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1、2023筛查标准及管理方式对糖尿病合并妊娠诊治情况的影响摘要目的探讨糖尿病合并妊娠筛查标准和管理方式的改变对妊娠期治疗及妊娠结局的影响。方法回顾分析中山大学附属第一医院1993年1月至2018年12月26年间单胎妊娠并符合国际糖尿病与妊娠研究组(InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup,IADPSG)2010年提出的糖尿病合并妊娠诊断标准的813例孕妇的临床资料，包括人口统计学特征、产检信息、孕期情况、分娩结局及新生儿结局等。根据当时实际妊娠期高血糖筛查方式及管理策略将入组人群分为三组：世界卫生组织(WorldHealth
2、Organization,WHO)标准组(1993年1月至2007年8月，299例X美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)标准组(2007年9月至2011年6月，117例)和国际妊娠合并糖尿病研究组(InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup,IADPSG)标准组(2011年7月起至今，397例),分析不同筛查标准和管理方式的妊娠期治疗情况及妊娠结局。结果三个标准组人群相比较JADPSG标准组妊娠终止当次的平均住院天数(19.93d、10.56d、6.46d,t=265.016,P=
3、0.000)和妊娠期住院总天数(24.72d、15.32d、9.30d,t=192.723,P=0.000)均最少。另外，三个组中妊娠期接受地塞米松促胎肺治疗的比例不断的下降(37.50%、38.50%、27.50%,2=9.799,P=0.007)。剖宫产的比例(76.60%、67.50%、62.50%)也呈下降的趋势相应地顺产率(23.40%、32.50%、37.50%)不断的升高(2=15.777,P=0.000I并且三组中妊娠期高血压或子痫前期的发生冢17.70%J0.30%.9.30%,2=11.560,P=0.003)、巨大儿的发生率(12.70%、8.50%、4.80%,x2=7
4、.148,P=0.001X新生儿转儿科治疗的比例(44.80%、57.30%s38.30%,2=14.100,P=0.001以及新生儿高胆红素血症的比蚀18.10%J7.90%.6.30%,2=25.788,P=0.000)呈下降的趋势。结论IADPSG标准筛查和现行管理方式使糖尿病合并妊娠的诊疗更为规范化与全面化，改善了母儿结局。【关键词】糖尿病,妊娠；妊娠结局；疾病管理糖尿病合并妊娠(pregestationaldiabetesmellitus,PGDM)是孕期常见的合并症之一,包括在孕前已确诊的1型、2型糖尿病和未分型糖尿病，以及在妊娠期首次被诊断的糖尿病。随着全球肥胖和糖尿病患病率持续
5、增长，育龄妇女中因糖尿病合并妊娠导致的妊娠期高血糖的发生率也日渐增长。统计数据显示,全球2049岁妇女中妊娠期高血糖的总患病率高达16.9%1L我国孕前糖尿病约占5%10%2上近年来,随着我国二孩政策放开,高龄产妇比例增加PGDM患者亦增多，其中在华裔中上升更为明显31糖尿病合并妊娠妇女的早产、自然流产、子痫前期、胎儿畸形及巨大儿等不良妊娠结局的发生率均明显增加40随着成人疾病的胎儿起源理论研究的不断深入，关于糖尿病合并妊娠对母儿影响的研究提示，宫内高血糖可使子代远期发生三胖、2型糖尿病及代谢综合征的风险增加50因此，加强PGDM的筛查及管理，减少妊娠期近期并发症及母儿远期并发症十分重要。但P
6、GDM的筛查及管理随着时代的变迁、研究的进展亦发生了变化。1999年世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)将在孕前检出的糖尿病定义为糖尿病合并妊娠，而在妊娠期首次检出的糖尿病定义为妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM),包括了妊娠前未检出的糖尿病6,这一标准的雏形诞生于1964年7,初衷是为了找出易在产后发展为糖尿病的孕妇，而这一定义随后被美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)认可并沿用802007年我国中华医学会根据国人的具体情况在ADA揄出上发表了妊娠合并糖尿病临床诊治推荐指南
7、9,随后为了阐明母体高血糖状态对不良妊娠结局究竟有何影响，一项名为高血糖及不良妊娠结局(HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcome,HAPO)10的研究得以开展，开启了GDM及PGDM诊断标准的新纪元。接着国际糖尿病与妊娠研究组(InteITIatiOnalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup,IADPSG)11组织了国际妊娠期糖尿病诊断及分类工作组会议，于2010年颁布了妊娠期高血糖的诊断及分类标准，并自2011年沿用至今。本研究旨在探讨PGDM筛查及管理方式的改变是否改善了PGDM的发病情况，从而进一步完
