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1、肾上腺疾病,肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重10-15克。从侧面观察，腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。,肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。肾上腺皮质分泌的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。各类皮质激素是由肾上腺皮质不同层上皮细胞所分泌的，球状带细胞分泌盐皮质激素，主要是醛固醇（aldostero
2、ne）；束状带细胞分泌糖皮质激素，主要是皮质醇(cortisol)；网状带细胞主要分泌性激素，如脱氢雄酮(dehydroepiandrosterone)和雌二醇(estradiol)，也能分泌少量的糖皮质激素。肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素，其基本结构为环戊烷多氢菲。,髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，上皮细胞排列成索，吻合成网，细胞索间有毛细血管和小静脉。此外，还有少量交感神经节细胞。该部上皮细胞形态不一，核圆，位于细胞中央，胞质内有颗粒。若经铬盐处理后，显棕黄色，故称为嗜铬细胞。嗜铬细胞用组织化学方法又可分为两型：一类为肾上腺素细胞，胞体大，数量多；另一类为去甲肾上腺素细胞，胞
3、体小，数量少。电镜下，两种细胞的主要区别是胞质内颗粒的构造不同。含肾上腺素细胞的颗粒小，电子密度低；含去甲肾上腺素细胞的颗粒内有电子致密中心，其与颗粒包膜之间，常有一浅色区域。肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。前者的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。,第七篇 内分泌系统疾病,第十三章,Cushing综合征,（Cushings syndrome）,1.掌握皮质醇增多症（库欣综合征）的主要病因2.病理生理要点、临床特征和治疗方法,讲授目的和要求,讲授主要内容,定义临床表现诊断和鉴别诊断治疗,Cushings syndrome 又称皮质醇
4、增多症(hypercortisolism)各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征.,定 义,病因及分类,ACTH依赖性：垂体ACTH过度分泌（库欣病）：主要为垂体腺瘤，以微腺瘤为多；下丘脑功能紊乱CRH分泌异常。异源性ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌ACTH或类似物致肾上腺皮质增生。,非ACTH依赖性：肾上腺皮质肿瘤自主分泌，不依赖ACTH调节肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺癌不依赖ACTH的双侧小结节性增生不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生,库欣综合征临床类型：1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并发症为主者 5.周期性,临床表现,机制：过多Cortis
5、ol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布,1)脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性,典型病例,2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折 机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡,（3）糖代谢异常,血糖升高，60-90%患者糖耐量(Glucose intolerance)减退，20%发生类固醇性糖尿病(Diabetes)。由于大量皮质醇：
6、促进糖异生；增加肝糖输出；降低组织利用葡萄糖；拮抗胰岛素作用。,（4）电解质紊乱,低血钾，重则低钾性碱中毒，可伴有明显的乏力，久之失钾性肾病；少数病人轻度水肿。多见于肾上腺皮质腺癌及异源性ACTH综合征。由于皮质醇本身的储钠排钾作用，加之脱氧皮质酮分泌增加所致。,5)心血管病变 导致高血压的原因：Cortisol盐皮质样作用 容量扩张肾素-血管紧张素系统激活致血管活性物加压反应增强血管舒张受抑制,6）全身及神经系统肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,7）对感染抵抗力下降 免疫功能抑制抗体形成受阻 中性粒细胞吞噬减弱,8)血液改变 多血质:(RBC，WBC增多)淋巴组织萎缩淋巴细胞和白
7、细胞百分比率减少,9)性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌？)男性性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软,满月脸,腹部肥胖,易于感染,创伤不易愈合,水牛背,下肢消瘦,皮肤变薄,高血压,欣快（有时出现抑郁或精神症状及情绪不稳定）,库欣综合征临床表现,1、依赖ACTH的库欣综合征(1)依赖垂体ACTH的Cushing病 库欣综合征中最常见(70%)好发年龄为2040岁 女性多于男性(女:男=2:1)病因:垂体ACTH微腺瘤(直径10mm,蝶鞍受累达10%15%,可有视野缺损、双
8、颞侧偏盲)或下丘脑功能失调(垂体结构功能正常),各种类型的病因及临床特点,肿瘤组织病理特点:(1)可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生,肿瘤组织功能特点:(1)垂体ACTH瘤为部分自主性,大剂量DXM可抑 制其分泌(2)不依赖CRH(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL,(2)异位ACTH综合征(ectopic ACTH syndrome)垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些还可分泌CRH-ACTH释放激素)。占库欣综合征10%
9、,分型：1）缓慢发展型2）迅速进展型,常见原因(按发病率顺序)小细胞肺癌、支气管类癌胸腺癌胰腺癌(胰岛细胞癌)嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质睾丸、卵巢腮腺胃肠道肿瘤,(1).肾上腺皮质腺瘤占库欣综合征20%成年男性多见腺瘤直径34cm 重量40g(530g)包膜完整 单个多见,少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚,2、不依赖ACTH的库欣综合征,(2)肾上腺皮质癌 占Cushings syndrome 5%以下体积常100g，腺瘤直径5cm包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺
