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1、动脉栓塞护理教学查房查房内容：动脉栓塞患者取栓术后并发症预防及护理查房形式：三级查房查房地点:病房参加人员：护士长，护师张琳，责任护士董红，护士刘玉、张静，实习护士莫云、吴杰、李辉护士长：老刘，您好，昨天晚上睡得怎么样?感觉好吗？患者老刘：睡得还不错，感谢你们这几天来的照顾。护士长:不用客气,这是我们应该做的。我们现对您护理情况进行临床查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，为2030min,查房期间，如果您有何不舒适，请您及时告知我们。患者老刘：好的。护士长：大家好，我们今天教学查房的病例是一位动脉栓塞取栓术(arteryembolizationembolectomy)
2、后的患者，先请责任护士汇报一下病史。责任护士小董：患者，刘某，男，63岁，因左下肢疼痛伴发凉麻木3天来我院就诊，急诊拟“左下肢动脉栓塞，房颤收治入院。体检见左下肢足背动脉搏动消失，皮温凉，肢体青紫，轻度肿胀，患者疼痛难忍，疼痛评分长海痛尺7分。入院后急诊行左下肢动脉取栓术”，现术后第2天。患者左下肢足背动脉搏动正常，皮温显著变暖，红润，肢体肿胀明显，疼痛评分长海痛尺2分(轻度疼痛：可忍受，能正常生活唾眠)。股动脉穿刺处伤口无渗血。遵医嘱使用前列地尔、银杏达莫静脉滴注，口服华法林、拜阿司匹林等药物扩血管、抗凝治疗。现生命体征基本平稳，偶发房颤，予以胺碘酮、普罗帕酮等药物控制。仍给予一级护理，低盐
3、低脂饮食。患者仍未下床，大小便在床上完成，患者能配合进行。目前主要存在的护理问题是肢体肿胀，有发生骨筋膜室综合征的潜在危险，与术后缺血再灌注损伤有关。护士长：刚才由责任护士汇报了这位患者的病史，听取病史后我想先问问患者：老刘您好!刚才您的责任护士汇报了您的一些情况，您觉得与您的病情与治疗相吻合吗?您现在还有什么不适的感觉吗？患者老刘：刚才小董讲的一些情况都是对的，其他都挺好的，就是腿和脚很胀，感觉有些麻木。护士长：那大家说说老刘为什么会觉得腿脚胀和麻木呢？责任护士小董：应该是由缺血再灌注损伤引起的。护士长:对，缺血再灌注损伤是血管外科常见的一种并发症，一般血栓取出后血管内应恢复血流，患肢应该得
4、到康复，为什么会出现这样严重的后果呢？你能讲讲是什么原因引起的吗？责任护士小董：肢体在缺血过程中，组织内由于有氧代谢受阻而变成无氧代谢，导致ATP减少，乳酸堆积，细胞内发生酸中毒，引起细胞肿胀、凋亡坏死。护士长：非常好!肢体的缺血再灌注损伤可分为缺血期、再灌注期和再缺血期。不同因素造成的肢体动脉损伤都可引起不同程度的肢体缺血，随着肢体缺血时间的延长，组织消耗大量ATP,产生大量氧自由基，从而破坏微血管内皮细胞，引起骨骼肌细胞变性、坏死。此时临床上可出现肢体末端疼痛、关节僵硬、感觉异常等缺血表现。经过药物、手术等治疗恢复动脉血流后即进入再灌注期。此期高速高压的血流冲击又可使血管内皮细胞损伤进一步
5、加重，血管通透性增加，大量液体通过血管壁渗入组织间隙，使组织内张力明显增高，高张力的组织内压严重影响肢体血液供应。横纹肌是受缺血影响最明显的组织之一，一般缺血3h即出现不可逆转的细胞改变，缺血8h后这种改变即不可逆。因此，缺血时间越长，横纹肌细胞溶解、肌肉坏死越多，相应产生的毒性物质也越多。需要我们及时发现患者病情的改变，积极有效地进行处理才能使患者平稳地渡过危险期。那么，缺血再灌注损伤是否可以预防呢？责任护士小董:缺血再灌注损伤在取栓术后是会必然出现的，无法做到预防,只能通过一定的方式尽可能地将其对机体损伤的程度降到最小。护士长：确实是这样的，只要有血管堵塞和再通的过程出现，就会有缺血再灌注
