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1、医院感控持续改进手册（门辅科室）科室：2024年医院感染管理手册使用说明一、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写。二、感染管理部工作人员将每月对科室医院感染管理的质量进行考核（依据各科考核标准），对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施及效果评价。三、科内感控相关知识培训至少每季度一次，每月一次将质控小组自查情况及时进行记录,培训形式可多样化,注重对实习生和新入职人员的培训。四、如遇医院感染管理特殊情况需记录或各科特色需求，可自行增减项目及附页。五、本手册每年、每科室一册，由各科自行保管备查。目录科室感控小组名单2科室医院感染管理小组工作职责
2、2科主任职责2护士长职责3科室感染感控医师职责3科室感控护士职责32024年医院感染管理小组年度工作计划（可打印粘贴）5临床科室医院感染管理白杳细则61月科室感控会议或培训记录82月科室感控会议或培训记录93月科室感控会议或培训记录10第一季度院感办日常监管记录11第一季度手卫生调查情况表12第一季度考试成绩登记表134月科室感控会议或培训记录145月科室感控会议或培训记录IS6月科室感控会议或培训记录16第二季度院感办日常监管记录17第二季度手卫生调查情况表18第二季度考试成绩登记表197月科室感控会议或培训记录208月科室感控会议或培训记录219月科室感控会议或培训记录22第二季度院感办日
3、常监管记录23第三季度手卫生调查情况表24第三季度考试成绩登记表2510月科室感控会议或培训记录26H月科室感控会议或培训记录2712月科室感控会议或培训记录28第四季度院感办日常监管记录29第四季度手卫生调查情况表30第四季度考试成绩登记表312024年科室三管一切口感染病例登记表错误!未定义书签。2024年科室人员职业暴露登记表322024年耐药菌管理登记：错误!未定义书签。2024年环境卫生学采样报告粘贴：332024年科室感染管理年度工作总结（可打印粘贴）34科室感控小组名单职务姓名组长副组长感控医生感控护士科室医院感染管理小组工作职责(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据医院相
4、关制度结合本科室特点，制定管理工作制度，对科室医院感染管理进行质量控制并持续改进。(2)监测本科室医院感染病例，针对本科室的危险因素采取对应措施。发现疑似或确诊医院感染时及时上报，并完善诊疗措施、查找感染原因、总结经验教训。发现有医院感染暴发或疑似暴发，及时报告，并配合感染暴发的调查，落实感染控制的消毒隔离措施。(3)落实医院抗菌药物管理制度，提高送检率，加强抗菌药物的合理应用。(4)制定本科室预防、控制医院感染知识培训计划，并组织培训。(包括病人及其陪护)。(5)规范科室医疗废物的分类、收集、交接登记，避免医疗废物的泄漏和流失。(6)做好对清洁员、配膳员、陪护人员、探视者的卫生学管理。科主任
5、职责科主任:是科室医院感染管理责任人，负责组织协调科室内医院感染管理，督促落实医院感染各项规章制度，是科室医院感染暴发或疑似暴发时的报告人和控制措施落实的责任人。护士长职责护士长:负责贯彻本院医院感染规章制度，根据医院相关制度结合本科室特点，制定管理工作制度。定期组织小组成员会议，针对本科医院感染管理中存在的问题提出整改措施并保证落实。制定本科室医院感染知识培训计划并督促小组成员落实。科室感染感控医师职责在科主任领导下，制定本科室医院感染管理措施，负责医院感染监控及资料收集、整理、上报工作。了解病人病情变化，发现医院感染或可疑病例，尽快完善相关检查及诊断，及时上报。监督检查医师执行无菌操作技术
6、和病员隔离情况。发现医院感染暴发流行时，应报告科主任和医院感染管理部门，协助专职人员进行流行病学调查，并及时采取有效措施。检查、监督本科合理使用抗菌药物。发现多重耐药的患者向医院感染管理部门及时汇报，并做好隔离工作。完成本科室医院感染知识的培训工作。科室感控护士职责检查、督促与感染控制相关护理制度的落实，如消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生等实施情况。护理患者过程中，对患者出现感染症状应立即通知主管医生。发现医院感染或可疑病例应报告院感办。对疑似医院感染暴发应立即报告，并采取有效控制措施，防止感染扩散，并参加本科室医院感染暴发的调查。完成本科室医院感染知识的培训工作。负责对本科室患者及陪护人员
7、进行预防医院感染的健康教育宣传工作。定期对重点部位（治疗室、换药室、检查室、重症病房）的空气、物体表面、医务人员手进行监测，发现问题及时分析原因，提出改进措施，实施并进行效果评价。2024年医院感染管理小组年度工作计划（可打印粘贴）临床科室医院感染管理自查细则自查内容分值扣分扣分原因科室医院感染管理（10分）101、科室医院感染管理组织结构完善，每季度至少召开一次科室医院感染管理会议,记录完整。52、每月对本科室医院感染管理工作进行自查,将检查发现的问题、原因分析、整改措施以及整改效果详细记录5医院感染知识培训（10分）101、院感知识培训有计划，记录完整，亲笔签名（参训人员包括科室所有在岗人
8、员（包括医生）：增附照片且每月提问42、对新进人员、进修生、实习生等进行医院感染知识岗前培训、考核并有记录（需统一内容）43、对家属、陪伴及探视者进行手卫生、个人防护医院感染知识宣教（考虑做到与否）2医院感染的监测（10分）101、IYJL：,出现医院感染暴发（短期出现3例及以上）或疑似暴发立即上报院感办,并配合进行流行病学调查,积极采取控制措施防止更大规模的暴发并做好调查登记（对不T川】/桑及时分析并由记录）52、对空气、物表、使用中消毒液、医护人员手等进行监测,监测资料保存齐全，若有超标应有整改措施及记录（按要求对环境校放采林、及时打卬记录并疗档）5手卫生（15分）152、每病室、每个治疗
