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1、特应性皮炎的诊治常规特应性皮炎（或称为特应性湿疹）（AD）又称异位性皮炎、遗传性过敏性皮炎，是一种好发于皮肤皱褶处的瘙痒性、炎症性皮肤病。病因与IgE升高、各种变应原（屋尘螭、食物、感染变应原、花粉、接触刺激物变应原）的作用、细胞介导免疫异常、炎症细胞和介质、血管反应、剧烈瘙痒和皮肤反应、遗传、异位性的B肾上腺素能阻滞等有关。【临床提要】L皮肤症状瘙痒。可为全身性或局限性，耳、头皮、颈、肘窝、胭窝、腕、手、踝和足背瘙痒尤甚。瘙痒可为间歇性，夜晚明显，尤其临睡前。色素异常。炎症后色素沉着和色素减退，常伴发白色糠疹。眶下褶，亦称Morgan褶，是下睑皮肤上的皱褶。眶周黑晕。眶周境界不清的暗灰色晕，
2、约见于半数病例。干燥症。皮肤干燥、鳞屑和皱裂，踝、跖等部位尤重。皮肤白色划痕阳性。划痕后1520秒，红晕为苍白替代（缺），持续520秒。2.各期要点（1）婴儿期（出生2岁）：亦称婴儿湿疹。常在生后23个月时发病，好发于双颊，表现为急性、亚急性湿疹。头皮、耳后黄色厚痂。多数在12岁自愈。（2）儿童期（311岁）：屈侧（肘窝、胭窝）受累更明显，苔葬样变为其特征，有痒疹和湿疹斑块（常为钱币状）。多数患者在20岁后病变可自发消退，少数可持续到老年期。（3）青少年期或成人早期（1220岁左右）：皮损好发于面、颈、四肢屈侧和躯干上部，主要症状为瘙痒、苔葬样变、痒疹、抓痕和结痂。3,伴发病过敏性哮喘和鼻炎；
3、寻常性鱼鳞病；白内障。4 .分型两种类型：混合型（并发呼吸道过敏反应）和单纯型，后者又可分为内源性和外源性，其中外源性特应性皮炎患者皮损中的T细胞可分泌IL-4,且其皮肤分化的T淋巴细胞表面可表达更多的IL-13o5 .诊断标准异位性皮炎的诊断标准。（1）主要条件：瘙痒性皮肤病或在儿童期有搔抓或摩擦。（2）次要条件：2岁以内发病（此条不适合4岁以内患儿）;皮肤皱褶受累的病史（包括10岁以内患儿的颊部）;泛发性皮肤干燥的病史；其他异位性疾病的个人史，或4岁以内患儿的一级亲属有异位性疾病病史；明显的屈侧皮炎，或4岁以内患儿的颊/额部和肢体外侧皮炎。诊断要求：主要条件+2个以上（23个）次要条件，且
4、应排除疥疮。6 .鉴别诊断本病须与湿疹、婴儿脂溢性皮炎及神经性皮炎相鉴别。【治疗处理】（一）治疗原则恢复皮肤的正常湿度，寻找和去除诱发因素，止痒和减轻炎症反应。特应性皮炎外用药的选择同其他湿疹皮炎及接触性皮炎相同。用药选择主要是依据患者年龄、分期、损害类别、部位和病程，有无感染及先前的治疗效果来确定的。（二）基本治疗L作用靶位阻断变应原与肥大细胞和巨噬细胞表面IgE互相作用的变态反应，阻断血管功能失调的非变态反应，以及对机械或化学刺激的痒阈降低，抑制和对抗其上述反应所释放的组胺、白三烯和细胞因子等介质，改善AD临床症状，如瘙痒、湿疹、痒疹或苔葬样变。7 ,去除诱因和激发因素避免接触抗原，包括环
5、境空气中抗原，饮食调节。8 制止恶性循环瘙痒-搔抓循环，皮肤干燥-瘙痒循环，皮炎湿疹感染-超抗原恶性循环。9 .心理治疗防止心情抑郁。10 局部治疗润肤剂/保湿剂，糖皮质激素，抗感染药，止痒剂，他克莫司此美莫司J11 系统治疗抗组胺类药物与肥大细胞膜稳定剂，白三烯抑制剂，糖皮质激素及其他免疫抑制剂，免疫调节剂、生物制剂。12 抑制金黄色葡萄球菌酌情系统使用青霉素、头抱菌素,对鼻部带菌者局部用莫匹罗星。用于中至重度特应性皮炎；“用于轻至中度特应性皮炎。(三)治疗措施1 .一般治疗(1)避免诱发及加重因素1)刺激物：异位性皮炎患者皮肤多较干燥，易受肥皂、羊毛及尼龙织物的刺激，故应选用中性和去脂效果