6、损伤的存在，那我们护理人员如何做才能有效地减轻再灌注损伤带来的危害呢?缺血再灌注损伤的早期又有哪些表现呢？责任护士办董：缺血再灌注损伤，发生在各种原因导致的血流阻塞后再通的器官，包括四肢、内脏和脑组织等。对于这位患者我们首先要观察肢体的缺血程度，表现在肌张力是否有持续增高，肢体的温度是否从暖变凉，足背动脉搏动是否从强到弱，特别关注患者的主诉，有没有肢体疼痛或是麻痹。这些都是缺血再灌注损伤的早期临床表现，我们应早期发现并告知医生尽快处理。对于减轻缺血再灌注损伤，我们一般可在小腿垫软枕，注意不要垫在胭窝下，以免影响血液循环。软枕的高度一般在1015Cm高。适当地抬高患肢可以减少缺血组织再灌注的血流
7、量，同时根据医嘱使用前列腺素El和小剂量吠塞米等药物以减少炎性介质和氧化自由基的释放，减轻损伤程度。护士长：不错，缺血再灌注损伤中对于早期症状的观察和护理你回答得非常全面。但是缺血再灌注损伤对于机体的打击远不止这些，一旦病情得不到及时有效的控制，会出现非常严重的并发症，甚至会威胁患者的生命，谁再来补充一下?护师小刘:最初的表现是肢体肿胀明显,肌张力增高。随着病情进一步加重，压力不断增大，肢体会出现骨筋膜室综合征，表现为肢体缺血、肌肉出现可逆或不可逆的坏死、神经受损、麻痹等。同时会合并严重的急性肾衰竭，危及患者生命0护士长：提到骨筋膜室综合征，谁来说说骨筋膜室是由什么构成的呢？责任护士办董：骨筋
8、膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。护士长：对，正是由于这样的结构骨筋膜室的壁坚韧无弹性，当内容物体积增大或室的容积减少，使室内压力增加，循环受阻，造成室内肌肉，神经缺血、缺氧。那么，在临床会出现哪些表现呢？护士小张：患者可有5P症状,即苍白(P小or),感觉异常(PareStheSias),无脉(Pulseless),瘫痪(Paralysis)以及拉伸骨筋膜室时产生的疼痛(Pain).多见于前臂掌侧和小腿。因缺血、缺氧毛细血管通透性可以进一步增强，液体渗出增加，组织水肿严重、室内压力进一步增加，形成恶性循环。护士长：对，骨筋膜室综合征好发于两根长骨并排的组织，四肢最常见，所以在下肢动
9、脉取栓术后最易出现骨筋膜室综合征。如不及时处理除以上早期临床表现外，将会出现大量肌肉的坏死以及神经损坏，发生特有畸形-爪形足，影响肢体功能，严重者需截肢甚至可危及生命。那么，我们临床是如何进行预防和处理的呢？护士小刘：一旦出现肌肉疼痛或麻痹，软组织肿胀、发硬、张力增高、脉搏相对减弱等骨筋膜室综合征早期表现时，就可行筋膜间隙切开术。减轻筋膜腔内压力，挽救肌肉和神经组织。护士长：肌肉缺血24h发生功能障碍，812h发生不可逆损害，神经缺血30min即发生明显异常，缺血1224h即可发生不可逆损害，所以对患者的肢体进行认真细致的观察是非常重要的。那么一旦出现了骨筋膜室综合征后医生首先要为患者尽快地进
10、行骨筋膜间隙切开术，术后我们如何进行护理呢?肿胀的患肢是否应该抬高来减轻胀痛呢？责任护士小董：对疑有骨筋膜室综合征者需严密观察病情进展，但切不可将患肢抬高，因为局部血液已经很少，抬高患肢将加重缺血，同时禁止热敷和患肢敷料包扎过紧。一旦确诊后应及时进行切开减压术。术后因切口范围广，对创面不进行止血，因此会有大量的渗出液，护理上要注意观察一旦渗出液将纱垫渗透要及时进行更换，防止创面感染，同时由于渗出液中含有大量蛋白，应动态监测患者的总蛋白及清蛋白含量，防止低蛋白血症。对患者的疼痛护理也是非常重要的，早期疼痛以胀痛和牵拉痛为主，后期由于筋膜切开以伤口痛为主，在观察伤口疼痛的性质及疼痛程度有无加重的同
