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1、2024胃癌微创手术内外科双镜联合治疗策略摘要随着内镜和腹腔镜在胃癌治疗中的广泛应用，内镜在腹腔镜手术质量控制中的支撑作用日渐凸显，同时腹腔镜在胃癌内镜治疗中的保障及协同作用逐渐受到重视。双镜联合治疗模式是精准化、个体化治疗发展的必然趋势。目前内镜及腹腔镜联合呈现多样化、多模式特点，双镜联合需要跨越内、外科学科壁垒,以病种治疗为核心的多学科合作平台消化病中心可使诊断与治疗流程高效、安全、合理，使双镜真正达到各司所长、分工协作，实现对胃癌治疗更精准、微创、最大功能保留的治疗效果。笔者深入阐述内镜及腹腔镜联合策略，以期为胃癌患者建立更合理的双镜联合诊断与治疗模式。关键词胃肿瘤；腹腔镜检查；内镜；双
2、镜联合；策略胃癌是目前全世界常见的消化道恶性W瘤之一。随着健康体检意识的增强及内镜技术的普及，我国早期胃癌的比例呈逐年增高趋势。对于早期胃癌,日本胃癌治疗指南（第6版）推荐行内镜手术和腹腔镜手术治疗1o内镜手术、腹腔镜手术、机器人手术等微创治疗技术使早期胃癌患者的术后生存时间及生命质量得到大幅改善。据日本胃癌协会统计报告，早期胃癌患者5年生存率97%2o对于适应证内的早期胃癌，内镜治疗在安全性及预后上均取得不劣于腹腔镜手术的治疗效果31内镜治疗在手术时间、治疗费用、住院时间、保留器官完整性等方面均优于腹腔镜手术40但内镜治疗在肿瘤学安全性、术前评估规范性及准确性、特殊部位操作难度、术中处理困难
3、并发症等方面存在局限性5o随着腹腔镜技术在胃癌领域的广泛应用，早期胃癌术中切缘判定困难等问题，成为腹腔镜、机器人胃癌手术进一步发展的难题。内镜及腹腔镜的联合应用成为重要的发展方向，有望克服其各自的局限性。笔者深入阐述胃癌微创治疗中内外镜联合应用策略。一、胃癌腹腔镜手术的内镜支持自1994年日本Kitano报道第1例腹腔镜胃癌根治术，到JCOGO912和KLASS01临床研究，奠定了腹腔镜技术在早期胃癌手术中的重要地位6-802014年日本胃癌治疗指南（第4版）推荐腹腔镜手术作为I期远端胃癌的标准手术方式902018年韩国胃癌实践指南也推荐腹腔镜手术作为早期胃癌的标准手术10o2016年、201
4、7年我国相继发布腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）及中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）12022年中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）推荐胃癌浸润深度cT4a期,并可达到根治性胃切除+D2淋巴结清扫应作为腹腔镜胃癌根治术的适应证11Jo随着指南、共识的发布，进展期胃癌的腹腔镜根治术也已有据可循。但腹腔镜、机器人胃癌手术的切缘定位是难点。开腹手术中切缘定位主要依赖触觉,但腹腔镜手术无法实现触觉反馈，仅依赖视觉确定切缘。对于早期胃癌及未侵及浆膜的进展期胃癌，腹腔镜下不易确定确切的肿瘤位置及其边界，这导致切缘阳性率升高、肿瘤残余或正常组织切除过多12o目前，腹腔镜
5、手术中切缘定位的方法较多，包括口即朵菁绿标记荧光示踪技术、印度墨汁染色技术、纳米碳标记技术等，但其在临床应用及推广存在局限性和不足13-150早在2010年我国发布的双镜联合胃肠道手术技术专家共识中便推荐术中内镜可以作为腹腔镜手术的重要辅助手段。但由于当时我国腹腔镜胃癌手术尚未普及，该共识并未引起重视。而且单纯术中内镜定位不仅难以准确测量切缘安全距离，同时因识别早期肿瘤边缘困难而增加术中内镜操作时间，临床实践效果欠佳。根据我国胃癌诊疗指南（2022年版）要求,对于T1期肿瘤边界不清晰时应行内镜检查定位16o术前钛夹定位可以准确判定肿瘤边界及安全切缘；同时结合术中胃镜检查可以快速确定切缘，避免反