9、车、检查车配备免洗手消毒液53、每个洗手池均配备有洗手液、擦手纸和手卫生宣传画54、开启的免洗手消均在有效期范围内）5清洁、消毒、隔离（15分）151、使用中仪器、设备（如微泵、呼吸机、监护仪等）保持清洁,患者出院进行终末消毒22、保持治疗车清洁,每天进行清洁消毒，13、床单位保持清洁,衣服、被服每周更换1-2次,遇污染时立即更换24、病人转科、出院或死亡后,对床单位进行终末处理（包括床栏、床旁桌、床头柜、储物柜、温水瓶等）25、含氯消毒剂现配现用，并监测浓度26、保洁人员擦拭不同床单元的物品应更换毛巾并且进行手卫生27、对己发生医院感染或需要隔离治疗的病人根据传播途径隔离并有相应标识，感染病
10、人与非感染病人分开安置4无菌物品使用与管理（10分）101、1次性使用的医疗器械、器具不得重复使用32、按一次性无菌物品有效期先后排列，应遵循先进先出的原则，未除去大包装的物品不得进入治疗室、无菌物品存放间23、无菌物品有开启时间，在有效期内使用。3、使用无菌物品前应认真检查包装和有效期,如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用5职业防护（15分）（增加病房缓冲间的检查：正确使用穿脱防护用品，提问疑似新冠病人处置）151、科室根据需要配备防护用品，包括隔离衣、口罩、帽子、手套、护目镜或面罩等。放置位置固定且方便可及,有专人负责.22、随机查看2名医务人员口罩使用是否正确口正确口错误23
11、,随机查看2名医务人员是否正确处理锐器口正确口错误24、随机查看工人接触血液、体液是否戴手套口正确口错误25、随机抽问医生、护士、工人各一名是否知晓个人防护用品放置位置医生：口正确口错误护士：口正确口错误工人：口正确口错误16、随机抽问医生、护士、工人各一名发生针刺伤后如何应急处理（一挤二冲三消毒）医生：口正确门错误护士：口正确口错误工人：口正确口错误27、随机抽问医生、护士、工人各一名发生粘膜暴露后应如何应急处理医生：口正确口错误护士：口正确口错误工人：口正确口错误28、随机抽问医生、护士各一名发生职业暴露后应如何报告医生：口正确口错误护士：口正确口错误19、病房缓冲间的检查：正确使用穿脱防
12、护用品，提问疑似新冠病人处置医生：口正确口错误护士：口正确口错误3医疗废物管理（15分）151、医疗废物按医疗废物分类目录进行分类收集,无混装现象33、锐器盒放置位置正确,盛装不超过3/424、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,使用扎口绳有效封口，并贴医疗废物标签,标签项目填写齐全（鹅颈结式结扎）25、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装并及时密封,严防散落造成二次污染26、医疗废物桶定期清洁消毒、遇污染及时清洁、消毒，处于功能状态，桶盖日常不得敞开秋态.27、科室医疗废物暂存点要求：医疗废物装入医疗垃圾箱内，不得散放在暂存点地面,保持暂存点的清洁卫生,地面
13、不得有医疗废物残留物及液体、无异味28、科室做好医疗垃圾袋使用的管理,医疗垃圾袋严禁他用，专袋专用2总分时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录第一季度院感办日常监管记录监管时间存在问题整改意见效果评价院感科签字科室签字1月2月3月第一季度手卫生调查情况表项口医生护士其他合计观察时机数依从率正确率存在问题原因分析整改措施效果评价备注：依从率及正确率按照手卫生院感系统统计记录数据为准第一季度考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩姓名成绩时间地点主题主讲人会议或
14、培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录监管时间存在问题整改意见效果评价院感科签字科室签字4月5月6月项目医生护士其他合计观察时机数依从率正确率存在问题原因分析整改措施效果评价备注：依从率及正确率按照手卫生院感系统统计记录数据为准第二季度考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩姓名成绩时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录监管时间存在问题
15、整改意见效果评价院感科签字科室签字7月8月9月项目医生护士其他合计观察时机数依从率正确率存在问题原因分析整改措施效果评价备注：依从率及正确率按照手卫生院感系统统计记录数据为准第三季度考试成绩登记表姓名成绩姓名成绩姓名成绩时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录时间地点主题主讲人会议或培训内容参加人员签名会议纪要或培训记录第四季度院感办日常监管记录监管时间存在问题整改意见效果评价院感科签字科室签字10月11月12月项目医生护士其他合计观察时机数依从率正确率存在问题原因分析整改措施效果评价备注：依从率及正确率按照手卫生院感系统统计记录数据为准姓名成绩姓名成绩姓名成绩2024年科室人员职业暴露登记表日期姓名暴露部位锐器名称处理措施是否上报备注：职业暴露请按照流程处理及上报。原因分析2024年环境卫生学采样报告粘贴:2024年科室感染管理年度工作总结（可打印粘贴）