11、时遵医嘱使用哌替咤、盐酸布桂嗪等止痛药物缓解疼痛。同时由于创面大，患者接受的创伤多，易并发应急性溃疡，使用保护胃黏膜的制酸药并观察有无消化道出血的症状。护士长：嗯，你将骨筋膜室综合征护理的基本要点都讲出来了。不过，不要忘记对患者的心理护理。因突发严重肢体缺血，剧烈疼痛，有可能截肢，患者及家属对突发的病情变化缺乏思想准备，较难接受截肢带来的身体形象改变和面临的社会问题，从而产生预感性悲哀、焦虑等不良情绪。我们应同情理解患者，鼓励其诉说内心想法,耐心讲解疾病的发生原因、治疗方法、手术效果等相关知识，使其充分认识到手术的重要性，积极配合治疗。此外切开减压后同样要密切观察患肢动脉搏动和指（趾）端血运、
12、感觉、活动及皮肤温度并准确记录，如发现末梢温度降低，发绢、麻木、疼痛等逐渐加重，首先考虑手术减压不彻底，应立即通知医生，及时采取相应措施。护士长：前面我们讲到除了会出现骨筋膜室综合征，缺血再灌注损伤还会伤及远端靶器官，致使患者出现严重的急性肾衰竭，那么缺血再灌注损伤是发生在肢体上的，为什么肾脏会受到这么严重的影响呢？护师小张:骨筋膜室综合征不仅是局部的问题也是全身的问题，血流恢复后,坏死的肌肉释放出大量的肌球蛋白和钾离子，可引起代谢性酸中毒和毒血症，在酸中毒的情况下，肌球蛋白容易在肾小管内沉积，引起急性肾衰竭。护士长：发生急性肾衰竭在临床上我们如何处理和观察呢？责任护士小董：患者可表现为酱油色
13、小便，少尿甚至无尿，血钾、肌酊急剧升高，酸中毒，甚至并发心律失常，肺水肿。护士长：酱油色小便实际就是肌红蛋白尿，这就是在提示医护人员，患者有大量的肌细胞坏死，肾功能的监测对于挽救患者的生命，指导医生采取正确有效的治疗措施是十分重要的。对于急性肾衰竭，我们护理方面要注意监测哪些指标昵？责任护士小董：急性肾衰竭是由于各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数天）迅速减低，使肾小球滤过功能降低达正常的50%以下，血中尿素氮和肌酊迅速升高，并出现水、电解质及酸碱平衡失调，表现为尿毒症。护理方面要进行尿液监测、肾功能监测、水电解质与酸碱平衡的监测。具体来讲就是记录24h尿量，必要时记录每小时尿量。每日抽
14、血查血肌酊、尿素氮的含量。每日测定电解质及血液pH,及时了解病情进展。护士长：嗯，除此以外，对于急性肾衰竭患者的营养支持也是非常重要的。原则总结下来就是低盐、低钾、优质低蛋白饮食。请张护师具体讲讲好吗？护师小张：好的。低盐就是要限制钠的摄入，钠的摄入量约每天300mg,如缺钠，应根据血钠、尿钠酌情补给，原则是宁少勿多；低钾就是要限制钾的摄入，患者在急性肾衰竭期易出现高血钾，严重者会引起心律失常,所以要严格控制钾,即尽量少食含钾高的食物，如橙子、香蕉、菜花、菠菜、竹笋等；一般情况下,急性肾衰竭应限制蛋白质摄入，过多的蛋白质可引起氮的潴留，增加肾脏负担,但为保证机体代谢需要，既要保证一定的营养和热