8、善PGDM的诊断和治疗，减少母儿并发症。资料和方法一、研究对象收集中山大学附属第一医院病案数据库中1993年1月1日至2018年12月31日26年间分娩的单胎PGDM孕妇资料共813例。二、研究方法采用回顾性研究方法对813例符合国际糖尿病与妊娠研究组(InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroupJADPSG)2010年提出的糖尿病合并妊娠诊断标准的孕妇的临床资料进行分析，包括人口统计学特征、产检信息、孕期情况、分娩结局及新生儿信息等。根据当时实际妊娠期高血糖筛查方式及管理策略将入组人群分为三个标准组，即WHO标准组、ADA标
9、准组和IADPSG标准组，分析不同筛查标准和管理方式的妊娠期治疗情况及妊娠结局。1993年1月至2007年8月期间采用同期WHO的诊断标准6,即对所有来我院产检的非糖尿病孕妇在孕2428周或孕28周后首次就诊时进行50g葡萄糖负荷试验（glucosechallengetest,GCT工有GDM高危因素者首次产检即行GCT。GCT结果占7.8nmol/L者再行75g口服葡萄糖耐量试验（Oralglucosetolerancetest,OGTT糖尿病合并妊娠包括妊娠前已诊断的糖尿病，或妊娠早期75gC）GTT达到非妊娠期诊断标准者。2007年9月至2011年6月期间采用的是与ADA建议标准一致的妊
10、娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）的诊断标准9,即对所有来我院产检的非糖尿病孕妇在孕2428周或孕28周后首次就诊时行50gGCT0有GDM高危因素者首次产检即行GCT,即使结果正常也应在孕24周后重复检查。GCT结果11.1mmol/L者仅测FPG,GCT结果7.8mmol/L者再行75gOGTT0除了妊娠前已诊断的糖尿病，糖尿病合并妊娠还包括妊娠前从未行血糖检测、孕20周前75gOGTT结果达到非妊娠期诊断标准或妊娠期出现糖尿病症状伴随机血糖N11.1mmol/L者。2011年7月起废用50gGCT,而采用IADPSG的标准11（即对所有来我院产检的非糖尿病孕妇在孕2428周或孕2
11、8周后首次就诊时亍75gOGTTo对有高危因素者在孕早期或首次产检时即行血糖筛杳。符合以下任何一项即可诊断：（1）妊娠前已诊断糖尿病；(2)空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)或75gOGTTOh血糖7.0mmol/L;(3)75gOGTT2h血糖11.1mmol/L;(4)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象且随机血糖11.1mmol/L;(5)糖化血红蛋白(HbAIC)6.5%(采用NGSP/DCCT标化的方法1排除在我院无妊娠结局记录的孕妇。收集所有孕妇的临床资料，包括人口统计学特征、产检信息、孕期情况、分娩结局及新生儿信息等，进一步分析糖尿病合并妊娠的筛查标准和管理
12、方式的改变对妊娠期治疗情况及妊娠结局的影响。三、统计学分析使用SPSS25.0软件进行统计学分析。计量资料以平均数土标准差(s)表示，计数资料以频数及率表示；两组均数比较采用t检验，两组率的比较采用卡方检验；多组均数比较采用ANOVA检验。P0.05时有统计学意义。结果一、三个标准组患者人口统计学特征及妊娠期治疗情况的比较根据实际妊娠期血糖筛查方法及管理策略的变化，将入组的813例分为WHO标准组299例，ADA标准组117例，IADPSG标准组397例。1.人口统计学特征母体年龄在三组之间、行ART助孕的发生率以及有GDM病史所占的比例均也呈上升趋势。三组其余人口特征学指标均无明显变化趋势。
13、2妊娠期治疗情况妊娠终止当次的平均住院天数及妊娠期住院总天数均以及妊娠期接受地塞米松促胎肺治疗的比例均有下降趋势。三组其余的妊娠期治疗情况均无明显变化趋势。二、三个标准组患者妊娠结局的比较1妊娠终止的时机与方式剖宫产的比例呈下降趋势,相应地，顺产率呈升高趋势。三组妊娠的早产、流产、足月产的发生率无统计学意义。2妊娠期或分娩期并发症妊娠期高血压或子痫前期的发生率呈下降的趋势。三组的PR0M、羊水过多无统计学意义。工围产儿并发症巨大儿的发生率、新生儿转儿科治疗的比例以及新生儿高胆红素血症的比例均呈下降趋势。胎儿窘迫、FGR、新生儿窒息、新生儿低血糖比较差异无统计学意义。讨论一、三个标准组人口特征学
