或授权人）签章：年月日旗县监管部门意见经办人签字：负责人签字：年月日盟市监管部门意见经办人签字：负责人签字：年月日本人承诺:本人不存在法律法规规定的禁止担任融资担保公司董中、监事、高级管理人员的情形，并确认所有填报内容真实、准确、完整，如填报内容存在虚假记载、误导性陈述或
5、重大遗漏，本人将承担一切责任。本人签名：年月日XX公司关联方情况声明我方声明，截止XXXX年XX月XX日，与我方有关联关系的人员和单位名单如下，无任何保留:关联方名称（全称）硼地点主营业务注册资本经济性质或类型法定代表人组织机构代码（身份证号码）关联关系持股情况其他声明人签章:融资担保公司关联方填写说明融资担保公司的关联方，是指与融资担保公司存在一方控制另一方，共同控制另一方或对另一方施加重大影响，以及与融资担保公司同受一方控制、共同控制或重大影响的自然人、法人或非法人组织。一、融资担保公司的关联自然人（一）融资担保公司的自然人控股股东、实际控制人，及其一致行动人、最终受益人；（二）持有或控制
6、融资担保公司5%以上股权的，或持股不足5%但对融资担保公司经营管理有重大影响的自然人；（三）融资担保公司的董事、监事、总公司和分公司的高级管理人员，以及具有融资担保、资产转移、资金运用等核心业务审批或决策权的人员；（四）本条第（一）至（三）项所列关联方的配偶、父母、成年子女及兄弟姐妹；（五）第二条第（一）（二）项所列关联方的董事、监事、高级管理人员。二、融资担保公司的关联法人或非法人组织（一）融资担保公司的法人控股股东、实际控制人，及其一致行动人、最终受益人；（二）持有或控制融资担保公司5%以上股权的，或者持股不足5%但对公司经营管理有重大影响的法人或非法人组织，及其控股股东、实际控制人、一致
7、行动人、最终受益人；（三）本条第（一）项所列关联方控制或施加重大影响的法人或非法人组织，本条第（二）项所列关联方控制的法人或非法人组织；（四）融资担保公司控制或施加重大影响的法人或非法人组织；（五）第一条第（一）项所列关联方控制或施加重大影响的法人或非法人组织，第一条第（二）至（四）项所列关联方控制的法人或非法人组织。三、其他关联方按照实质重于形式和穿透的原则，融资担保公司可以认定以下自然人、法人或非法人组织为关联方：（一）在过去十二个月内或者根据相关协议安排在未来十二个月内存在本说明第一条、第二条规定情形之一的；（二）第一条第（一）至（三）项所列关联方的其他关系密切的家庭成员；（三）融资担保
8、公司内部工作人员及其控制的法人或其他组织;（四）第一条第（二）（三）项，以及第二条第（二）项所列关联方可施加重大影响的法人或非法人组织四、名词解释控制，包括直接控制、间接控制，是指有权决定一个企业的财务和经营决策，并能据以从该企业的经营活动中获取利益。共同控制，是指按照合同约定对某项经济活动所共有的控制，仅在与该项经济活动相关的重要财务和经营决策需要分享控制权的投资方一致同意时存在。持有，包括直接持有与间接持有。重大影响，是指对法人或组织的财务和经营政策有参与决策的权力，但不能够控制或者与其他方共同控制这些政策的制定。包括但不限于派驻董事、监事或高级管理人员、通过协议或其他方式影响法人或组织的
9、财务和经营管理决策，以及监督管理部门认定的其他情形。控股股东，是指持股比例达到50%以上的股东；或持股比例虽不足50%,但依享有的表决权已足以对股东（大）会的决议产生控制性影响的股东。控股子公司，是指对该子公司的持股比例达到50%以上；或者持股比例虽不足50%,但通过表决权、协议等安排能够对其施加控制性影响。控股子公司包括直接、间接或共同控制的子公司或非法人组织。实际控制人，是指虽不是公司的股东，但通过投资关系、协议或者其他安排，能够实际支配公司行为的自然人或其他最终控制人。最终受益人，是指实际享有融资担保公司股权收益、金融产品收益的人。其他关系密切的家庭成员，是指除配偶、父母、成年子女及兄弟