15、能，又不致使肾脏负担过重,要进食一定量的必需氨基酸，减少非必需氨基酸的摄入，以降低氮质代谢产物的生成。同时限制水的摄入以减少肾脏负担，无尿期严格限水量为500ml/d。护士长：张护师对于急性肾衰竭患者的饮食讲得非常全面，但是其中有一点解释得不够清楚，也就是必需氨基酸和非必需氨基酸的区别。必需氨基酸是指人体必不可少，而机体内又不能合成的，必须从食物中补充的氨基酸。对成人来说，这类氨基酸有8种，包括赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、缀氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。对婴儿来说，组氨酸也是必需氨基酸。非必需氨基酸可在动物体内合成，不需要从外部补充。含必需氨基酸较多的食物有牛奶、鸡蛋、鱼肉等。我们在前
16、面提到过在临床中缺血再灌注是不可避免的，尤其对于动脉栓塞后缺血时间长，但取栓术效果好，再灌注血流量大的患者尤为显著。所以说，取栓术也是一把“双刃剑，那么在实际临床中我们还会在取栓术中或术后为患者进行血液透析疗法，配合碳酸氢钠碱化尿液以及小剂量味塞米的使用共同保护肾功能，帮助患者渡过这一危险阶段，将缺血再灌注损伤带来的危害降到最低。在这段时期急性肾衰竭最常见的致死原因有哪些?我们如何观察并预防它们的出现?请张护师再给大家说说。护师小张：急性肾衰竭最常见的致死原因是高钾血症和水中毒。对于高钾血症我们应密切监测血钾及心电图变化。血钾的正常值在3。54。5mmolL,如果血钾值高于上述正常值范围要及时
17、提醒医生尽快处理，同时高血钾的临床症状主要有嗜睡，肌张力低下，恶心呕吐，心电图显示T波高尖，QRS波增宽，P波消失等典型改变，如果观察到上述病情变化要立即配合医生进行抢救，建立静脉通路，遵医嘱使用胰岛素和葡萄糖降低血钾，紧急情况下可使用血液透析疗法。当发现病人有血压增高、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现或肺部听诊闻及肺底部啰音伴呼吸困难、咳血性泡沫痰等肺水肿表现时要注意患者是否出现了水中毒。出现以上症状时要立即置患者端坐位、双腿下垂，并用20%30%乙醇湿化高流量吸氧，建立静脉通路予以强心、利尿、扩血管治疗。护士长：很好。通过以上问题的探讨我们对于缺血再灌注损伤所导致的骨筋膜室综合征和急性肾
18、衰竭都有了比较深刻的认识。缺血再灌注损伤是发生在取栓术后的，有部分患者多次出现下肢动脉的栓塞，由于多次取栓造成血管内膜严重损伤，缺血再灌注产生的危害也就越多，我们应指导患者如何预防再次栓塞呢？责任护士小董：引起下肢动脉栓塞的栓子90%以上来源于心源性的疾病，尤以房颤常见。首先患者要在医生的指导下服用抗心律失常药物和一定剂量的抗凝药物，不可自行停药、减量或换药；其次要卧床休息，饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、水果，忌饱餐，刺激性食物，戒烟酒，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅；再次还要注意生活规律，劳逸结合，并定期进行复诊。护士长：刚才你主要将房颤的日常护理讲述了一下。对于房颤患者的用药是有很多讲究的
19、，你能否再深入讲一下有关抗心律失常药物使用时的注意事项呢？责任护士小董：好的。抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时应掌握用药剂量、时间和方法，浓度过高、速度过快容易出现副作用；浓度太低、速度太慢又达不到最佳治疗效果。应严密观察病人的个体差异性。有些药物如胺碘酮、普罗帕酮等应在监护或密切观察心电图的情况下使用，并注意观察副作用。胺碘酮有低血压、心动过缓、心电图显示QT间期长、胃肠不适等副作用，长期使用会影响肝功能、甲状腺功能减退、肺纤维化，要告知病人每6个月查肝功能、甲状腺功能(T3、T4,TSH),每年查胸部X片、心电图。护士长：很好，对于房颤患者我们常会使用华法林进行抗
