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1、2024U引噪菁绿荧光导航在原发性肝癌腹腔镜解剖性肝切除中的应用现状摘要精确处置荷瘤肝段的解剖性肝切除术,可提高手术质量并最大限度地保留肝脏功能。利用腹腔镜解剖性肝切除来治疗原发性肝癌同时具备解剖性肝切除和腹腔镜手术的优势，但也存在肝段边缘定位困难、术中超声操作角度有限和触控反馈信息缺乏等弊端，其中术中肝段的精准界定是腹腔镜解剖性肝切除术面临的首要难题，也是手术成功实施的关键。近年来越来越多的学者将呻除菁绿荧光导航应用于腹腔镜解剖性肝切除并初获成效。本文对在腹腔镜解剖性肝切除中，口引除菁绿荧光成像系统的应用经验以及与其他肝段界定技术的效果对比进行综述。原发性肝癌包括肝细胞肝癌(hepatoce
2、llularcarcinoma,HCC)和肝内胆管癌(intrahepaticCholangiocarcinoma,ICC)目前位于全球癌症相关死亡原因的前列1,2。利用腹腔镜解剖性肝切除来治疗原发性肝癌同时具备解剖性肝切除和腹腔镜手术的优势，但也存在肝段边缘定位困难、术中超声操作角度有限和触控反馈信息缺乏等弊端，其中术中肝段的精准界定是腹腔镜解剖性肝切除术面临的首要难题，也是手术成功实施的关键。近年来越来越多的学者将口即朵菁绿(indocyaninegreenzICG)荧光导航应用于腹腔镜解剖性肝切除并初获成效。本文对在腹腔镜解剖性肝切除中JCG荧光成像系统的应用经验以及与其他肝段界定技术的
3、效果对比进行综述。一.ICG荧光在原发性肝癌肝切除中的应用历史原发性肝癌主要包括HCC.ICC和混合性肝癌(combinedhepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA)三种癖里类型，其中HCC占75%85%、ICC占10%15%3oHCC往往沿门静脉系统以微转移灶的形式在荷瘤肝段内播散，精确处置荷瘤肝段的解剖性肝切除术，可提高手术质量并最大限度地保留肝脏功能；ICC的转移方式以直接沿Glisson系统浸润和淋巴结转移为主,且多以较大的肿块为表现，术者常实施肝叶或半肝的解剖性肝切除术以期达到根治目的。越来越多的学者将ICG荧光导航应用于原发性肝癌肝切除并
4、初获成效。ICG进入体循环后可迅速与血浆蛋白结合，这保证了其在血管内有较好的稳定性4。安全剂量下无不良反应的ICG是唯一一种可临床应用的近红外荧光染料,可被波长为750810nm的光线所激发,发射峰值波长为840nm的近红外光5。镜头配备干涉滤光片的近红外荧光显像设备通过对比分析激发光与被激发光的波长差异产生信号，一般形成绿色荧光图像6。已知水和血红蛋白分别对波长900nm和700nm的光线有较强的衰减作用,而ICG被激发后发射的荧光的波长恰好介于相应的“窗口界限(700900nm)之中，这是这些近红外光的组织穿透能力较强(深达10mm)的原因之一6oICG荧光成像系缴fluorescence
5、imagingsystemsusingICG,FIS-ICG)最早应用于视网膜血管造影7,如今FIS-ICG已在脑胶质瘤的术前诊断、胸外科术中的荧光成像、消化道癌症的淋巴结清扫、肝胆手术中的胆道造影以及肝切除术中的肝癌定位等方面发挥重要作用。肝脏肿瘤及癌旁组织的ICG成像原理正常肝细胞可通过主动转运从门静脉血中摄取ICGoICG最终通过胆管系统排泄至肠道，期间不参与化学反应和肠肝循环。正常人体内ICG的排泄速度极快,静脉注入15min后有89.8%97.9%的ICG被清除,而肝硬化患者清除ICG的能力则显著下降。基于这一特性,ICG被广泛应用于术前肝脏储备能力的检查,即口引除富绿15min滞留