10、姐妹以外的包括配偶的父母、子女的配偶、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹以及其他可能产生利益转移的家庭成员。内部工作人员，是指与融资担保公司签订劳动合同的人员。关联关系，是指融资担保公司控股股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员等与其直接或者间接控制的企业之间的关系，以及可能导致利益转移的其他关系。关联董事、关联股东，是指交易的一方，或者在审议关联交易时可能影响该交易公允性的董事、股东。书面协议的书面形式包括合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等法律认可的有形的表现所载内容的形式。本说明所称关联法人或非法人组织不包括国家行政机关、政府部门，以及经监督管理部门批
11、准豁免认定的关联方。上述机构派出同一自然人同时担任两家或以上融资担保公司董事或监事，且不存在其他关联关系的，所任职机构之间不构成关联方。国家控股的企业之间不因为同受国家控股而构成关联方。同意接受监管部门对账户资金监管的授权书经我公司股东会一致同意，授权融资担保机构监管部门查询我公司在各金融机构开立的全部账户余额及流水。同时承诺今后将执行监管部门有关融资担保机构资本金托管的要求，与金融机构签订资本金托管协议。特此授权。*融资担保公司法定代表人签字:年月日代理人授权委托书兹授权姓名作为单位名称代表（代理人）向属地监管部门办理XX融资担保公司设立/变更/注销事项申请手续。授权权限：1 .提交申请材料
12、并签字签收相关文件；2 .修改企业自备文件的文字错误；3 .修改有关表格的填写错误；4 .被委托人可以更正的其他项。授权期限自年月日至年月日。单位名称（公章）：年月日XX金融工作办公室文件（文号）关于设立（变更/注销）义X融资担保公司的请示（备案报告）自治区地方金融监督管理局：我办于XXXX年X月X日收到XXXX公司关于设立XXXX融资担保公司的请示及相关申请材料，根据中华人民共和国公司法、融资担保公司监督管理条例内蒙古自治区融资担保公司监督管理实施细则及配套制度有关规定,对材料内容和涉及事项进行了严格审核，认为其申请材料真实有效，符合设立（变更/注销）要求。具体情况如下：一、设立（变更、注销
13、）事项及原因经XXXX公司股东（大）会决议/有权机构批准，XXXX拟作为主发起人，与XXXX等股东共同设立融资担保公司。二、审核过程及内容对应设立（变更、注销）条件，明确审核要点与结果。（一）股权设置与股东资格情况1.股东数量及构成情况。包括法人股东、自然人股东数量股东规范全称及持股比例等情况。2 .主发起人情况。主发起企业基本情况，包括名称、注册地、注册资本、法定代表人、企业荣誉等。主发起企业行业地位和影响力、核心竞争优势，主营业务、财务（近两年净利润、资产负债率、净资产、实施本项投资后长期投资额占净资产比重）、税收、信用记录等情况。（主发起人为自然人的，介绍主发起个人基本情况，包括行业背景
14、、经济实力、信用记录、风险承受能力等）。3 .出资来源情况。包括主发起人在内的所有股东入股资金来源、是否合法、是否具有持续出资能力等。（三）机构条件情况1.公司基本情况。包括拟用名称、注册地、营业场所、注册资本、组织形式、机构性质、股权结构、法定代表人、业务范围等。4 .公司的关联方情况。结合各股东关联方情况声明。5 .公司章程、治理结构、内部控制和风险管理制度。6 .拟任法定代表人、董事、监事、高级管理人员的教育背景、工作经历、是否招聘到位。（四）公司经营与发展规划1.公司设立步骤与时间安排。7 .部门及岗位设置、人员配备。8 .业务类型、业务操作流程、合作机构。9 .风险防控措施。（五）现
