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1、口咽癌,主要内容,病因,应用解剖,病理,临床表现,辅助检查,诊断,临床分期,治疗原则,放射治疗,放疗后遗症,扁桃体癌,概述,概述,临床上相对少见,占全身恶性肿瘤的 0.17%,在头颈部肿瘤较常见.男性:女性=1.7:1以扁桃体癌最常见治疗以手术和放疗为主,病因,病因目前仍不明确，但与口腔癌的致病因素基本相似.包括 烟酒刺激 口腔卫生和牙齿状况差 营养不良 白斑、增生性红斑等癌前病变。,病理类型,起源于口咽部的恶性肿瘤，有上皮或腺体来源的癌，有间胚层来源的各种肉瘤和恶性淋巴瘤。临床上以癌及恶性淋巴瘤为最多，其他少见。发病部位上，以扁桃体区恶性肿瘤最常见，约占口咽部恶性肿瘤的60左右，其次为舌根，
2、占25左右，发生于软腭部位的约为15左右。,解剖(大体解剖),由上至下:鼻咽 软腭 口咽 舌骨 下咽。口咽分为以下四个解剖分区:前壁 即舌会厌区，包括舌根部和舌会厌谷。顶壁 包括软腭舌面及腭垂(又称悬雍垂)。后壁 为一层软组织覆盖于颈椎椎体的前缘。侧壁 包括扁桃体、扁桃体窝、咽柱及舌扁桃体沟。口咽侧壁及后壁由咽缩肌包裹，与茎突后间隙及咽后间隙相毗邻，故该处发生的肿瘤易发生茎突后间隙、咽后间隙淋巴结转移。,解剖(淋巴引流),口咽淋巴组织丰富，肿瘤容易发生淋巴结转移。最常见的淋巴结转移部位为颌下区及颈深上、中组淋巴结，其次为颈后淋巴结。在确诊时颈部淋巴结转移的阳性率占6075，若原发肿瘤已越过中线
3、，则对侧淋巴结发生转移的几率为2030。,临床表现,1.疼痛,吞咽痛2.斑块,溃疡,肿物3.颈部肿物,辅助检查,口咽侧位片下颌骨曲面体层片CTMR胸片腹部超声,(见习),诊断,(一)询问病史(二)原发灶检查(三）颈部淋巴结检查(四)辅助检查,临床分期,T(原发肿瘤)分期 Tis原位癌 T1：肿瘤的最大直径 2cm T2：肿瘤的最大直径，2cm,4cm T3：肿瘤的最大直径，4cm T4：肿瘤侵犯邻近结构，如翼肌、下颌骨、硬腭、舌深部肌肉、喉 N(淋巴结)分期 NX：淋巴结情况不能评价 No：临床检查淋巴结阴性 N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径 3cm N2：同侧单个淋巴结转移，其最大径 3c
4、m，6cm；或同侧多个淋巴结转移，但其最 大径均 6cm；或双侧、对侧淋巴结转移，但其最大径均6cm N3：转移淋巴结的最大径 6cm 注：中线部位的淋巴结归入同侧淋巴结。M(远处转移)分期 M0：无远处转移 M1：有远处转移,治疗原则,手术 放射治疗 具体应根据肿瘤的大小、形状、病变浸润范围、病理类型、区域淋巴结转移情况、病人的全身情况等多种因素而综合考虑,1。早期口咽癌 放射治疗和手术治疗的效果相似。放射治疗较手术有一定的优势。2。晚期口咽癌 单纯的手术和放射治疗疗效均不甚理想，而采用放射治疗和手术的综合治疗。手术与放射治疗的先后顺序上有争议。,国外较多主张术后放射治疗,理由为：术后放射治
5、疗不耽搁手术时间；术后放射治疗可避免术前放射治疗所引起的术中出血不易控制、以及因高剂量术前放射治疗引起的吻合口漏及手术切口不易愈合等并发症的发生；术后放射治疗可根据术中具体所见、手术切除情况、术后病理检查结果等，更精确地制定放射治疗的靶区；术后放射治疗可较术前放射治疗给予更高剂量，从而更有效地控制肿瘤；临床研究已经证实术后放射治疗并不影响手术切口的愈合。,国内主张术前放射治疗,理由：术前放射治疗可使瘤体缩小、粘连松解，减少手术困难、增加手术切除率，使原本不能手术的变得可以手术切除，或原本可以手术的如肿瘤缩小明显而可行较为保守的手术；术前放射治疗可使肿瘤周围小的血管、淋巴管闭塞，从而减少术中医源
