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1、2023儿童重症急性胰腺炎的早期评估与治疗摘要儿童重症急性胰腺炎病死率高，因此对急性胰腺炎患儿进行早期充分的评估，早期识别导致重症急性胰腺炎的风险因素，并予以积极的干预治疗，对急性胰腺炎的转归有重要影响。本文总结国内外临床指南或共识，从儿童重症急性胰腺炎的流行病学、临床特征、早期筛查评估及治疗措施等方面，阐述儿童重症急性胰腺炎的诊断及治疗方案。儿童急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指胰酶异常激活，导致对胰腺自身及周围器官产生消化作用，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有器官功能障碍的急腹症。儿童AP的发病率不断升高其中15%34%会发展为重症AP(severeacu
2、tepancreatitis,SAP)1-20SAP是指在AP基础上，累及1个或多个器官的持续性(48h)器官功能障碍。SAP可伴随多种并发症，如全身炎症反应综合征(SyStemiCinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)、腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS),甚至休克，呼吸、心血管及肾脏功能衰竭。成人及儿童的SAP病死率高早期识别可能进展为SAP的患者，尽早分诊到重症监护室，采取积极的治疗措施，对于改善患者预后有重要意义。儿童AP的诊断、病情分级及治疗方案，多遵循成人经验。目前虽然已开发多种AP严重程度的预测系统，但
3、均欠准确。本文总结国内外临床指南或共识，从儿童SAP的流行病学、早期SAP的筛查评估及SAP治疗方案等方面，阐述儿童SAP诊断及治疗方案。1儿童AP的诊断1.1儿童SAP的流行病学近年来，儿童AP的发病率不断上升，可达到(313)/10万4,接近成人的发病率。一项荟萃分析报道，因儿童AP导致总病死率可达3.9%1,造成了重大的健康及经济负担。美国流行病学调查显示，每年因儿童AP产生的住院费用高达2亿美元4。J展儿科胃肠病、肝病和营养学会胰腺委员会(NorthAmericanSocietyforPediatricGastroenterology,Hepatology,andNutritionPa
4、ncreasCommittee,NASPGHNPancreasCommittee),依据成人AP严重程度的修订版亚特兰大等级，将儿童AP分为轻度AP(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重症AP(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)及SAP3o其中SAP的定义包含三个条件：AP患者发生持续器官功能障碍48h,可以是单个或多个器官衰竭，可在就诊的48h后发生。流行病学调查报道儿童SAP占AP的15%34%,高于成人比例(131%)1,5早期识别导致SAP的风险因素，并予以积极的干预治疗，对AP的转归有重要影响。1.2儿童AP的病因成
5、人AP的主要病因包括胆石症、高甘油三酯血症、酒精、药物等。儿童AP的病因相对I:匕较分散，主要包括胆石症、药物、感染、创伤、先天解剖结构畸形、先天性高甘油三酯血症及全身系统性疾病等，其中药物诱导的胰腺炎约占13%,主要包括丙戊酸、左旋门冬氨酸酶和糖皮质激素；感染包括EB病毒、麻疹病毒、流感病毒、腮腺炎相关病毒等；创伤主要包括腹部外伤、内镜逆行胰胆管造影术术后等；全身系统性疾病包括脓毒症、免疫介导的疾病（系统性红斑狼疮、炎症性肠病、幼年特发性关节炎）,有25%29%的AP病因不明1,6。其中，因创伤及药物导致的AP,发展为MSAP或SAP的可能性高于因胆石症、解剖结构畸形导致的AP7。早期发现并