15、场检查情况对验资报告是否真实合法、验资账户是否真实及资金是否到位、办公场所是否符合办公条件等内容进行实地查实。三、审核意见XXXX金融办XXXX年X月X日XXX金融办XXXX年X月X日印发融资担保公司合并、分立或减少注册资本申请表填表单位（盖章）：法定代表人（签字）：填表日期： 年 月 日一、融资担保公司基本情况机构名称注册资本注册地成立时间法定代表人身份证号联系电话联系人联系电话传真机构性质口国有全资国有控股口国有参股民营口港澳台资口外资中外合资统一社会信用代码融资担保业务经营许可证编号二、申请事项合并分立减少注册资本（打J选取）事项内容变更前变更后三、变更后注册资本金彳肉成情况（按出资比例
16、由高到低排序）出资人（自然人、企业法人等股东名称）统一社会信用代码（自然人身份证号）货币出资额度（万元）出资比例（%）近三年是否有重大违法违规情形（如有详细说明）四、变更后拟任董事、监事、高级管理人员情况姓名拟任职务出生年月身份证号职称/学历从事担保、金融、经济等相关工作年限联系电话声明与承诺公司注册资本资金来源真实合法。本次提交的申请材料真实、准确、完整，所提供材料的复印件与原件一致，无误导性陈述或重大遗漏，公司对其真实性、完整性、符合性负全部责任。若申请材料中有虚假、伪造或隐瞒等违规情况，公司愿承担有关法律责任。法定代表人（或授权代表人）签字：旗县监管部门审核意见：经办人（签字）：负责人（
17、签字）：（公章）年月日盟市监管部门审核意见：经办人（签字）：负责人（签字）：（公章）年月日融资担保业务明细台账填表单位(盖章)：法定代表人(签字)：填表日期：年月日单位：万元序号客户名称首保日放款日期还款日期贷款利率(%)担保费率(%)贷款用途贷款实际使用人贷款金额担保金领担保余额存出保证金反担保方式反担保责任备注1新增/续保/逾期2345678910合计融资担保公司资产比例计算表填表单位（盖章）：法定代表人（签字）：填表日期：有月日项目金额（元）一、I级资产1.现金2.银行存款3.存出保证金4.货币市场基金5.国债、金融债券6.可随时赎回或三个月内到期的商业银行理财产品7.债券信用评级AAA
18、级债券8.其他货币资金I级资产合计二、II级资产1.三个月以上到期的商业银行理财产品2.债券信用评级AA级（含）以上、AAA级（不含）以下的债券3.对其他融资担保公司或再担保公司的股权投资4.对在保客户股权投资20%部分5.对在保客户且期限六个月内委托贷款40%部分6.购置价值不超过净资产30%的自用型房产11级资产合计I级、II级资产合计三、HI级资产1.对在保客户股权投资80%部分以及其他股权类资产2.债券信用评级AA级（不含）以下或无债券信用评级的债券3.投资购买的信托计划、资产管理计划、基金产品等非标债权类资产4.对在保客户且期限六个月内委托贷款60%的部分，以及其他委托贷款5.非自用
19、型房产6.购置价值超出净资产30%的自用型房产7.其他应收款III级资产合计四、净资产及准备金1.净资产2.未到期责任准备金（短期责任准备）3.担保赔偿准备金净资产及准备金合计五、资产比例L总资产2.净资产与两项准备金之和占总资产比例（）3.I级、H级资产之和占比总资产扣除应收代偿款的比例（%）4.I级资产占比总资产扣除应收代偿款的比例（%）5.IU级资产占比总资产扣除应收代偿款的比例（%）是否完全符合融资担保公司资产比例管理办法口是否旗县监管部门意见：负责人（签字）：（公章）年月日盟市监管部门意见：负责人（签字）：（公章）年月日融资担保责任余额计算表项目余额权重责任余额一、借款类融资担保1.
