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1、噎 膈,概述一、定义 噎膈是指吞咽时梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，又常为膈的前驱，故噎膈并称。,噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺；膈为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。,噎膈：痰、气、瘀郁结于食道 食管狭窄 二、发病：中、老年为主，男性多发。,三、源流 1病名 膈证:内经首见膈证。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因：津液与情志；病位：胃,素问通评虚实论“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。灵枢四时气“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。,噎证:诸病源候论 首见噎证。气、忧、劳、食、思五噎。唐
2、宋以后噎膈并称。2病因内经：津液与情志；济生方“寒温失宜饮食乖度”景岳全书“酒色过度”，“少年少见。”,3.病机：局方发挥-强调热结津血亏耗 脉因证治：“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“润养津血，降火散结”。景岳全书：“中衰耗伤”证治汇补：气滞，血瘀，火炎，痰凝。临证指南医案：“脘管窄隘”。,景岳全书-阳气衰弱为主“惟中衰耗伤者多有之”，“下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行即噎膈之属是也”。清代叶天士“食管窄隘使然”，认识已趋完善。,证候特征1、单纯表现为噎。2、早期:噎证 中期:噎 膈 晚期:膈证,伴有气血虚弱,四、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、食道狭窄、贲门痉挛、贲门失弛
3、缓证、胃神经官能症等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。,病因,忧思伤脾,郁怒伤肝,痰,津液不布,脾气结,肝气结,血瘀,一、忧思郁怒,痰气,痰气瘀,食道,嗜酒无度,过食肥甘,痰浊,湿热内蕴,二、酒食所伤,壅 结食道,气、瘀,+,噎膈,食物过热 粗糙 发霉,损伤食道,恣食辛香燥热,食管干涩,津伤血燥,伤津耗液,噎膈,二、酒食所伤,年老体衰,阴液亏耗,纵欲过度,食道干涩,噎 膈,三、久病年老,久病,化源不足,食少消耗,胃脘枯槁,肾阳虚,脾胃阳虚,阴损及阳,运化无力,痰瘀互结,病机 1、病位在食道，属胃气所主。病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。2、病理关键是食管狭窄，胃失通降，津液干涸。3、病理因
4、素有气滞、痰阻、瘀血。4、病理性质属本虚标实。5、病理转化：如果病情停留在噎证阶段，不向膈证发展，预后尚好；如发展成膈，阴津枯槁，阴伤及阳，脾肾衰败，则预后较差。,脏腑相关：食道、胃与肝脾肾1、经脉相连 2、生理上相互促进3、病理上相互影响,噎膈轻证：由于肝脾气结，痰气交阻；或因胃津亏虚，食道涩滞；均使食物咽下不顺，噎膈重证：痰气交阻+血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气；胃津亏耗而损及胃阴；食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。,阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭 形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格，“关则小便不利，格则吐逆”。
5、是开合之机已废，阴阳离决的表现。,诊查要点一、诊断依据：1、轻证见胸骨后不适，烧灼或疼痛，有食物滞留感或梗噎感。2、重证见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，可伴有疼痛，进行性消瘦。3、有相关病史，食道钡透，胃镜可资诊断。,诱因和相关因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。辅助检查：食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。,贲门失弛缓症,食道炎症,食道溃疡,晚期食道癌症,二、鉴别诊断 反胃：金匮要略“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。,呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食
6、物不曾入胃即反出不同。梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。,辨证论治 一、辨证要点：1辨虚与实：病因 忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻-实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微-虚。,病程：新病多实或实多虚少久病多虚或虚中夹实。症状：吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。,2辨别标本：初起标实为主，可见：气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎,后期正虚为主，可见：津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津 气虚阳微：面色晄白、形寒气短、面浮足肿,用药注意攻伐匆伤正气，补勿塞滞辛
7、燥之药不可多用滋腻则有伤脾胃以清润和降为顺，顾护胃气为先。,证治分类 一、痰气交阻 主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻 兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便艰涩，舌红，苔薄腻，脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气 方药：启膈散加减：加减：,二、津亏热结 主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固体食物难入，兼次症：胸背灼痛，形体渐疲，肌肤枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干结，舌红干，或带裂纹，脉弦细数。治法：滋阴养血，润燥生津。方药：沙参麦冬汤加减。加减：,三、瘀血内结 主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进。兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体消疲，大便坚如羊
8、屎，或吐出物如赤豆汁，或便血。舌红少苔，或带青紫，脉细涩。治法：滋阴养血，破血行瘀。方药：通幽汤加减。加减：,四、气虚阳微 主症：长期吞咽受阻，纳食下不，面色晄白，精神疲惫，形寒气短 兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹胀便溏。舌淡，苔白，脉细弦。治法：温补脾肾。方药：补气运脾汤加减。加减：,转归预后：预防调理：1养成良好的饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。2保持情志舒畅3早期诊断，早期治疗。,病案:某男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脘不舒，并阵发性呕吐，吐出大量粘痰，经某医院钡餐检查，示食道下端贲门处
9、有6CM长的狭窄段，钡剂不易通过，边缘光滑，考虑为食道下贲门痉挛。,病人先后服中西药治疗后症状时好时发，最近1个月因心情不畅，吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难下，伴有胸膈痞满，嗳气呃逆，口干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄腻，脉弦滑。请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药,反胃 金匮要略称为“胃反”，圣惠方“反胃”。食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆属未消化食物。,病因：饮食不当，饥饱不常；或嗜食生冷，损及脾阳；或忧愁思虑，有伤脾胃；以致中焦虚寒，不能消化谷食，终至呕吐而出。圣济总录“食久反出，是无火也。”,反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。,【症状】食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细缓无力。【治法】温中健脾，降气和胃【方药】丁沉透膈散。,思考题,1、试述噎膈的病机。2、简述噎膈与反胃、呕吐、梅核气的区别。3、噎膈四型的主证特点及代表方剂各是什么？,
