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1、2023创伤失血性休克中国急诊专家共识（完整版）摘要创伤失血性休克是严重创伤后可预防性死亡的主要原因。目前我国创伤失血性休克诊疗的规范性仍有待提高，为此我们组织了国内多个学术组织的急诊专家，基于最新的临床与基础研究证据,权衡患者获益程度，编写了适用于院前急救、院内救治等创伤失血性休克不同阶段的专家共识，旨在为中国急诊医生规范救治创伤失血性休克提供系统、全面的参考依据。关键词创伤失血性休克；院前；院内；快速识别；评估；液体复苏；温度管理；疼痛管理；创伤性凝血病创伤是青壮年人群的首要死因，约30%40%因大量失血导致死亡，失血也是严重创伤后可预防性死亡的主要原因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克
2、对于严重创伤的救治至关重要，不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤导致的并发症，还可以大大降低可预防性死亡的发生。中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会针对创伤失血性休克紧急救治的关键问题，于2017年12月在国内首次推出了创伤失血性休克中国急诊专家共识。随着时间的推移，在创伤失血性休克诊疗领域涌现了大量临床与基础研究，一些观念发生了变化。为此，我们在第一版共识的基础上，以创伤救治流程的时间轴为主线，围绕创伤失血性休克诊疗关键问题，更新并依据最新临床证据总结推荐意见；通过全国急诊领域专家的共同讨论，以文献、数据的质量和每项推荐意见的
3、收益与风险之间的平衡为基础进行了分级。临床证据的分级标准依据GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)评价系统制定，见表1。表1本共识中采用的临床证据分级标准推荐各等级代表收益、风险与支持证据等级的意义负担之间的关系的文献质量IA推荐力度大;证收益明显大于风险和负无重要限制的随机DW对照研究据质量高担,反之亦然或具行压倒性证据的观察研究IB推荐力度大；证据质量中等收益明显大风险和负 祖,反之亦然有重要限制的随机对照研究或具有高质量证据的观察研究IC推荐力度大;证 据质量低或极低收益明显大于风险和负担,反之
4、亦然观察性研究或病例分析2A推荐力度小;证据质量高收益与风险、负担持平无正要限制的随机对照研究或具有压倒性证据的观察研究2B推荐力度小;证据质量中等收益与风险、负担持平有垂要限制的随机对照研究或 具有高质量证据的观察研究2C推荐力度小;证 据质量低或极低无法评估收益、风险与负担之间的关系;收益、风观察性研究或病例分析险上负担之间可能持平共识不再将创伤失血性休克的病理生理基础单独以章节形式描述,而是将这些知识点融入到推荐意见的支撑文献之中；对时间依赖性较强的救治环节进行了简化，如创伤失血性休克的识Sll;强化了致命性出血控制要点的阐述；细化了液体复苏目标、液体选择、决策转变依据；对创伤性凝血病的
5、范畴进行了拓展，新增对创伤性凝血病高凝状态表型的阐述；明确了创伤镇痛的阶梯化方案；力求推荐意见的可操作性与实用性。本次共识从创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准；院前评估与紧急救治；院内评估与紧急救治；液体复苏；温度管理；疼痛管理；创伤性凝血病的防治等七个方面给出35条推荐意见。推荐意见1:在灾难、战争环境下或其他无法获取患者（非脑外伤）生命体征时采用神志异常和（或）槎动脉搏动减弱或消失两个指标快速建立创伤失血性休克的初步诊断（1C）o推荐意见2:在可获取患者生命体征时，可首先采用休克指数（SI）1或脉压30mmHg作为建立创伤失血性休克诊断以及判断其严重程度的标准（IC）。推荐意见3:在