10、 临床症状重:高血压、低血钾(DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮),(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生,又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病 多为儿童库欣综合征表现或为家族性发病肾上腺多结节(多数直径0.5cm)ACTH降低大剂量DXM不可抑制(自主分泌),(4)不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生肾上腺增大，重量可达24500g结节直径0.5cm多为良性ACTH降低大剂量DXM抑制不明显,Cushing综合症的临床及实验室特点,Cushing综合症的临床及实验室特点（续）,Cushing综
11、合症的临床及实验室特点（续）,诊断步骤：是否为库欣综合征库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,临床表现：1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断 最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹2.症状不典型者(以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别,一、确诊库欣综合征,（一）定性诊断,先确定有无高皮质醇血症存在：血皮质醇、尿游离皮质醇及其代谢产物尿17-羟皮质类固醇增高。昼夜节律紊乱（不符合8Am血中水平最高，4Pm为1/2 8Am，0 Am 最低的规律。增高的皮质醇及其代谢产物不被过夜（0 Am 1mg)或小剂量（2mg/天X2）地塞米松所抑制（正常为对照日的50%以下）。,正常血浆皮质醇
12、昼夜节律(g/dl)8Am：275550nmol/L(1020)4Pm：85275nmol/L(310)12N 140nmol/L(5),糖皮质激素异常的测定,异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失,血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天,（二）病因诊断,大剂量地塞米松（8mg/天X2）抑制试验 库欣病服药后血皮质醇、尿游离皮质醇及尿17-羟可被抑制到对照日的50%以下；肾上腺皮质肿瘤及异源性ACTH综合征多数不被抑制。ACTH测定 肾上腺皮质肿瘤降低、库欣病升高，异源性ACTH综合征明显升高。其他 CRH兴奋试验及垂体、肾上腺影像学检查及胸腹部X线摄片、综合分析可基本明确病变所在。,(2)24h
13、尿游离皮质醇(free cortisol)(24hUFC)血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出,即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率,不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高 库欣病及腺瘤轻度或明显升高 正常值：130304nmol/24hU 连续3次正常,可排除库欣综合征,(3)地塞米松（dexamethasone,dxm）抑制试验目的：下丘脑垂体肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？为何选择地塞米松？作用强大(泼尼松40倍)而用量小 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 地塞米松D环已经16-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)
14、不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定,目的：鉴别肥胖与库欣病方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC结果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下,a.小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位ACTH综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,b.大剂量地塞米松抑制试验,（
15、一）单纯性肥胖及2型糖尿病 可有肥胖、高血压、糖代谢异常、月经紊乱、皮肤白纹等，血尿皮质醇及其代谢产物增高，但可被小剂量地塞米松所抑制，皮质醇及ACTH节律正常。（二）假性Cushing综合征 酒精性肝损害时，不仅各种症状及激素水平类似本病，且对小剂量地塞米松无反应或反应减弱。（三）抑郁症 虽增高的激素及其代谢产物不受小剂量地塞米松抑制，但无Cushing综合征 的临床表现。,一、Cushings disease治疗：1.经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各1
16、50mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后,泼尼松510mg/d维持612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复,治 疗,2.未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗3.垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%20%4.垂体大腺瘤：开颅手术,5.药物治疗 1)溴隐停(bromocriptine)：多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH 库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停520mg/d 2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法:24mg/d
17、。作用于垂体以上脑组织,疗程36月 副作用：嗜睡、体重增加,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术治疗切除肿瘤术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期糖皮质激素替代治疗:泼尼松2030mg/d,逐步减量,维持量 2.57.5mg/d,维持时间为6至12个月三、不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,四、异位ACTH综合征：治疗原发性肿瘤，不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂 甲吡酮(metopyronetest,metyrapone)抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇合成 氨基导眠能(aminoglutethimide)抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成 米托坦(0,p-DDD)可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死,复习思考题,1.皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？2.Cushing病的主要诊断和治疗原则？3.Cushing病的实验室检查和特殊影像学检查 的临床意义？,