6、较差的肥皂，或不含肥皂的清洁剂，少接触洗涤剂。此外，患者还应减少活动，避免出汗过多而加重瘙痒。2)变应原：避免接触吸入性和食物变应原。若对尘蜻过敏，可将枕芯和床垫换成塑料制品，使用空气净化剂；亦可用尘满浸液脱敏。对于可能诱发本病的食物应忌食，但对儿童的限制应放宽，以免发生营养不良。(2)恢复皮肤的正常湿度：纠正皮肤干燥及止痒，是急性期和慢性期治疗的关键。急性发作时，可温水浴1520分钟，每天3次，同时还可去除痂皮、减少渗出。浴后应用柔软毛巾擦干再外用其他药物，受累区域封包35分钟以防止蒸发，未受累皮肤可使用白凡士林等温和的软膏。病情好转后温水浴次数可减至每天12次，润滑剂每天使用3次以上。1：
7、40BULroW溶液适用于渗出性皮损。(3)精神疗法：关怀患儿，正确认识本病，积极配合治疗可加速本病缓解与痊愈。2 .局部治疗(1)糖皮质激素：外用原则上应选用最弱效的糖皮质激素，如弱效类醋酸氢化可的松、中效类糠酸莫米松、丁酸氢化可的松，每日不超过2次。急性期应选用0.025%0.1%曲安西龙软膏等中效制剂，但面部、腹股沟及腋窝处皮损则应外用1%氢化可的松软膏等弱效制剂。炎症消退后可减少用药次数，糖皮质激素的强度也应适当降低，病情控制后可换用焦油剂或润滑剂。(2)焦油类：焦油制剂也有抗炎作用，尤其适用于亚急性、慢性期皮损，常用的有煤焦油、焦油凝胶及2.5%5%LCD溶液。(3)辣椒素：辣椒素已
8、用于痒疹、银屑病的治疗。动物实验表明，0.025%辣椒素可显著的改善异位性皮炎皮损，减轻瘙痒，长期使用无不良反应。(4)多塞平搽剂：多塞平为三环类抗抑郁药，是Hi、H2及毒蕈碱受体阻断剂，目前已被正式批准作为外用药治疗异位性皮炎。局部使用可显著减轻实验性瘙痒，但药物可引起困倦。(5)改善皮肤屏障的药物：异位性皮炎患者皮肤屏障功能受损，皮肤敏感性高且较为干燥，主要与角质层内神经酰胺类物质减少有关。外用含神经酰胺类润肤剂作为一种辅助疗法，可有效改善异位性皮炎皮肤屏障功能。(6)维生素E霜(2%)：含维生素E20g,霜剂基质加到100Ogo可润滑、保护皮肤，防止皮肤干裂。(7)他克莫司(FK506)
9、：与环抱素有相同的生物学活性。欧洲共治疗213例特应性皮炎患者，取得显著疗效。浓度为0.03%,0.1%,与糖皮质激素相比，其穿透力较差，长期使用不致皮肤萎缩或系统吸收，且可使用于面颈部。(8)叱美莫司(ASM981)：新型免疫调节剂，1%此美莫司软膏可有效防止异位性皮炎病情发展，其独特的疗效和低的毒副作用，有可能成为治疗特应性皮炎的一线药物。3 .系统治疗(1)抗组胺药物：选用有镇静作用的抗组胺药物，但也有研究显示有镇静和非镇静抗组胺药物对于异位性皮炎伴发的瘙痒均无效。小儿一般应用0.2%苯海拉明糖浆0.5lml(kgd),分3次口服或氯苯那敏(24mg,每日23次)。焦虑患者宜选用多塞平(
10、50mg,睡前口服，或25mg,每日3次)。(2)糖皮质激素：应慎用，虽然糖皮质激素可迅速控制病情，但停药后多会复发；若给予短程疗法，则应加强局部处理以免减药过程中出现复发。(3)白三烯抑制剂：扎鲁司特，成人20mg,每日2次。孟鲁司特成人100nIg,每日2次，对特应性皮炎有良效。齐留通成人400600mg次，每日4次，小儿酌减，疗程46周。(4)免疫抑制剂：对于重症病例，环抱素有确切疗效，但停药后短期内即复发，外用环抱素无任何疗效。亦有用环磷酰胺(Ioomg/d)、硫嗖喋吟(50Ioomgd)取得疗效者。(5)霉酚酸酯(MMF,骁悉，霉酚酸吗琳乙酯)：用MMF治疗10例中重度、常规治疗抵抗
