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1、冠心病的康复,主要内容,冠心病的概念冠心病的临床表现，分型主要功能障碍康复护理评估康复治疗的分期、适应症、禁忌症康复护理措施健康教育冠心病的分型治疗和康复,一、冠心病的概念,冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病 指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病,动脉粥样硬化的自然进程,二 冠心病的临床表现，分型,（1）冠心病的临床表现（视频资料）主要症状是心绞痛，不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为胸部压迫感，闷胀感憋闷感，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。,心绞痛主要指心e前区压迫，缩窄，
2、烧灼性疼痛，可以向左肢内侧，左颈部，下颚，上腹部等部位放射，持续时间一般为数分钟，很少超过2530min，常见的诱因为用力，激动，劳累等。去除诱因或服用药物治疗后疼痛往往突然缓解。不稳定型心绞痛的诱因不明。其它症状包括胸闷，乏力，心慌等。,（2）临床分型,主要分为以下5种：心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂。,用力，情绪激动，受寒，饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧，晕厥，虚弱，嗳气，尤其在老年人。不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前
3、兆，所以一旦发现应立即到医院就诊。,（2）临床分型,心肌梗死型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。,（2）临床分型,部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。伴有低热，烦躁不安，多汗和冷汗，恶心，呕吐，心悸，头晕，极度乏力，呼吸困难，濒死感，持续30分钟以上，常达数小时。发现这种情况应立即就诊。,（2）临床分型,无症状型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有
4、些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死，常规体检时发现心肌梗塞后才被发现。部分病人由于心电图有缺血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。,（2）临床分型,心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧，水肿，乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸。还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。,（2）临床分型,心源性猝死：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出
5、现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。,三、冠心病的主要功能障碍,主要功能障碍:心脏功能障碍继发性障碍:心血管功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍 行为障碍,四、康复护理评估,健康状态评估行为类型评估,四、康复护理评估 健康状态评估,一般情况 既往史、家族史 吸烟史 心绞痛、心肌梗死的情况 心绞痛的药物的疗效和副作用 评估以前治疗情况 运动状况,四、康复护理评估 行为类型评估,A类型：工作主动、有进取心和雄心，有强烈的时间紧迫感(同一时间总是想做两件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动B类型：平易近人、耐
6、心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性,五.康复治疗的分期、适应症、禁忌症,康复治疗的分期与适应症,临床分期期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。时间37天,适应症期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次min，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常,康复治疗的分期与适应症,临床分期 期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间56周,适应症期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。（1METS=最大吸氧量X3.5ml),康复治疗的分期与适应症,临床分期期：指病情处于较长