6、持续救治过程中，应尽可能全面获取致伤机制并动态监测患者的心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态、血气分析（血碱缺失及血乳酸水平）等可能反映循环或灌注不足的临床指标，并结合致伤机制对创伤后失血程度进行综合分析，建立临床诊断（1B）。推荐意见4:在院前首次接诊伤员时应首先排查可见的或可预期的致命性出血，对活动性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，尽量减少受伤和出血控制之间的时间间隔；然后（或同时）开始常规的初次评估与救治（即CABCDE原则）（1A）。推荐意见5:局部压迫或指压法（区域控制出血）只能作为临时措施，应快速替换为止血效率更高、便于伤者转运的止血方式（1A）o推荐意见6:对于肢体活
7、动性出血局部压迫无效或者特殊环境下无法及时探明出血部位时，可使用止血带控制致命性出血（1A）o止血带使用后须尽快将患者转运至有条件进行确定性止血的医疗机构,尽快实施确定性止血手术,止血带使用超过2小时可能会增加并发症的发生,是否撤出止血带取决于是否将威胁患者的生命（1B）。推荐意见7:对于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血时，使用骨盆带或外固定支架并限制骨盆活动，以达到降低出血速度的目的（1B）。推荐意见8:无论采用何种紧急止血措施，都应动态评估止血效果（1A）。推荐意见9:以最大限度避免低氧血症作为院前开放气道与人工通气操作的最终目的。在有条件的情况下采用快速诱导麻醉插管（1A）。推荐意见10
8、:人工通气时应尽可能避免长时间高氧浓度通气；尽量采用低潮气量的策略（约6mL/kg）,只有在脑外伤、颅内压进行性增高、为延缓脑疝发生时采用过度通气策略（1B）。推荐意见11：尽量将严重创伤患者转运至就近且具备相应救治能力的创伤中心。对于对创伤耐受性较差的患者更应注重就近转运的原则（1B）。推荐意见12:对严重创伤患者合并有重度失血性休克、持续活动性出血,存在低体温（体温35）.酸中毒（PH值7.2）、凝血功能障碍风险，且I期完全的重建修复手术难以快速控制出血、耗时较长、手术范围较广、手术打击较大时采用损伤控制策略、阶段性手术治疗；制定分阶段手术决策时应充分考虑I期重建修复手术的可能以及替代I期
9、重建修复手术的方式是否真正能缩短手术时间、减少手术打击（1B）。推荐意见13:对血流动力学稳定的患者进行I期重建修复手术，除非存在严重污染以及可预期的因感染导致的重建修复失败的可能（K）o推荐意见14:术中可在已实施确定性止血的前提下，在有潜在渗血风险的创面上局部使用凝血酶类药物，以降低术后渗血风险（2C）。推荐意见15:将血管内介入治疗作为创伤止血综合策略之一，适用于难以快速手术止血的动脉性出血，达到彻底控制出血、降低手术难度、减少术中出血的目的。在选择血管内介入治疗时，应充分考虑血管栓塞的并发症，并做好相应应对计划（1B）。推荐意见16:在有条件的医院，对于不可压迫的致命性躯干出血可采用复
10、苏性主动脉血管内球囊阻断术等方式进行临时，阻空制出血，为急诊确定性止血手术争取必要的时间（1B）o推荐意见17:对于严重骨盆骨折应采取综合治疗措施。在有条件的地区，应加强急诊杂交手术室的建设，减少对患者不必要的搬动，缩短整体治疗m（ib）o推荐意见18:对于创伤失血性休克患者应适当降低麻醉风险对手术决策的影响，最大限度尽早开展确定性止血治疗（1A）。推荐意见19:初步评估一旦完成，并且已对患者实施紧急处理，可以进行二次评估。若参与抢救的救治人员充足，可以在紧急处置的同时进行伤员的二次评估。二次评估包括：向患者、患者家属或院前救治者询问了解患者的病史及受伤机制、系统详细的查体、必要的实验室与影像
11、学检查。在进一步评估中，仍旧需要关注患者大出血问题（1A）。推荐意见20:伤员到达诊室后，评估的同时，抽血化验血常规、血气分析、凝血功能指标、血HCGx生化指标、血型鉴定、病毒四项，且动态复查血常规、血气分析、凝血功能指标、生化指标等以掌握患者病情变化及危重程度分级（1B）推荐意见21:进一步评估中建议采用创伤重点超声评估（FAST）作为首选影像学检查手段，对高能量暴力损伤、严重钝性损伤或多发伤、致伤机制不明的昏迷患者应进行全身CT扫描（1B）。推荐意见22:对出血未能得到有效控制的创伤失血性休克患者推荐使用允许性低血压的液体复苏策略：无卢页脑夕柩患者维持收缩压（SBP）8090mmHg;严重
