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1、药物治疗ACS患者抗血小板抗凝新进展,Your Company slogan in here,前言,最终目的都是防止血栓的形成，抗凝治疗和抗血小板治疗是不是一回事?目的虽一样，但路不同途，抗凝治疗是针对血液凝固过程进行的治疗，抗凝是当前许多相关疾病的治疗手段之一！,ACS 患者：抗不抗凝，结果不一样,抗凝治疗作为ACS的基础治疗之一已成共识,ESC 指南NSTE-ACS 2007,ACC/AHA 指南UA/NSTEMI 2007STEMI 2008,ACCP VIII 指南 2008,PCI 指南ESC 2008ACC/AHA 2007,抗凝治疗在ACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用；有助
2、于促进和维持冠脉再灌注限制 MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效,我国ACS抗凝治疗现状,低分子肝素在我国ACS抗凝治疗中的应用比例已超过50%,LMWH优于UFH的药效学特性,1.S Mousa and B Kaiser.Drugs of the Future 2004;29(7):751-766.2.Q Tobu,et al.Thrombosis Haemostasis 2005;11(1):37-47.3.Greinacher A.Haemostasis and Thrombosis,2006,35(1-2):37-45.4.Mirshahi M
3、,Soria J,Neuhart E,et al.Haemostasis 1988;18 Suppl.3:Res 1992;65:187-91 3-15.,不同的 LMWH，不同的研究方向依诺肝素的试验证据最多,FRAMIBIOMACS IIHART IIASSENT PLUSAMI SKASSENT IIIENTIRE/TIMI 23ASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25TETAMI,FRIC FRISC FRAXIS FRISC II ESSENCE TIMI 11 B ACUTE II NICE 3 INTERACT A to Z SYNERGY,LMWH in
4、ACS,STEMI,UA/NSTEMI,依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为ACS抗凝治疗的“专家”,基于循证证实的更佳净获益，克赛（依诺肝素）成为抗凝治疗唯一推荐的LMWH,克赛的循证医学证据涵盖了UA/NSTEMI各种治疗策略克赛(依诺肝素)是UA/NSTEMI指南抗凝治疗唯一推荐的LMWH,22000例患者，涵盖UA/NSTEMI各种治疗策略,2007年ACC/AHA/ESCUA/NSTEMI指南,克赛28天治疗提供1年保护,尽早应用克赛，48小时即可显著降低死亡/MI/紧急血运重建风险25%仅用2-8天克赛，1年时死亡/MI/再发心绞痛风险仍显著降低10%,1.Circ
5、ulation.1999;100:1593-16012.Circulation 1999;100:1602-16083.N Engl J Med 1997;337:447-524.J Am Coll Cardiol 2000;36:693-8,克赛不增加大出血风险,荟萃分析ESSENCE、TIMI 11B和INTERACT等大型随机对照临床试验，纳入近22000例UA/NSTEMI患者证实：与UFH相比，克赛不增加大出血风险,大出血定义：明显出血导致死亡、腹膜后出血、颅内出血或眼底出血、血红蛋白下降3g/dl，需输血量2U全血,克赛不可仿制，拥有独特的分子结构1，6脱水环“指纹结构”,独特的指
6、纹结构-1，6脱水环在精确控制下的解聚过程中形成；任何改变都可能使其消失或改变其相对数量1,6-脱水环出现频率的差异，是克赛与其他相似化合物的差异所在：克赛还原端含15-25%的1,6-脱水环，必须以此频率出现，才能取得与克赛相同的抗凝效应不仅是识别克赛的标志，也对药理学作用有很大影响，包括：抗炎作用、抑制平滑肌细胞增殖、调节血管再生、药代/安全性特征以及对凝血/血栓的积极影响。,有区别吗？,没区别吗？,2004年/2007年 ACC/AHA STEMI 指南,I IIa IIb III,因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案 依诺肝素:75岁
7、,初始治疗:30mg静推,15min后1.0mg/kg,皮下.q12h；75岁，不予静推用药，0.75mg/kg,皮下给药.q.12h；无论年龄多少，肌酐清除率30ml/min，皮下给药.1.0mg/kg/24h 在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为812h，额外给 予依诺肝素0.3mg/kg.iv。,75岁、无严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，LMWH可作为替代UFH 的可接受的辅助治疗选择。依诺肝素联合全剂量替奈普酶是75岁患者中应用最为广泛的研究治疗方案对于75岁接受溶栓治疗的患
8、者，LMWH不可以作为替代UFH 的辅助治疗方案。对于75岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，LMWH不可以作为替代UFH的辅助治疗方案。,不论是STEMI,还是NSTE-ACS 的抗凝治疗LMWH（依诺肝素）的地位越来越高，均为 I 级推荐其在ACS 抗凝治疗中取代 UFH 的趋势已越来越明显,A,A,B,B,B,B,个人看法(仅供参考),多种LMWH 都是有效的抗凝药物不同 LMWH 有不同的分子量和不同的抗Xa/IIa比值，但过分 强调这一点对临床医师并无重要意义临床医师更为重视临床试验的结果，因其可以提供不同的 LMWH 在不同的患者人群中的疗效/有效剂量/用药时机/治疗时间表/
9、可 能的不良反应/注意事项从目前的研究可以看出：治疗ACS,克赛的试验最多/效果最好临床医师的用药习惯非常重要，他们常择“熟”录用而非择优录取但是，不同的病人最好还是找不同的“专家”处理更为妥当,总 结,UFH虽然推荐有所降低，但仍然是重要的抗凝治疗药物 在ACS 患者的抗凝治疗中，LMWH 取代 UFH 的趋势已逐渐明朗，不论病人介入与否都得到指南强力推荐，地位明显上升由于研究表明比伐卢定和磺达肝癸钠的疗效不差于依诺肝素，而安全性优于依诺 肝素，得到指南的推荐；但后者不推荐单用于 PCI 治疗的患者 关注出血危险，对于出血高危险的人群，应调整给药方案。,遵循指南，给每一个病人最好的保护！,T
10、hank You!,Your Business Company slogan in here,MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS7IYmZkyEmZ0kGeYZS3bpLCkYH1lt4EK7CxmUX3ijoYSOer7ZuaVWYgz4EpZrUirVpMzzvNtf1XZw5oswSXOtFaejnOcmfE1lZgnN1RSXg8wLCG8CVQ3XPJMvodPFWcpiYJgZazNSEPNIaklYSu7qSd1UpaxmZDlpN9zW7kljfsLCLi26Yv109ffbnDH8LbUN1G6ACURQ39eG12KHL9tXsZ1jzgo
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