6、复倒镜、退镜寻找肿瘤及其边界等步骤，可缩短手术时间，使手术流程更为合理。笔者团队收治255例行腹腔镜胃癌根治术患者的临床病理资料，结果显示：患者均行术前胃镜钛夹标记联合术中胃镜检查定位，可体现上述优势。术中患者为仰卧位，有别于常规胃镜操作的左侧卧位，这需要内镜医师适应仰卧位操作，有时需麻醉师托举患者下颌辅助操作。笔者团队经验：内镜医师学习曲线为56例，其操作时间约为5min,均未出现气管插管脱落、术中消化液反流入肺、口腔及咽喉部副损伤等情况。术前钛夹标记联合术中胃镜检查定位解决了早期胃癌腹腔镜手术切缘判定的难题，尤其在食管胃结合部肿瘤手术中，对于食管的精确保留可起到重要作用。术中胃镜对吻合口的
7、检查，可及时发现吻合口漏、出血及狭窄等，提高手术安全性。二、胃癌内镜治疗中腹腔镜的应用1984年Tada等17首次报道内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)治疗早期胃癌。与EMR比较z1999年Gotoda等18首次报道的内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)具有病变切除完整、原位复发率低等特点。ESD相继被日本和韩国广泛应用于早期胃癌的内镜治疗190经过20余年的发展，其适应证不断扩大，ESD操作难度逐渐加大，术中及术后并发症的处理、肿瘤学安全性成为内镜治疗早期胃癌的难点。(一)内镜手术并发症的外科处
8、理随着内镜技术及设备的发展，有丰富经验的内镜医师可以在术中预防和治疗出血、穿孔等并发症。但对于部分严重或迟发性的出血、穿孔,内镜下处理仍然困难，一旦发生严重并发症应及时进行外科干预。腹腔镜下穿孔修补及缝扎止血均是有效的补救手段。(二)腹腔镜辅助下的内镜手术腹月型镜联合内镜手术(laparoscopyendoscopycooperativesurgery,LECS)最早由Hiki等20于2008年首次提出，但LECS在发展之初仅用于胃良性肿瘤。同年Abe等21成功为1例62岁早期胃癌患者施行腹腔镜辅助内镜胃壁全层切除术。该报道首次证实腹腔镜胃镜联合治疗早期胃癌的技术可行性。但暴露性胃壁切开手术因
9、容易导致腹腔污染及肿瘤腹腔种植而受到部分韩国及日本学者质疑220为解决上述问题，2011年、2012年日本学者提出了两种改进的LECS,即非暴露性内镜胃壁翻转切除手术和非暴露性胃壁全层切除术23-24o后续大量关于LECS的研究相继问世25-26Jo2015年韩国的Kim等27报道1种非暴露双镜联合简单缝合全层切除术，这种切除方法和非暴露性内镜胃壁翻转切除手术类似，但可省略腹腔镜下切开浆膜的步骤，简化手术流程，使非暴露双镜联合切除技术更加可行和易推广。2017年Kikuchi等28报道封闭式腹腔镜联合内镜手术。2019年，日本学者Kitakata等29报道可行的密封式腹腔镜辅助内镜胃壁全层切除
10、术，并在离体和体内猪胃癌模型上验证。经过10余年的发展,目前已有多种不同改良方式的LECS问世。虽然LECS已应用于早期胃癌领域，但将其作为早期胃癌的根治性手术方式尚存争议。LECS目前适应证：（1）满足ESD绝对手术适应证但单纯胃镜下操作存在困难的早期胃癌患者。（2）淋巴结转移风险较低的胃良性W瘤、胃间质瘤等。（3）高龄、无法耐受根治性手术、对肿瘤根治性要求不高的早期胃癌患者301（4）参与前哨淋巴结临床研究的患者。（三）腹腔镜在内镜手术肿瘤学安全性方面的探索淋巴结转移是内镜治疗早期胃癌面临的重要肿瘤学安全性问题。据报道，早期胃癌的淋巴结转移率约为15%,其中黏膜内癌为6.4%,黏膜下癌达2