20、凝治疗，小董你能讲讲华法林的用药注意事项吗？责任护士小董：好的。因为华法林有潜在的致出血的副作用，患者对服药有一定顾虑，因此给予患者个性化心理护理对提高治疗依从性起着重要的作用。应告知患者按医嘱服药及监测INR的重要性，并告知患者凝血酶原国际标准化比率(INR)维持在2。03。O之间是比较安全的，很少有出血的并发症，以减轻患者的心理顾虑。对于治疗中出现轻度并发症及调整用药周期较长，INR波动较大的患者，更要耐心细致的解释，与患者一起找出原因，制定对策，消除患者沮丧焦虑等负性情绪。由于华法林治疗剂量的个体差异很大，因此INR监测对指导华法林剂量调整尤为重要。服用华法林前应常规测INR,服药后第3
21、天必须测INR,对于INR在1。5以上的患者可以暂不调整剂量，1。5的患者可以增加0。5mg此后的几天内应隔天检查INR,INR稳定后每月可测INR。华法林的主要副作用是出血，INR在2。03。0范围时，严重出血的并发症是很少见的。服药期间应严密观察有无出血倾向，如牙龈、鼻腔出血，眼球结膜下出血，皮下瘀斑或者血肿，镜下或肉眼血尿，月经量增多或黑便等。指导患者注意安全，如避免碰撞跌倒，使用软毛牙刷，避免锐利器具，衣着宽松柔软等，以免增加出血的风险。抽血时应尽量做到一针见血，并适当延长压迫止血时间，避免出现皮下淤血。对于轻度出血如皮下和牙龈出血等，无需停用华法林，但要及时复查INR并调整华法林的用
22、量。严重出血可采取以下治疗措施：停用华法林、使用维生素K、输注新鲜血浆等。一般停药后INR可在数日内恢复正常。饮食方面要注意富含维生素K的食物如菠菜、青菜、胡萝卜、番茄、菜花、马铃薯、猪肝等能够拮抗华法林的抗凝作用，因此，应指导服用华法林的患者保持食用此类食物相对平衡，以免引起INR较大的波动。护士长：同时还要注意药物之间的相互作用，因为许多药物会影响华法林的抗凝效果，例如阿司匹林、磺胺类、甲硝喋、西咪替丁、别噂吟醇、阿奇霉素、红霉素、头抱类、尿激酶、肝素等药物会增强华法林的抗凝作用。而一些制酸药、导泻药、卡马西平、巴比妥、维生素K、口服避孕药、雌激素等则可能减弱华法林的抗凝作用。此外一些中药
23、如丹参、红花、龙牙草等也可能影响华法林抗凝作用。因此，应指导患者服用华法林期间如需加用其他药物应咨询医生，必要时要增加INR监测次数并根据INR调整华法林用量。同时要特别注意不同厂家生产的华法林效价可能不同，指导患者服用同一剂型的华法林，更换剂型时需重新监测INR.护士长：在临床中我们会碰到这样的情况，患者是因为肢体的动脉栓塞来医院就诊的，取栓术后动脉搏动恢复，皮温变暖，患者的疼痛也有所减轻。但随之而来的问题是肾衰竭，肢体肌张力增高，肌肉、神经坏死导致截肢，甚至患者的死亡。家属往往不理解为什么一个小小的栓塞会导致如此严重的后果。因此，在临床的护理工作当中对取栓术后缺血再灌注的观察和护理是非常重要的，预防在先，严密关注急性肾衰竭及骨筋膜室综合征,此外要对患者做好相关知识的宣教,鼓励患者将不适告诉医护人员，大家共同努力将缺血再灌注的高峰期平安渡过，保全肢体，提高生存率及生活质量!谢谢这位老刘的配合，也谢谢责任护士小董的精彩汇报及大家的认真讨论与聆听！