7、期稳定状态，或期过程结束的患 者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复疗程一般为23个月，自我锻炼应该持续终生,适应症期：临床病情稳定者,康复治疗的禁忌症,凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症,六、康复护理措施、期康复,1活动从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的 小关节做抗阻活动：捏气球、皮球,六、康复护理措施、期康复,早期进行日常生活活动：刷牙、洗脸、吃饭、穿衣注意事项：避免剧烈活动和避免长时间活动,六、康复护理措施、期康复,2呼吸训练：主要是指膈肌呼吸，要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的
8、气体尽量排出,六、康复护理措施、期康复,3坐位训练 开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐,六、康复护理措施、期康复,4步行训练:从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行。避免高强度运动，以免心脏负荷增加诱发意外,六、康复护理措施、期康复,5大便 在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，切忌蹲位大便或在大便时过分用力,六、康复护理措施、期康复,6上下楼 缓慢上下楼，自己洗澡，做一些家务劳动及外出购物,六、康复护理措施、期康复,7娱乐 进行有轻微体力活动的娱乐，室内外散步，做医疗体操(如降压舒心操、太极拳等)，气功(以静功为主)，园艺活动
9、,六、康复护理措施、期康复,8康复方案调整与监护 在训练过程中没有不良反应，运动/活动时心率增加10次/min，次日训练可以进入下一阶段 运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动 心率增加20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练,六、康复护理措施 期康复,1基本原则：个体化 循序渐进 持之以恒 兴趣性 全面性,六、康复护理措施 期康复,2具体措施 进行有氧运动：步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等,六、康复护理措施 期康复,注意事项：制定安全有效的运动处方 每次训练必须包括：准备活动、训练活动、结束活动 定期检查和修正运动处
10、方 不适的处理,六、康复护理措施 期康复,2具体措施 恢复性生活活动 判断患者是否可以进行性生活的简易试验：上二层楼试验(同时作心电监测)观察患者能否完成56 METs的活动注意：在恢复性生活前应经过充分康复训练，并得到经治医生的认可,七、健康教育,疾病简介合理安排饮食心理指导掌握运动康复处方正确服药,八 冠心病饮食,患有冠心病的人在平时可以多吃各种谷类，尤其是粗粮。豆类制品。蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁吃大量水果及蔬菜，但饮食要维持平衡均匀。减少盐的摄食量，不吸烟。只食用少量的牛油、奶油及各种油腻食物。吃大量水果及蔬菜，但饮食要维持平衡均匀。减少盐的摄食还有就是要控制高血压、高胆固
11、醇血症和糖尿病这类诱发冠心病的因素。,冠心病病人的饮食调配,（1）应控制总热量。维持热能平衡，防止肥胖，使体重达到并维持在理想范围内。肥胖者合并冠心病较正常体重者多。因此，控制体重是防止冠心病的重要环节之一。,冠心病病人的饮食调配,（2）控制脂肪与，以蔬为主辨病施膳每天膳食应选择有利于冠心病的蔬菜。选择能降脂的蔬菜。如芹菜、红萝卜、白萝卜、西红柿、黄瓜、苦瓜、花生米、大蒜、香菇、慈菇、海带、紫珠菜等。,冠心病病人的饮食调配,（1）在炒菜方面应当选择的油类，如血脂偏高者，可，饮食上有很多注意事项：可以多吃米饭、粥、面类、牛奶、植物油、蔬菜、水果、淡茶等，忌口辛辣刺激食物，像烟熏、烤、炸等等一定注
12、意，合适多喝一点白开水，还有很多生活中的细节，都需要注意，早晨起来躺上5分钟，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。,冠心病饮食的几点注意,饮食有节，合理营养世俗都讲对老年人要“甘脂以奉”实不尽然，老年人脾胃功能清淡饮食是一种少盐、少油、少动物性食物的饮食。食盐中的钠具有增高血压、加重心脏负担、引起水肿的作用冠心病的病人建议清淡饮食，低盐，低脂，低糖的饮食标准。,九 冠心病的分型治疗和康复,一般治疗：吸氧，第一周绝对卧床休息，第二周室内活动。再灌注止痛治疗：尿激酶(UK)、链激酶(SK)是目前最常用的二种静脉溶栓药物，症状出现时间小于6小时最为有效。,治 疗,溶栓后2小时血