11、2.4%31-341早期胃癌可能存在淋巴结微转移35o淋巴结转移是内镜治疗早期胃癌肿瘤学安全性方面的重要考量。对于内镜手术的治愈性标准，日本胃癌治疗指南（第5版）中推荐使用eCura分级及系统评分。指南推荐对eCuraC-2分级的ESD术后患者进行eCura系统评分，其中高风险的患者需追加腹腔镜外科手术361但也有研究报道：在追加腹腔镜外科手术的患者中，淋巴结转移率仅为3%18%37-38o因此，对于非治愈性ESD患者追加的根治性手术可能也属于过度治疗39o如果能够在内镜治疗同时和外科医师合作，进一步解决可能存在的淋巴结转移风险，将使更多的早期胃癌患者获益。2014年韩国HUr等40将前哨淋巴
12、结的概念应用于早期胃癌的治疗领域，在LECS的基础上,应用前哨淋巴结导航手术（sentinelnodenavigationsurgery,SNNS）提高早期胃癌内镜手术的根治性。LECS+SNNS是一种创伤更小、更加个体化、精准化的新型手术方式，其在保留胃功能同时，提高肿瘤的根治性，但其有效性、可行性、安全性尚未被完全证实。2016年在韩国启动的Senorita研究短期研究结果显示腹腔镜snns组与腹腔镜根治性次全胃切除术组比较，3年无病生存率方面未表现出非劣效性,但在术后生命质量及营养状况方面前者均明显优于后者41421该研究一定程度上证明了LECS+SNNS的可行性及安全性。目前日本正在进
13、行1项多中心非随机In期临床研究，主要纳入标准是诊断为cT1NO期且单个病灶（肿瘤长径40mm粕既往未经治疗的胃癌患者,使用双示踪剂识别前哨淋巴结并进行术中快速冷冻切片组织病理学检查，主要终点是5年无复发生存率，次要终点是术后生命质量，期待后续结果能为临床实践提供参考430（四）腹腔镜联合内镜手术在进展期胃癌治疗中的个体化应用目前对于高龄、身体条件差等进展期胃癌患者，国内、外部分中心进行个性化治疗探索4445o该类患者行双镜联合胃全层切除+局部淋巴结清扫或根治性清扫术，为进展期胃癌患者提供1种可选择的治疗策略。该治疗模式在降低患者的手术创伤、保护脏器功能的同时，提供可改善生存时间的手术方式。三
14、、双镜联合治疗模式探索在早期胃癌治疗领域，从最开始的腹腔镜、内镜各自发展，到手术过程中相互协作，再到内、外科医师相互学习、深度合作，腹腔镜与内镜的联合出现多样化、多模式的特点。双镜联合需要跨越内、外科学科壁垒，有单位对内镜医师进行短期外科培训或由外科医师经过内镜培训后兼职内镜医师。这一联合模式虽然解决部分问题，但也仅是技术层面的合作。没有形成相应的平台和机制，无法达到腹腔镜与胃镜充分的优势互补、高效协同、深度融合。相比学科分明、各自为战的传统治疗理念，以患者获益为原则，以病种治疗为核心的多学科合作平台一消化病中心成为解决目前胃癌双镜联合手术发展困境的一种方案。消化病中心是以疾病为中心的多学科合
15、作平台，包括消化内科（内镜室胃肠外科、影像科、病理科、肿瘤内科等。胃癌患者在入院完善相关检查后均应提交消化病中心进行多学科协作讨论，按照指南行规范的术前评估,内、外科医师共同制订诊断与治疗方案。此诊断与治疗模式下,流程高效、安全、合理，内外科医师分工协作、各司所长，通过多样化、多模式的双镜联合技术，使该治疗模式逐步完善和规范。四、结语随着腹腔镜技术的兴盛和内镜治疗的发展，胃癌治疗方式也从单纯的根治性手术向精准化、个体化、多元化方向发展46o双镜联合治疗模式的出现是技术发展的必然，大量研究结果预示了多模式的双镜联合技术在胃癌手术治疗中的广泛应用前景。但在传统学科划分中腹腔镜与内镜分属于外科和内科两个部门，学科的划分导致许多医学中心难以开展双镜联合技术。随着以病种治疗为核心的多学科合作平台消化病中心等模式的出现，传统意义的内、外科将更深入地交叉、融合，学科壁垒的打破使双镜联合真正达到各司所长、分工协作，实现对胃癌更加精准、微创、最大功能保留的治疗效果。双镜联合技术尚存在缺乏高质量的循证医学证据、缺乏规范的技术标准等问题。因此，双镜联合技术的发展和创新需要多中心的前瞻性RCT证实，需要不断完善和规范技术标准及流程。随着双镜联合治疗胃癌的临床探索、手术方式改良、文献报道不断增多，相信双镜联合必将成为未来胃癌治疗中的重要发展方向。