6、性播散的机会；国内外随机性临床研究证实，40Gy50Gy的术前放射治疗剂量并不明显增加手术并发症的发生率；术后放射治疗的照射野相应扩大，近期副作用如急性口腔粘膜反应、咽下困难、疼痛、刺激性咳嗽等远较术前放射治疗严重；少数病人因不能耐受而中断治疗。,化学治疗,放射治疗或手术前的诱导化疗并不能显著改善晚期头颈部鳞癌的预后，而同时放、化疗有效率较高。，同步放化疗对提高局部区域控制率的作用是肯定的，但对远期生存是否有改善目前尚无定论，故仍有进一步研究的必要。,放射治疗(1),(一)能量-放射治疗设备以60Co或能量不超过5Mv x线的直线加速器为首选。(二)照射野-两侧面颈联合野 上、中颈一般和原发病
7、变区包括在一个照射野内，以水平对穿照射为主。下颈、锁骨上区常规预防性照射，应另设一个单前野垂直照射。,放射治疗(2),(三)体位 面颈侧野采用侧卧垂照固然简单易行，但由于精确性及重复性差不做提倡,主张仰卧位水平野照射，头、肩垫合适角度的头、肩枕，面罩固定，按照射野的形状及大小制作整体挡铅。下颈、锁骨上区仰卧位垂直照射。,放射治疗(3),(四)剂量 预防性照射的剂量以50Gy为准。术前放射治疗剂量为40Gy-50Gy 单纯放射治疗的根治剂量为Dt65Gy-75Gy，最多不要超过80Gy。,放射治疗(4),(五)分割方式 经典的放射治疗为常规分割放射治疗，即每天1次，每次182Gy，每周5次。临床
8、上主张对中晚期病人应用超分割、或加速超分割照射技术。,放疗后遗症,(见习),扁桃体癌,概述,扁桃体区位于口咽的两侧壁，包括扁桃体、扁桃体窝、咽前、后柱及舌扁桃体沟。起源于扁桃体区的肿瘤，95以上为鳞癌和恶性淋巴瘤，其他类型则肿瘤少见。其中癌的好发年龄为50-70岁，且随年龄的增加发病率逐渐上升；而淋巴瘤好发于年轻人，以20-40岁最多见。,发病率,扁桃体癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，约23的口咽癌发生于此.其占头颈部恶性肿瘤的3-10,以男性多见，男女之比为2:1,发病年龄以5070岁为高峰.,病理,形态上可表现为表浅生长型、外生型、溃疡型和浸润型。其中以外生型者较多见，而溃疡型和浸润型一般混
9、合存在于同一肿瘤中，向周围侵袭性生长。起源于咽前、后柱的癌以鳞癌为多，同起源于扁桃体窝的癌相比，癌细胞分化程度相对较好，较少发生浸润，肿瘤生长慢，淋巴结转移率低。而起源于扁桃体窝的癌除鳞癌外，低分化癌和未分化癌也常见，肿瘤以溃疡性生长为主，外生性生长较少见，容易侵犯舌咽沟和舌根。扁桃体癌多数分化较差，易向邻近结构蔓延，侵犯至磨牙后区域、软腭、舌根、咽侧、后壁等，晚期可侵及硬腭、下颌骨等。,淋巴引流,扁桃体区有丰富的粘膜下淋巴网，并汇集成4。-6条淋巴管引流至二腹肌下、上颈深和咽旁淋巴结。因此扁桃体癌容易发生这些部位的淋巴结转移。如果病变侵及磨牙后区、颊粘膜、或舌根，则可发生颌下淋巴结转移。磨牙
10、后区、软腭、咽前柱很少发生颈后淋巴结转移。淋巴结转移随T分期的增加而增多，Tl病变，发生淋巴结转移的占10，T2占30，而T3、T4病变的淋巴结转移可高达65-75。,临床表现和诊断,扁桃体癌的常见症状是一侧咽喉部疼痛，并可放射至耳部，进食或饮水时疼痛加重。如肿物侵及硬腭、牙龈时可引起咬合不全。出现张口困难则表明肿瘤范围广泛已侵及翼肌。口腔检查可见扁桃体区肿物(但早期肿瘤可表现为粘膜白斑样病变)，肿物可呈外突性生长、或浸润性生长，中央可出现溃疡性坏死。随着病情进展，肿瘤向上可侵犯软、硬腭，侧方可侵犯颊粘膜及舌根，前方可侵犯磨牙后区域，后方可侵犯咽侧壁发现肿物后，在咽部充分表面麻醉后用手指触诊，