14、变化本研究的结果发现随时间推移，母体年龄增大、合并有妊娠期糖尿病孕妇越来越多。结合当时的医疗及社会因素考虑，主要有以下两方面的原因。一方面与PGDM检出率增加有关，随着IADPSG诊断标准的推广，我院对所有孕妇常规筛查妊娠期血糖异常，检测出更多PGDM患者，使妊娠期发现的PGDM的发病率逐渐升高。另一方面与近年来全面开放二孩政策有关，母体的年龄较既往的增加。上述原因说明随着孕前检查f口咨询的逐渐完善，越来越多的PGDM患者在妊娠前已得到明确的诊断。本研究还发现随着时间的推移，三个标准组行ART助孕发生率不断上升。主要原因是随着我国经济发展，社会节奏加快、工作压力增大、婚育年龄增长，以及环境污染
15、日益严重等因素，不孕不育夫妇日益增多，这跟我们的研究结果是相符的。二、三个标准组患者孕期治疗情况变化妊娠期的治疗情况结果显示IADPSG标准组妊娠终止当次的平均住院天数、妊娠期住院总天数最少。考虑随着筛查与诊断方法的改变，妊娠期间糖尿病的治疗与管理也在逐渐改进，血糖控制目标更为严格，且向着个体化、全面化及标准化的方向发展，使PGDM孕妇实现饮食、运动的科学管理，从而减少了其住院时长。妊娠期接受地塞米松促胎肺治疗的比例随着时间的推移也呈下降趋势，在IADPSG组比例最低。这与地塞米松的治疗观念的改变有很大关系。既往认为血糖代谢异常使胎肺成熟减缓，即使足月后胎肺仍不成熟，因此我院早期积极提倡血糖代
16、谢异常孕妇孕期接受地塞米松促胎肺治疗。且研究证实孕35周后分娩的早产儿，不管激素疗程多少，围产儿结局相仿121并且，现研究表明孕35足周后胎肺即已达到成熟，且糖代谢异常在控制良好的情况下地塞米松对足月胎儿肺成熟度无显著影响13-140故本研究中行地塞米松促胎肺成熟的患者也逐渐减少。三、三个标准组患者妊娠结局变化随着管理的规范化，PGDM孕妇的妊娠结局有所改善。本研究结果显示，随着妊娠期高血糖筛查及管理策略的改变，阴道分娩率上升、剖宫产率下降、巨大儿发生率减少、新生儿转儿科治疗比例降低，是多因素影响的结果。生活方式及观念的改变使得人们对母儿健康越来越重视，对PGDM的认识逐渐增加，使得妊娠期高血
17、糖疾病筛查频率逐渐增加，孕妇的治疗依从性也逐渐提高。另一方面，医院通过各种途径对PGDM孕妇进行宣教，以使其血糖水平控制在理想范围内。我院从2011年开设糖尿病日间门诊，通过现场授课方式指导孕期血糖异常的孕妇进行运动及饮食方式的调整以控制血糖。同时，我院近年来也开设了网上授课平台，设置相关课程，方便孕妇随时浏览及学习，提高孕妇对妊娠期高血糖疾病的自我管理能力。另外在产检过程中，本院设立高危产科门诊，对孕期高血糖孕妇进行宣教，提高其定期产检的意识和了解自身血糖控制的情况。通过以上方式，PGDM孕妇提高了自我管理意识，自觉调整饮食和运动方式，定期监测血糖，使血糖水平达标。此外，对血糖控制水平越来越
18、严格，自2007年开始我院根据国内外标准适时调整血糖控制目标，以降低母儿合并症的发生。以上多项措施使得巨大儿发生率减少，阴道分娩的成功率上升，降低剖宫产率。而新生儿需要转科治疗比例亦逐渐降低。从上述分析可以看出，随着筛查标准与管理策略的改变，PGDM的妊娠治疗情况及妊娠结局得到了明显的改善，这与文献报道的结论一致15o四、本研究的局限性本研究的不足之处有4个方面：01样本量不够大，个别分组的样本量小，导致妊娠结局的发生率升高，易造成结果偏倚；02本研究未对行OGTT的孕周进行分组和校正,导致OGTT实行的孕周跨度极大，事实上妊娠期不同时间段的血糖代谢情况有各自的生理特点，不同孕期进行的PGDM
19、筛查可能对OGTT结果产生影响；03部分混杂因素未予校正，如母体受教育程度、既往GDM病史、既往巨大儿病史、DM家族史、母体孕前BMI、围产儿性别等，且不同妊娠结局所包含的的混杂因素有所差异，如能根据不同妊娠结局分别校正不同混杂因素则更佳；04本研究作为回顾性研究，时间长、跨度大，受技术所限过去的检验结果的准确性可能有波动，临床手段和技术水平也有差异，证据强度有限。如能进一步设计前瞻性研究，采用双盲的方式，加大样本量，严格把握入组指征，完善数据采集，则能更好地观察糖尿病合并妊娠的筛查管理对妊娠结局的影响作用。综上所述,妊娠期血糖异常筛查标准与管理方式的改变使PGDM的诊疗更为规范化与全面化，现
20、行的IADPSG标准能从人群中更完整地筛选出PGDM患者,实现血糖异常的早发现、早干预现有的管理方式使得PGDM孕妇妊娠期间治疗情况好转，改善了母体代谢情况及母儿结局。参考文献1GuariguataLLinnenkampU,BeagleyJzetal.GlobalestimatesoftheprevalenceofhyperglycaemiainpregnancyJ.DiabetesResClinPractr2014,103(2):176-185.2徐先明,王红坤孕前糖尿病围孕期咨询和评估及降糖药应用J中国实用妇科与产科杂志,2017,33(3):245-249.3NationalCollab
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