6、率试验（indocyaninegreenretentionrateat15minutezICG-R15）2009年,一些学者发现静脉注射ICG后,在红外光照射下可检测到患者肝脏上的肝癌病灶8,而且肝脏肿瘤按ICG荧光类型可分为完全荧光型（肿瘤组织呈均匀荧光）、部分荧光型（肿瘤组织呈部分荧光）和边缘荧光型（肿瘤组织不呈荧光，仅周围肝实质呈荧光）。肝切除术中若能识别肝脏肿瘤的边界，毫无疑问能够提高手术的精准性与可操作性。Ishizawa等9利用免疫组化染色和基因表达谱分析等方法对170例HCC患者的临床病理特征和ICG成像的对应关系进行研究。结果表明，与呈边缘型荧光的肝癌相比，呈癌变型荧光（包括完
7、全型荧光和部分型荧光）的肝癌中，Na+/牛磺胆酸协同转运多肽（NTCP）和有机阴离子转运多肽8（OATP8）等转运蛋白的表达程度和肿瘤细胞分化程度较高,而乙肝病毒感染率和微血管侵袭率较低。研究者由此推测呈癌变型荧光的原发性HCC保留了从门静脉摄取ICG的功能，但由于胆道结构发生改变JCG只能在癌组织中积聚，而不能随胆汁被清除；呈边缘型荧光的原发性HCC因门静脉摄取ICG的功能受损而不呈现荧光，受肿瘤压迫的周围非癌性肝实质由于胆道淤血和肝脏微环境改变而引起ICG积聚9。此外有研究表明，ICG的荧光成像模式还与肝脏肿瘤的类型有关10,如结直肠癌肝转移（colorectallivermetastas
8、is,CRLM）和ICC皆呈边缘型荧光,这可能与ICG相关转运受体的改变和血供的缺乏等因素有关。自IShiZaWa等8于2009年首先利用FIS-ICG引导肝脏切除以来，该显像方法在肝脏外科领域中迅速发展11,12o除了上述利用癌灶和癌旁组织各自不同原理的ICG滞留效应”来进行术中肝癌肿块的定位标记以外,FIS-ICG还可基于肝脏的特征性ICG代谢形式和流体动力学指导Glissonean系统的识别、肝叶肝段的解剖、肝横断面残留灶和胆漏情况的判断等。二.腹腔镜解剖性肝切除的应用现状HCC主要发生肝内转移,即沿门静脉系统以微转移灶的形式在荷瘤肝段内播散，因而凭借肿块边界可视化实现的楔形切除、部分切
9、除等非解剖性肝切除，在切除主病灶的同时，可能无法完全切除荷瘤门静脉系统的微转移灶13;ICC的转移方式以直接沿Glisson系统浸润和淋巴结转移为主，术者常实施肝叶或半肝的解剖性肝切除术以期达到根治目的。解剖性肝切除的实现需要在技术层面上完成以下三个步骤14:(1)利用肝段血流阻断法或染色法在肝表面对肝段进行界定；(2)在术中超声(intraoperativeultrasonography,IOUS)引导下以肝段边缘和标志性静脉为界进行肝实质横断；(3)完全暴露肝脏横断切面上的标志性静脉。自1996年Azagra等15实施第1例腹腔镜左外侧肝段切除术后,20多年间腹腔镜解剖性肝切除术的适用范围
10、越来越广如今已成为肝脏微创外科领域的研究热点之一。利用腹腔镜解剖性肝切除来治疗原发性肝癌兼备解剖性肝切除和腹腔镜手术的优势，前者即同时切除主病灶及其微转移灶以降低复发概率，避免伤及血管与胆管以减少术中出血和胆漏风险;后者即减小手术创伤，减少术后并发症和提高手术质量。Macacari等16对23项研究（共计3415例患者）进行Meta分析,提出相对于开腹解剖性肝切除，接受腹腔镜解剖性肝切除的患者失血量更少、输血率更低、住院时间更短、总体并发症发生率和围手术期死亡率也更低。Morise等17也认为相较于其他手术形式，腹腔镜解剖性肝切除可以减轻手术引起的创伤，达到更高的手术质量；尤其对于肝癌合并慢性