20、单户在保余额500万元人民币以下的小微企业借款类担保在保余额75%2.单户在保余额200万元人民币以下的农户借款类担保在保余额75%3.其他借款类担保在保余额100%借款类担保责任余额二、发行债券担保1.被担保人主体信用评级AA级以上的发行债券担保在保余额80%2.其他发行债券担保在保余额100%发行债券担保责任余额三、其他融资担保100%融资担保责任余额合计四、融资担保责任余额计量1.小微企业和农户融资担保业务在保余额占比（%）2.小微企业和农户融资担保业务在保户数占比（%）融资担保放大倍数上限（勾选）10倍15倍3.净资产4.对其他融资担保公司和再担保公司的股权投资净资产中扣除对其他融资担
21、保公司和再担保公司的股权投资五、融资担保放大倍数和集中度1.融资担保放大倍数2.对同一被担保人提供的最大担保贲任余额3.对同一被担保人提供的最大担保责任余额占净资产的比例（%）4.对同一被担保人及其关联方提供的最大担保责任余额5.对同一被担保人及其关联方提供的最大担保责任余额占净资产的比例（%）是否完全符合融资担保责任余额计量办法口是口否填表日期：年月日单位：万元填表单位（盖章）：法定代表人（签字）：旗县监管部门意见：盟市监管部门意见：负责人（签字）：（公章）负责人（签字）：（公章）年月日年月日XX融资担保公司担保能力分析报告基于公司最近3年业务经营和风险管理情况分析公司担保能力。一、业务经营
22、情况包括但不限于以下内容：主要业务类型，累计担保金额及业务笔数、期末担保责任余额及业务笔数、逾期业务情况，放大倍数,担保收入、利息收入、投资等其他业务收入情况，经营利润等。二、风险管理情况包括但不限于以下内容：流动性充足情况，注册资本金损耗情况，准备金提取情况和拨备覆盖率，代偿情况和代偿率，重大代偿损失和投资损失情况，关联交易情况（与股东等其他关联方业务、投资、资金往来等），外源性融资情况等。三、拟新增业务规划（涉及变更业务范围填列）包括但不限于以下内容：业务模式、市场定位、盈利模式、合作机构、业务流程、业务风险及风险控制等。单位名称（公章）：年月日融资担保公司变更事项备案申请表填表单位（盖章
23、）：法定代表人（签字）：填表日期： 年 月 日一、融资担保公司基本情况机构名称注册资本办公地址成立时间法定代表人身份证号联系电话联系人联系电话传真机构性质国有全资国有控股国有参股民营口港澳台资外资口中外合资统一社会信用代码融资担保业务经营许可证编号二、申请变更备案事项口在区内设立分支机构口增加注册资本口变更名称口变更业务范围口变更营业地址口变更持有5%以上股权的股东口变更董事、监事、高级管理人员（打J选取）变更事项变更日期变更前变更后三、变更后注册资本金构成情况（涉及变更股东及注册资本事项填列，按出资比例由高到低排序）出资人（自然人、企业法人等股东名称）统一社会信用代码（自然人身份证号）货币出
24、资额度（万元）出资比例（%）近三年是否有重大违法违规情形（如有详细说明）四、变更后董事、监事、高级管理人员憎1况（涉及变更该事项填列）姓名拟任职务出生年月身份证号职称/学历从事担保、金融、经济等相关工作年限联系电话声明与承诺公司注册资本资金来源真实合法。本次提交的申请材料真实、准确、完整，所提供材料的复印件与原件一致，无误导性陈述或重大遗漏，公司对其真实性、完整性、符合性负全部责任。若申请材料中有虚假、伪造或隐瞒等违规情况，公司愿承担有关法律责任。法定代表人（或授权代表人）签字：旗县监管部门审核意见：经办人（签字）：负责人（签字）：（公章）年月日盟市监管部门审核意见：经办人（签字）：负责人（签
25、字）：（公章）年月日融资担保公司注销（经营许可证）申请表一、融资担保公司基本情况机构名称注册资本办公地址成立时间法定代表人身份证号联系电话联系人联系电话传真机构性质国有全资国有控股国有参股口民营口港澳台赞口外资口中外合费统一社会信用代码融资担保业务经营许可证编号二、注销申请注销事由三、公司注册资本金构成情况（按出资比例由高到低排序）出资人（自然人、企业法人等股东名称）统一社会信用代码（自然人身份证号）货币出资额度（万元）出资比例（%）资产总额（万元）负债总额（万元）净资产总额（万元）货币资金（万元）在保余额（万元）其中：逾期担保金额（万元）四、清算小组及负责人名单（公司解散的填写）姓名单位/职务出生年月身份证号职称/学历联系电话声明与承诺公司已依法完成清算。本次提交的申请材料真实、准确、完整，所提供材料的复印件与原件一致，无误导性陈述或重大遗漏，公司对其真实性、完整性、符合性负全部责任。若申请材料中有虚假、伪造或隐晴等违规情况，公司愿承担有关法律责任。法定代表人（或授权代表人）签字：旗县监管部门审核意见：经办人（签字）：负责人（签字）：（公章）年月日填表单位（盖章）：法定代表人（签字）：填表日期： 年 月 日盟市监管部门审核意见:经办人（整字）：负责人（签字）：（公章）年月日