13、管通畅率达67%，梗死612小时后溶栓药物疗效降低，但仍有效果。经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，在急性心肌梗死早期与药物溶栓比较，其成功率高达95%，使冠脉再通，可挽救缺血心肌，缩小梗死面积。,其他治疗：维生素e、辅酶Q10、万爽力等都可改善心肌能量代谢。极化液对挽救濒死心肌面积扩大，降低死亡率。转换酶抑制剂有助于改善恢复期的左室重构，降低心衰的发生率。,心肌梗死康复治疗：急性心肌梗死，安静卧床休息，基础代谢率降低有利于疾病恢复，心脏负荷减少，可避免诱发或加重心功能不全。同时，适当的体力活动除可增强病人自信心，减轻心理压力外，还有利于脂肪和碳水化合物代谢，有利于调节血脂，减慢冠脉狭窄病变进
14、展速度。,心肌梗死的康复,住院期(I期)：一般14周，包括心监护阶段和普通病房阶段，病人出院时应能日常生活自理和平地行走均无气短和心前区不适。,中间期(II期)：68周此期康复目的是减少出院后病死率和增强患者康复信心，运动次数每周23次，每次2060分钟，散步、体操，运动强度为感到疲乏时休息。,心肌梗死的康复,维持期(III期)：目标是提高冠心病心梗死后 的生活质量和延长寿命。出院3个月以上，35次每周，每次3060 分钟，步行、体操或慢跑。康复活动以下午 为宜。一般人的习惯于清晨活动，但清晨冠 状动脉张力高，交感神经兴奋性增高，此时 运动可诱发心绞痛发作或心肌梗死的发生。康复活动后也不宜在过
15、冷或过热的水中洗澡。,心肌梗死的二级预防,阿斯匹林：许多临床试验证实了阿斯匹林在心肌梗死二级预防中的价值，不论年龄、性别、血压水平、是否合并糖尿病，均可从中获得绝对益处。用法：阿斯匹林50100mg，早餐后服。,心肌梗死的二级预防,抵克力得：与阿斯匹林作用机制完全，它不影响前列环素的合成，所以临床上若阿斯匹林不能耐受者可考虑应用，但偶有副作用是白细胞减少、血小板减少、转氨酶升高。,心肌梗死的二级预防,受体阻滞剂：作为心梗后二级预防用药已基本定论。主要归因于它的抗心律失常和抗心肌缺血作用，长期服用宜小剂量。,心肌梗死的二级预防,他汀类药物：他汀类药物如舒降之、立普妥可降 低血清胆固醇能减少冠心病
16、事件的发生率的死亡 率。降脂治疗能减少粥样硬化的脂质池，减轻斑 块变薄和后续的斑块破裂，改善血管内皮功能。,心肌梗死的二级预防,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：如开搏通、蒙诺、依那普利、雅施达、洛丁新等对心肌梗死的心室重构有一定作用，能减少非梗塞区心肌扩张，保护心肌能。,心肌硬化型冠心病,常称缺血性心肌病，也有称心力衰竭和心律失常型冠心病。本型冠心病的基础：心肌纤维化或硬化。临床特点：心脏扩大，头晕、心慌、疲乏无力、气促、紫绀、尿少等心力衰竭和早搏或心律失常。治疗原则：改善冠状动脉供血和心肌营养，控制心衰和心律失常。,心肌硬化型冠心病心衰的控制,利尿剂：轻度心衰可口服双氢克尿噻，中度口服速
17、尿都可获得满意效果。急性心时要静脉注射速尿，顽固性心急时要双氢克尿塞与速尿联合应用，为了提高疗效，各种利尿剂宜间断使用。,心肌硬化型冠心病心衰的控制,血管扩张剂：(1)血管紧张素酶抑制剂(ACEI)，如蒙诺、依那 普利、卡普利、雅施达等都能减轻心脏前后负 荷，防止心室重构，逆转肥厚的心肌，减轻症 状，改善心室功能。它们能扩张外周小动脉和 小静脉，减轻心脏前后负荷，抑制交感神经，预防心衰性心脏骤停。,心肌硬化型冠心病心衰的控制,血管扩张剂：(2)硝普钠，急性心衰经利尿剂治疗效果不佳者，需静脉滴注硝普钠，它同时扩张小动脉和小静脉，降低肺动脉压，数分钟即起效。,心肌硬化型冠心病心衰的控制,(3)硝酸
18、酯类，如硝酸甘油、消心痛、异舒吉、鲁南欣康，主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷，减轻肺瘀血症状，无论口服或静脉注射都可改善 心功能。(4)受体阻滞剂，如酚妥拉明、乌拉地尔，以扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷，提高心排 血量。,心肌硬化型冠心病心衰的控制,强心剂：洋地黄类，如地戈辛、西地兰是治疗心衰的传统药物，它有能增强心肌收缩力，又能降低窦房结的自律性而减慢心率，减轻心肌耗氧量。地戈辛每日1片较安全，毒副作用少。,心肌硬化型冠心病心衰的控制,受体阻滞剂：如倍他乐克、阿替洛尔每日1/41/2片，能减慢心率，降低心肌氧耗量，改善心脏舒张功能。万爽力：改善心肌营养代谢，每次1片，每日3次，可作为心衰的辅助治疗药物。,冠心病猝死,从发生症状后1小时内未意料的死亡一般定为猝 死。临床观察约46%的心性猝死者以猝死为心脏病的首发表现，其中大部分为冠心病。另50%的猝死者有陈旧性心肌梗死病史，心律失常和心衰者易发生猝死。,冠心病猝死,猝死的治疗成败关键是争取时间进行心肺复苏。口对口的人工呼吸及胸外心脏按压后，及时有 效复苏，可使不少患者免于死亡。（视频资料）,