11、肝病患者，腹腔镜解剖性肝切除在降低难治性腹水、肝衰竭等并发症风险方面更有优势。抛却学习曲线长的问题不谈，腹腔镜解剖性肝切除还存在肝段边缘定位困难、IOUS操作角度有限和触控反馈信息缺乏等弊端。其中，术中肝段的精准界定是所有类型的解剖，性肝切除术（开腹或腹腔镜）都要面临的首要难题，也是手术成功实施的关键。相对于开腹手术，实现腹腔镜条件下目标肝段的界定更为重要，但也更为困难。=ICG荧光导航在肝癌腹腔镜解剖性肝切除中的应用现状参考开腹解剖性肝切除经验可知，目前肝段显像的方法有肝缺血线法、IOUS引导下穿刺门静脉注射染料法以及FIS-ICGe开腹解剖性肝切除的研究指出，肝硬化所致的门静脉高压症可能会
12、阻碍缺血线的显现，但即使面对诸如肝硬化等复杂情况，FIS-ICG也可以实现准确的可视化18。IOUS引导下穿刺门静脉注射染料如靛红、美蓝等也是既往常用的肝段界定技术，但这些术中注射的传统染料很快被清除，导致肝脏实质染色区域的缺失。肝实质内肝段边界并非平面，因此在传统染色技术下，术者只能通过隐约可见的标志性血管来主观确定肝实质横断的界限11。与之相比，FIS-ICG清晰且持久的成像显著提高了对术中肝段边界的识别效率19Miyata等19同时用FIS-ICG和靛红染色法对30例接受开腹解剖性肝切除术的患者进行肝段的界定，最终所有患者均能用FIS-ICG沿肝段边缘标定肝横断线，然而却有13例患者（占
13、43%）不能用靛红染色法来完全标定肝段边界。FIS-ICG实现的肝段可视化,可在一定程度上弥补腹腔镜解剖性肝切除在IOUS操作角度有限、触控反馈信息缺乏等方面的不足，如今越来越多的学者将FIS-ICG应用于腹腔镜解剖性肝切除并初获成效。笔者分别独立地对中国知网（CNKI）、维普、万方、PubMedxWebOfSciencezEmbase和Cochrane图书馆等数据库进行检索，检索的时间跨度为数据库成立之日至2021年11月。检索词为:口引除菁绿/indocyaninegreen/ICG;腹腔镜/laparoscopic/IaParoSCoPeSlaparoscopyminimallyinva
14、sive;肝切除/hepatectomy/IiVerresection/hepaticresection;解剖性/节段anatomicanatomicalsegmentalo纳入文献需遵循以下标准：纳入标准：（1）纳入的文章为临床原始文献；（2）纳入的文章为回顾性或前瞻性队列研究；（3）纳入文章中的病例皆为接受腹腔镜解剖性肝切除治疗的肝癌患者；（4）纳入文章中的病例至少有一组采用ICG荧光导航来指导腹腔镜解剖性肝切除。排除标准：（1）病例报告、临床指南、专家共识、组织病理学研究或文献综述；（2）文章中包含的病例并非皆接受腹腔镜解剖性肝切除治疗；（3）纳入文章中的病例未采用ICG荧光导航来指导腹