12、颅脑损伤（GCS110mmHg,或平均动脉压（MAP）80mmHg;复苏应以缩短确定性止血手术的等待时间为根本目的（IC）。推荐意见23:在院前救治中，对创伤失血性休克患者采取延迟性复苏或更为严格的限制性液体复苏策略（以维持收缩压80mmHg或可触及模动脉搏动为目标）（1B）。推荐意见24:良好静脉通路是液体复苏的前提，推荐院前首选外周静脉通路，院内应尽早建立中心静脉通路。在静脉通道建立困难或紧急条件下,可采用骨髓腔穿刺输液（IC）。推荐意见25:建议对创伤失血性休克患者首先使用等渗晶体溶液进行液体治疗；建议使用平衡的电解质溶液或0.9%氯化钠溶液（初始剂量0.51.0L）（1A）;建议限制使
13、用胶体；对于颅脑创伤患者建议避免使用低渗复苏液；建议在有条件的情况下，对存在大量输血可能性的患者尽早使用2U血浆，并尽快衔接大量输血治疗（详见推荐意见26.27）（1B）o推荐意见26:急诊科或创伤中心应以相对简单指标为标准，建议根据自身用血条件拟定创伤失血大量输血启动预案（1B）。推荐意见27:大量输血方案实施初始阶段，推荐血浆、血小板和红细胞比例控制在1：1：1（相当于来自于同一采血单位量的成分血，例如200mL全血可分离出约IoomL血浆、1U血小板、1U红细胞）与1：1：2之间（1A）;一旦接受血制品输注应注意钙离子的补充，维持钙离子浓度1.00mmolL（1A）;并且应尽早过渡到依据
14、血栓弹力图（TEG）、血常规、血凝、生化等检验结果制定的目标导向性输血方案（1B）。推荐意见28:不推荐常规使用升压药物或正性肌力药物（1B）。对于危及生命的失血性休克（MAP低于50mmHg或SBP低于70mmHg）使用血管加压药，首选去甲肾上腺素（K）o推荐意见29:应将核心温度作为体温管理的量化标准；建议早期应用保温、复温措施，除非有低温脑保护的要求，应将复温目标设置为正常体温（36-37）（1C）o推荐意见30:建议在对创伤患者行镇痛治疗前应常规开展疼痛评估，采用快速简便的疼痛评估方法如视觉模拟评分（VAS）法或面部表情法；建议对创伤患者采用阶梯化的镇痛策略；镇痛药物应选择对血流动力学
15、与呼吸兴奋性影响较小的药物，使用后应密切监测血流动力学与自主呼吸兴奋性，并做好纠正血流动力学不稳定及人工通气的准备（2C）。推荐意见31：建议强化对tic的重视，c的不同表型（低凝状态或高凝状态）都可能导致不良预后的发生（1A）;TIC的预防关键在于创伤早期有效控制出血（详见推荐意见4、1218、22、23、2527）。推荐意见32:建议动态监测创伤失血性休克患者的血常规、凝血功能（血浆凝血功能、VHAs）,以指导复苏（同推荐意见27）,同时动态评估TIC的发生及表型变化（1C）o推荐意见33:建议成人创伤患者早期使用氨甲环酸（伤后3h内使用负荷剂量为1g、给药时间至少Wminz然后继续静脉滴
16、注给药1g并维持8h以上）不建议在创伤3h后或有明确纤溶抑制的患者使用氨甲环酸1A推荐意见34:建议在接诊患者时主动询问抗凝、抗血小板药物服用史以及基础凝血功能障碍等病史，根据凝血功能状态与治疗决策，选择必要的拮抗或补充治疗（IC）。推荐意见35:建议强化创伤失血性休克患者血栓性并发症的11I级预防（1C）o积极预防、早期识别、合理治疗创伤失血性休克是提高严重创伤患者救治成功率的关键。随着严重创伤病程的发展以及临床救治场景的变化，创伤失血性休克诊治的要点也会发生相应的变化（见图1）；任何情况下，首次接诊伤者的医生都应遵循CABCDE原则对患者进行快速的初次评估；在院前救治阶段，急诊医生应在第一
17、时间发现并有效控制可控制的出血，在确定性止血措施起效前应采用限制性或延迟性液体复苏策略；一旦伤者到达医院，接诊医生应对伤者进行两阶段评估，以避免错失第一时间控制致命性出血的机会；对尚未明确诊断或暂无急诊手术指征的患者应制定个性化的动态评估计划。尽管在液体复苏、TIC的预防和治疗、影像学检查选择、手术时机与方式选择等方面存在不同程度的争论，临床医生常常处于两难境地，然而在绝大多数情况下，能否及时有效控制致命性出血都是简化临床问题、明确治疗目标的关键。院内O评估判断匚二I处理致命性出血?是控制出血局部压迫 止血带 件折固定动态评估限制性液体复苏 或延迟性液体复苏 辄打(量屋)手术干预DCS的第一阶段手术 血管内介入 早期确定性手术 综合治疗二估，V手术?(-JnUCABCDE原贝J(初次的古“L手泵下通图1创伤失血性休克诊疗决策流程图