6、祛除病因，有助于防止AP的进展和复发，改善预后。2儿童AP的临床特征2.1儿童AP的临床症状成人AP的典型症状为急性发作的持续剧烈的上腹痛，可向背部放射，可伴有恶心、呕吐、腹胀、黄疸等症状。体征轻者表现为上腹部轻压痛，重者可见腹膜刺激征、腹水、Grey-TUner征、CUllerl征等。年长儿的症状和体征与成人相近，而年幼儿可能仅表现为发热、呕吐、阵发性哭闹、反应差等，杳体小儿上腹痛可快速扩展到全腹，出现腹胀和腹膜刺激征，但缺乏特异性8。对于儿童不明原因的腹痛，需考虑AP导致的急腹症。AP可伴随多种并发症局部并发症包括早期（病程4周内）的急性液体积聚、急性坏死物积聚，后期（病程4周后）的胰腺假
7、性囊肿、包裹性坏死，以及感染性胰腺坏死等。全身并发症包括SIRS、脓毒症、器官功能衰竭、腹腔内高压/ACS和胰性脑病等9。其中持续的SIRS,可作为预测成人SAP、器官功能衰竭的预测因子；在儿童的回顾性研究中，证实SIRS可作为入院时识别发生SAP风险的简单筛选工具口0。器官功能衰竭主要是指肾脏、呼吸及循环衰竭，是SAP主要的致死原因，同时腹腔内高压/ACS容易导致器官功能衰竭，需密切监测9,11。2.2儿童SAP的实验室检查2.2.1血清淀粉酶和(或)脂肪酶高于正常上限值的3倍以上，需考虑AP,但是二者与AP疾病的严重程度无相关性9。然而，在一项儿童AP的回顾性研究中，入院24h内获得的3项
8、变量(脂肪酶、白蛋白和白细胞)可作为预测儿童SAP的指标。白蛋白水平与SAP的发展呈显著负相关(P=0.0003),白细胞与SAP的发展呈显著正相关(P=0.001)尽管脂肪酶与SAP没有显著相关性(P=0.09),但由于其与AP的临床相关性仍被纳入此预测模型。由脂肪酶、白细胞、白蛋白水平构成的预测模型ROC曲线下面积为0.76(95%CI0.690.84)2o2.2.2血清标志物C-反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP):CRP是反映感染及SIRS的重要指标。在成人中，入院48hCRP150mg/L可区分SAP和MAP;儿童在入院48h内CRP升高亦可作为AP进展为SAP的重
9、要标志物12o(2)血尿素氮：在成人血中尿素氮持续升高7.5mmol/L提示AP病情加重；在儿童AP中，入院2448h内血尿素氮持续高于13mg/dL(4.6mmol/L)可作为AP发展为SAP的独立预测因子(RclC曲线下面积0.76)13-14(3)血肌酊：根据改良的Marshall评分系统，AP患者血肌酊的升高程度2分，提示存在肾功能衰竭15,同时血肌好也是儿童序贯器官衰竭评估(PediatriCsequentialorganfailureassessment,pSOFA)的评价参数，参与AP严重程度的预测口6。(4)其他血清标志物：如升高的红细胞压积(44%)提示AP病情重症化；降钙素
10、原N2.0ng/mL提示AP患者合并感染；白细胞介素-6、单核细胞趋化蛋白-1等，已被研究用于预测儿童AP的严重程度2,12。2.3儿童SAP的影像学检查腹部超声、CT及MRI检查均是诊断AP的重要影像学检查。腹部超声是AP患者首选的影像学检查CT和MRl可用于判断胰腺坏死和渗出范围，胰腺外并发症是否存在，以及胰腺炎的病因，如胆石症、解剖结构畸形等。由于早期影像学检查可能低估了疾病的严重程度，而且并发症会随着时间的推移而发展，因此增强CT扫描的最佳时间是出现胰腺炎后至少7296h与CT相比，MRI在评伽死组织方面更敏感17-18。3儿童SAP的早期评估儿童目前仍缺乏准确预测SAP的评分系统，目
11、前参考成人Ranson和Glasgow评分系统，DeBanto等19构建了评估儿童AP严重程度(pediatricacutepancreatitisseverity,PAPS)评分系统，评估指标包括入院时:年龄7岁，(2)体重23kg,(3)白细胞18.5-109/L,乳酸脱氢酶2OOOU/L;入院48h指标包括:血Ca2+浓度8.3mg/dL,(2旧蛋白2.6g/mL,液体超载75mL/kg乂4)尿素氮上升5mg/dL;然而，PAPS评分与Ranson评分有相似的缺陷，需入院48h才能评估，不能动态观察和评估AP严重程度，不能早期对AP患者进行危险分层19-20。Suzuki等21-22创建