15、腔镜解剖性肝切除；（4）文章信息缺失或文章质量较低。最终,共有15篇中外文献符合纳入标准，表1为纳入文献的基线资料及围手术期结果20,21,22,23,24z25,26,27,28z29,30z31,32z33,341共有7项研究涉及腹腔镜条件下FIS-ICG与其他肝段界定技术的显像效果的对比其中4篇文章探究FlS-ICG与肝缺血线法的肝段界定效果对比20,21,22,23L而其他3篇未明确指出对照组采用的肝段界定技术24t25,26）o马家豪等22提出ICG组与No-ICG组的围手术期指标（术中失血量、术后住院时间和术后并发症人数等）没有显著差异，其结果可能与研究中患者的病情复杂等因素相关，
16、但研究中也提出FIS-ICG极大地缩短了手术时间。其他大部分研究表明ICG组有更好的围手术期预后。日本学者Aoki等26最早开展对比ICG组与No-ICG组实施腹腔镜解剖性肝切除围手术期预后的队列研究，但其研究没有具体限定No-ICG组的肝段界定方法，研究发现ICG组与No-ICG组相比，ICG组皆实现了RO切除，且仅有1例患者有较轻微的肠麻痹（Clavien-Dindo分级1级），而No-ICG组中有4例未实现切缘阴性，术后患者的并发症更多也更严重（Clavien-Dindo分级23级）。在对比ICG组与No-ICG组有效性和安全性的研究中，潘玉进等21在ICG组中与其他研究相比纳入更多的病
17、例，其结果表明zICG组患者的术中失血量更少,术后住院时间也更短。在雷光林等23的研究中，No-ICG组术中皆利用缺血性来界定肝段，且术后的随访时间较长（152年）。统计结果表明与No-ICG组相比,ICG组的手术时间和肝门阻断时间明显较短，术后总并发症发生率明显较低，无复发生存率较高。作为特殊类型的微创技术，达芬奇机器人因其更为简便灵活的操作优势而被视为更先进的微创外科技术。Marino等25通过病例配对研究探索FIS-ICG对机器人解剖性肝切除的指导意义，并提出No-ICG组未实现RO切除和有严重术后并发症（Clavien-Dindo分级23级）的患者比ICG组更多。以上这些研究均显示腹腔
18、镜条件下ICG组与No-ICG组相比有更好的围手术期和远期预后。ICG注射方式及剂量根据使用目的的不同而发生变化。按照ICG注射方式的不同zFIS-ICG可分为正染法和反染法：正染法即在IOUS的引导下进行目标肝蒂的门静脉或肝动脉的穿刺并注入ICG从而使得目标肝段显像；反染法即先阻断目标肝段的Glisson系统,后将ICG注入外周静脉，使得除荷瘤肝段以外的其他正常肝实质显像，从而反衬目标肝段以确定肝段界限35。Sakoda等36是最早用ICG正染法进行术中肝段界定的团队，并成功实施两例V和Vl段HCC的解剖性切除，但其中1例患者手术时间较长，术中出血量较大，且术后出现了较为严重的并发症。如今广
19、泛的临床实践表明正染法成像能力强但操作难度较反染法高，适合于单肝段或其亚肝段的染色显像，也适合于困难肝段，如后上肝段（I.IVa.VD和VnI段）等的界定。王宏光37于2017年就利用反染法成功完成了IVb段HCC的腹腔镜解剖性肝1切除。与第一、二、三肝门皆毗邻的肝中叶（IVVV11I）由于解剖关系复杂且切除时需同时处理2个断面，故其解剖性肝切除一直被视为难度较大的手术之一38。成剑等39利用反染法实现了肝中叶的腹腔镜解剖性肝切除，并认为反染法可明确肝中叶的边界以实现精准离断。如今普遍认为反染法的成像能力较正染法弱，但染色迅速、难度小，适用于因多肝段或半肝荷瘤导致目标肝蒂过多而穿刺困难的病例，