11、了解肿瘤的质地及侵犯范围。局部肿瘤咬取活检作病理检查以明确性质及病理类型。,放射治疗技术,(一)常规照射技术 两侧面颈联合野对穿照射，照射野包括原发病变、周围邻近结构(包括颊粘膜、齿龈、舌根、鼻咽和咽侧、后壁)和上颈淋巴结(包括颈后淋巴结)。上界位于颧弓水平，下界位于喉切迹水平或根据病变向下侵犯的范围而定，前界应至少超出病变前缘前2cm，后界以包括颈后淋巴结为准。两野的剂量比为1：1。采用这样的照射野面积较大，颈段脊髓位于靶区内，故照射至肿瘤吸收剂量DT40Gy时，照射野后界前移至脊髓前缘，并继续加量放疗。颈后区如需继续加量时，可用合适能量的电子线补量。,(二)时间剂量因素 常规分割照射技术是
12、经典的方法。即每天1次，每次2Gy。每周5次，连续照射。大野照射至40Gy时注意避开脊髓。50Gy时，预防性照射的区域可停照，并再次缩野针对病变区继续加量至根治剂量。总量的给予与T、N分期有关：T1病变，总剂量60-65Gy；T2病变，65-70Gy，对T3、T4病变，即使超过80Gy，肿瘤的局部控制率也很差，故晚期病变放射治疗应和手术配合使用。术前放射治疗的剂量为50Gy25F，术后放射治疗的剂量应根据手术切除范围、病变残留情况而定。N2-3的病变，单纯放射治疗的控制作用很差，因此放射治疗后多需行颈清扫术。N1的病变，单纯放射治疗可望得到控制，除对不能控制的病变行颈清扫术外，不主张常规颈清扫
13、术。超分割放射治疗可将晚期病变的局部控制率提高10-30，但对T1、T2病变超分割并不能提高其疗效。,预后,扁桃体癌是一种用单纯放射治疗即可取得较好疗效的恶性肿瘤之一。放疗后的病人总的5年生存率在32.4-83。早期病变的疗效极好，资料表明临床I、II期病人放疗后的5年生存率可分别达到100与80左右。即使是有淋巴结转移的N1病人,单纯放疗也可取得满意的治疗效果，这是一个与口腔癌显著不同的特点。但病变至晚期，放疗的治疗效果则有较明显的下降，但好的报道仍可达60左右，而效果差的报道5年生存率仅20左右。,影响预后的因素,1。原发灶的期别 原发灶的大小及侵犯范围是影响预后的重要因素。T分期增加，舌
14、根部位有无受侵也是影响放疗效果的一个显著性因素，舌根部受侵的放疗局部控制率降低一倍。2颈部淋巴结转移 N 2-3，单纯放疗的效果将明显下降，仅为40左右。3肿瘤的生长方式 外生型肿物单纯放疗的局部控制率为85左右，而溃疡浸润型肿物放疗的有效率则下降至58左右。4病理类型 一般来说，分化差的癌对放疗相对比较敏感，原发病灶及颈部转移淋巴结均容易控制，而分化好的癌放射治疗的效果较差。5照射野的大小 应用足够大的照射野，以充分包括原发病灶、邻近结构及颈部淋巴引流区。有作者报道，T1、T2病变，面颈照射野面积大于80cm，肿瘤局部控制率为77，小于该面积则降为53o 6疗终原发灶和颈部转移淋巴结消失情况
15、 疗终病变全部消失者的局部控制率及远期生存明显好于残存者。,通过仔细的病史询问，了解病人的发病时间，可间接地评估肿瘤的发展速度。同时应明确病人有无烟酒嗜好及持续时间。因重度嗜好烟酒者有发生多发癌及头颈部第二原发癌的高危险性，且放疗过程中的急性口腔粘膜反应明显加重。,口咽癌发生颈部淋巴结转移的相当多见，因此详细的颈部检查非常重要。在确诊时颈部淋巴结转移的阳性率占6075，若原发肿瘤已越过中线，则对侧淋巴结发生转移的几率为2030。临床上不少病人往往仅因为原发颈奋0B块而就诊。检查时，不仅要明确有无淋巴结肿大，肿大淋巴结的数目及部位，还应明确肿大淋巴结的质地、活动度、颈部皮肤是否受侵等，这对临床分期、选择治疗方案、预测颈部淋巴结能否为放疗控制提供一定的依据。,在全身检查的基础上，应重点检查头颈部，包括应用间接咽喉镜、鼻咽镜、纤维导光镜等，以明确原发肿瘤的部位及侵犯范围。口咽癌具有沿软腭及咽侧壁粘膜向周围浸润性生长并向深层浸润的特性，因此其局部浸润性病变多较广泛，往往超出肉眼所见。而手指触诊检查常可检出超出肉眼所见的肿瘤浸润范围，且通过简单的指诊即可明确有无会厌前间隙的侵犯。,