12、了日本改良儿童AP严重程度评分系统modifiedMinistryofHealth,LabourandWelfareofJaPan(JPN)SCore,包括9项指标:(1)碱剩余V-3mmol/L或合并休克；(2)PaO260mmHg(1mmHg=0.133kPa,室内空气)或合并呼吸衰竭；(3)尿素氮40mgdL(或肌酢22.0mg/dL)或少尿0.5mL(kgh);(4)乳酸脱氢酶升高22倍正常值上限；(5)血小板计数4100x109/1_;血Ca2+浓度W7.5mg/dL;(7)CRP15mg/dL;(8)小儿SlRS的阳111#标数之3分；(9)年龄7岁和域)体重23kgo改良JPN评
13、分系统的敏感性为83.3%,显著高于其他评分系统：PAPS50%,Ranson50%和改良的Glasgow50%;不同评分系统的特异性分别为：改良的JPN评分系统98.4%,PAPS79.3%,Ranson99.2%和改良的Glasgow99.2%220同时，改良JPN评分通过临床特征及实验室指标进行评估，且不受入院48h限制，是目前相对适用于儿童SAP的早期评分系统。前述的SIRS、尿素氮，以及CT严重指数也可以独立用于SAP的预测评估。PSOFA也用于评估儿童SAP的严重程度。PSoFA通过对患儿肾脏、呼吸、循环系统进行入院后6h内评估，并在入院48h再次评估。单项2分提示器官功能障碍，总
14、分8分可预测儿童SAP的发生16。需要指出的是，目前的儿童预测模型均为回顾性研究，尚无前瞻性验证,证据级别低，临床应用受限16,19-22因没有准确的SAP预测系统，应密切监测患儿的器官功能，警惕SAP的发生。4儿童SAP的早期治疗儿童AP管理方案的制定，主要借鉴成人AP的管理指南。本文综合国内近年的AP指南8-9,23-24以及2018年NASPGHNPancreasCommittee发表的儿童急性胰腺炎的管理18,对可能发展为SAP的高风险患儿及时转入PICU接受更积极的监护及干预，预防和阻止SAP的发生；对诊断为SAP的患儿，应重视早期的液体复苏、营养支持、疼痛管理及血液净化的应用等。4
15、.1液体复苏在AP早期（特别是1224h内）液体疗法非常重要,有助于增加胰腺灌注，纠正低血容量，改善循环并减少胰腺坏死。中国急性胰腺炎诊治指南9建议采用目标导向治疗策略，应反复评估血流动力学状态以指导液体输注。补液措施包括快速扩容和调整体内液体分布2个阶段。扩容时应首选晶体液，以510mL/（kgh）的速度进行液体治疗。在入院后6h内、24h及48h需要重新评估所需要的液体量。复苏成功的指标包括：尿量0.51.0mL（kgh）s平均动脉压65mmHg、心率120次/min、尿素氮7.14mmol/L（如果尿素氮7.14mmol/L,在24h内下降至少1.79mmol/L）、红细胞压积在35%4
16、4%NASPGHNPancreasCommittee推荐AP患儿在24h内应给予152.0倍生理需要量的液体静脉输注（成人初始补液量2501000mL,24h内补液量可达34L）,首选晶体液如生理盐水或林格液。基于水电解质/血流动力学状态的评估,若血流动力学不稳定，推荐予1020mL/kg液体静脉输注，在接下来的2448h内监测尿量3,8,25。一项单中心的儿童AP研究表明，积极补液（前24h内152.0倍生理需要量）联合早期肠内营养（48h）,与不超过15倍静脉输液及起病48h内禁食相比，具有更短的住院时间和更轻的病程26。积极的静脉补液不会产生不利影响（主要剧市部并发症或再入院率）。4.2
17、营养支持治疗SAP患者入院后应尽早（48h内）开始肠内营养。肠内营养可以保护肠道黏膜的完整性，刺激肠道蠕动，防止细菌过度生长，并增加内脏血流量，可以预防肠道衰竭和感染性并发症。多项随机对照试验结果显示，与初始全肠外营养相比,早期（入院48h内）肠内营养可以显著降低感染率、病死率、多器官衰竭发生率以及手术的必要性；此外，对SAP患者进行肠内营养与全肠外营养的亚组分析显示,进行肠内营养的SAP患者病死率及多器官衰竭发生率进一步降低；在SAP患者中，肠内营养可以通过鼻胃管或鼻空肠管喂养来实现；对SAP患者的鼻空肠管和鼻胃管喂养方式研究结果显示,在耐受性、并发症发生率和病死率方面两者差异无统计学意义；