20、也适用于门静脉系统容易暴露的目标肝段的标记如前肝（V、VnI和IVb）和左外肝（11和IH）等。腹腔镜条件下ICG的注射剂量需要根据染色肝段的位置和数量的变化进行调整。对于正染法而言，指南推荐将0.1mlICG（2.5g/L）与5.0ml靛蓝二磺酸钠混合注射40,但在实际的腹腔镜解剖性肝切除中，ICG的注射剂量皆较大（单肝段解剖性肝切除术中注射最小值为0.25mg27z最大值为5mg36）,因此可以按照实际情况略增加ICG注射量。对于反染法而言，指南推荐ICG注射剂量为1mlICG（2.5g/L）40z除了部分学者在实施肝中叶或半肝切除的过程中ICG注射剂量较高以外27,39,其余腹腔镜解剖性
21、肝切除研究中所用ICG剂量与指南推荐大致相符。本中心亦利用ICG负染来指导肝癌的腹腔镜解剖性肝切除。本中心已发表的一项包括43例连续患者（时间跨度为从2017年4月至2019年12月）的回顾性研究指出，ICG负染技术可帮助术者实现门静脉流域切除的设想，即完全切除荷瘤门静脉所供养的门静脉流域；术前三维重建对于目标Glissonean蒂和肝横断面的术中识别具有重要意义28。本中心在ICG荧光成像模式特殊的肝癌（如ICC）的腹腔镜解剖性肝切除方面也进行了研究。回顾性分析11例接受ICG荧光导航腹腔镜解剖性肝切除手术的连续ICC患者的临床信息显示所有患者均获得RO切除且术后近期预后较好。研究表明ICC
22、肿块本身是荧光阴性的,但受累肝脏在ICG荧光成像中可显示出两种ICC荧光模式：边缘型荧光（仅周围的肝实质显示荧光，以肿块形成型ICC常见）和节段性荧光（由于胆管肿瘤浸润导致胆汁淤积的肝段表现明显的荧光，以肿块形成和胆管周围浸润的混合型ICC常见）29综上所述，在实施腹腔镜解剖性肝切除时，ICG组与No-ICG组相比有更好的围手术期和远期预后JCG注射方式及剂量的选择需根据使用目的不同而发生变化。当然,利用FIS-ICG技术来标记肝段也有一定的局限性。首先，对于罹患肝硬化的患者而言，由于肝脏对于ICG的清除能力较差,其术中肝段的正染或反染可能会受术前ICG-RI5试验残留ICG荧光染料的影响而导
23、致成像失败,因此应当保证ICG-RI5试验与腹腔镜解剖性肝切除之间的时间间隔超过1周。其次，虽然ICG染料成像较传统染料清晰且持久，但也会随着肝实质解剖切除的进行而被逐渐洗脱，故而术者需要重复注射ICG或暂时阻断肝动脉等以减少ICG的流失和维持目标肝段的显像。此外，术中如不能配合使用正确的肝血管阻断技术也会导致正染或反染的失败。在正染过程中，部分注入门静脉分支的ICG可进入体循环，最终污染整个肝脏导致正染失败。为了避免上述问题，需要利用Pringle手法间歇性阻断肝脏血流16;在反染过程中，需通过鞘外解剖法来阻断目标肝段的Glisson系统而不能通过鞘内解剖法仅夹闭荷瘤肝段的门静脉,否则会导致
24、荷瘤肝段因未阻断肝动脉或相关侧支循环而被染料污染。虽然用FIS-ICG来引导腹腔镜解剖性肝切除仍存在上述局限性，其在困难肝段切除方面的应用经验也需进一步探索，但是可以预见，FIS-ICG将进一步拓展腹腔镜解剖性肝切除的适用范围，从而为肝脏肿瘤的精准化微创化治疗提供强有力的技术支持。参考文献1SungH,FerIayJ,SiegeIRL,etal.Globalcancerstatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countriesJ.CACancerJClin,2021,71(
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