18、与鼻空肠管相比，鼻胃管更容易放置、更方便、也更便宜，可首选鼻胃管喂养；然而，大约15%的患者会因胃排空延迟而出现消化不耐受，在这种情况下,需要鼻空肠管喂养27-28。肠外营养主要用于如肠梗阻、复杂性痿管、ACS等较长时间（超过57d）不能应用肠内营养的患儿，肠内营养和肠外营养的组合优于单一的肠外营养。肠内营养或肠内营养联合肠外营养脓毒症、腹腔内感染的发生率低于单一肠外营养3,18。4.3止痛治疗在儿童AP研究中，80%95%的患儿会出现腹痛，AP的疼痛剧烈而持久，会引起患儿的心理焦虑，对临床过程产生不利影响，目前儿童AP尚没有具体的疼痛管理旨南29。有指征时应提供镇痛治疗，首选非苗体抗炎药，在
19、SAP患者中非苗体抗炎药往往效果不佳，因此经常需要阿片类药物来控制疼痛。据报道吗啡在全身给药后会导致Oddi括约肌功能障碍；然而，没有明确的证据支持这一结论，因此对于非毒体抗炎药无效的SAP患者，可使用静脉输注吗啡或其他阿片类药物18。44抑制胰酶分泌生长抑素及其类似物（奥曲肽）能直接抑制胰腺外分泌，也可对抗SIRS,对于预防内镜下逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP沐后胰腺炎也有积极作用。质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。某些成人研究支持在SAP的管理中使用抗蛋白酶，但没
20、有提出明确的建议；儿童的相关研究少，没有随机、安慰剂对照研究，目前不推荐抗蛋白酶治疗儿童AP18。4.5抗生素应用SAP患者不推荐预防性使用抗生素，因为预防性使用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，且过度使用抗生素会增加抗生素相关性腹泻、艰难梭菌肠炎以及耐药菌的风险。目前没有针对儿童AP抗生素使用的对照试验，因此建议遵循成人指南。在出现全身感染并发症、胆管炎或疑似感染性胰腺坏死的情况下,建议进行抗生素治疗29。胰腺感染中的大多数病原体是革兰阴性菌（大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌），然而，也发现了革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌）、厌氧菌和真菌引起的胰腺感染1
21、7。对于感染性坏死性AP患者，应使用可穿透胰腺坏死组织的抗生素，如第三代头抱菌素、碳青霉烯类、啜诺酮类及甲硝嘤等27。4.6血液净化连续性血液净化亦称连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT),可以通过清除毒素和炎症介质，调节电解质及酸碱平衡、维持内环境稳定，从而阻断SIRS及多器官功能障碍综合征的发生，是治疗SAP的有效方法。合并肝肾损害、急性呼吸窘迫综合征的患JU亍CRRT治疗后，血清淀粉酶、脂肪酶、CRP均较前显著下降,炎症细胞因子水平明显降低,说明CRRT能有效阻止SAP患儿炎症反应的发展；PaO2/FQ2、尿素氮、胆红素水平较前
22、下降，儿童危重病例评分及平均动脉压较前上升,说明CRRT可以逆转SAP引起的器官功能损害8。4.7内镜及手术治疗4.7.1ERCP指征ERCP适用于急性胆石性胰腺炎和胆管炎患者。不建议将ERCP用于诊断目的。成人研究表明，如果患者患有阻塞性黄疸和(或)胆管炎，应在出现症状后48h内进行ERCP18,27。目前没有关于儿童胆总管结石或急性胆源性胰腺炎ERCP时机的具体建议。4.7.2感染性胰腺坏死感染性坏死性胰腺炎经抗感染治疗无效后，需进行胰腺坏死组织清创术。成人研究表明，胰腺坏死的早期干预会导致病死率增加，因此胰腺坏死的清创术最好延迟至发病4周后，而内镜或经皮方式要优于开腹坏死组织清创术或开放性假性囊肿引流术18o4.7.3局部并发症的处理有症状或合并感染、直径大于6cm的胰腺假性囊肿及包裹性坏死应考虑行引流/清除术。没有感染症状的部分急性胰周液体积聚及坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才需穿刺引流。部分无症状的假性囊肿和包裹性坏死可自行吸收。4.7.4胆囊切除胆源性胰腺炎合并胆囊结石的患者，推荐尽早行胆囊切除术30。对于轻度急性胆石性胰腺炎，推荐在初次入院时行腹腔镜胆囊切除术。对于伴有胰周液体积聚的急性胆石性胰腺炎，应在液体积聚消退或稳定后行胆囊切除术17,如果不进行胆囊切除术，患者仍有再次发生AP和胆结石并发症的风险29。参考文献（略）