11、的异位性皮炎患者，给予MMFIg口服，每日2次连用4周，第5周减量至每日O.5g,连用4周。在治疗的第4周，所有患者的严重度指数明显下降(P0.5)oBenez等用MMF成功治疗3例红皮病型异位性皮炎患者，给予2gd口服，在治疗的第5周，红皮病症状完全消退，5个月后，MMF减至lgd,共治疗29个月。在儿童因有效及安全剂量尚无明确界定故不推荐使用。(6)抗细菌及抗真菌治疗：异位性皮炎可因皮肤真菌、细菌、病毒感染而恶化，因此可考虑系统或局部使用抗细菌及抗真菌药物。(7)免疫调节剂：如胸腺素类，治疗6周后病情有一定程度改善，但有时可复发。(8)Y-干扰素(IFN-丫)：皮下注射重组IFN-y可使异
12、位性皮炎明显好转，但停用后即复发；双盲对照试验表明IFN-Y明显优于安慰剂，嗜酸粒细胞计数减少，血清IgE无变化。(9)静脉内大剂量免疫球蛋白注射(HdIVIg):研究证实，HdIVIg治疗重型、对激素有依赖性的特应性皮炎患者有确切疗效。研究还发现，单用HdIVIg治疗儿童型特应性皮炎，其有效率高达90%,而成人仅达48%,但作为辅助疗法对糖皮质激素抵抗的特应性皮炎成人患者可提高疗效。4.饮食排除疗法仅适用于中重度，经常规治疗无效的患者。过敏原检测试验虽有一定帮助，但阴性结果不能完全排除食物过敏。自动耐受现象。患者年龄越小，过敏食物越多，年龄越大，过敏食物越少，说明有自动耐受现象。限制饮食方法
13、。第一步可仅限制奶、蛋(包括鸡肉)，限制3周后，再一种一种添加，每周添加一种，观察在食用后数小时至3天内有无反应。如果有则应限制该食物。对牛奶过敏的婴幼儿，可以换食大豆制品。如食母乳，母亲也应避免服用牛奶等患儿不耐受的食物。(四)治疗评价L瘙痒治疗措施包括：教育患者，避免各种瘙痒触发因素，保持皮肤湿润，控制搔抓；非特异性处理，包括冷敷、使用中性肥皂、浴后涂用润滑剂、UVB照射；外用止痒药物；口服抗组胺药、抗抑郁药、抗焦虑药等。Klein等认为抗组胺药对于特应性皮炎患者止痒确具一定效果，但消除特应性皮炎患者的皮损则效果较差。2 .饮食控制如对牛奶过敏的患儿，不仅不能食用牛奶，而且与牛奶相关的一切
14、制品也应受到限制。但是，了解某一食物在特应性皮炎发生中的作用以及控制食物对营养，尤其是儿童生长发育影响等问题，使在具体实施饮食控制中受到限制。3 .脱敏疗法在过敏性鼻炎和哮喘等疾病中已获得成功，但对特应性皮炎则收效甚微，因本病患者存在复杂的发病环节，原因不单纯是外源性，也有内源性作用。如果发现某一外源物质是特应性皮炎发生的重要过敏原，采用相应过敏原免疫治疗则有效。国内外大多数变应原免疫疗法临床试验，很难客观地评价其治疗作用。4 .局部治疗Lever等报道，在一项双盲、安慰剂对照、交叉研究中，49位AD患者使用莫匹罗星软膏或含有局部皮质激素的赋形剂治疗。经莫匹罗星治疗后，患者的临床严重度下降了，
15、而且疗效可以维持4个星期。5 .局部使用钙调神经磷酸酶（神经钙蛋白）抑制剂用药物载体作对照的研究表明，局部使用他克莫司和口比美莫司都有效。Reitamo等报道，患有中度至严重AD的患者使用0.1%他克莫司软膏，一天两次，治疗1周时，病情获得显著或极大改善或愈合的患者占54%,6个月时为81%,12个月时为86%o钙调神经磷酸酶抑制剂外用制剂并不会使皮肤变薄。无论是他克莫司还是叱美莫司，在皮肤涂擦时都会有轻度灼烧感。这两种钙调神经磷酸酶抑制剂外用制剂能获准作为二线治疗药物。2005年3月，美国食品与药物管理局（FDA）根据此美莫司和他克莫司的动物实验结果、病例报告和药物作用机制，发出一份警告：这
16、两种外用药可能与癌症（主要是淋巴瘤和皮肤癌）有关。这份警告强调指出，这些制剂应只用于药物说明书中标明的适应证，并且只用于一线治疗失败时或不能耐受时。6 .光疗中波与长波紫外线（UVA-UVB）混合疗效比用单一波（UVA）效果会更好。中等剂量冷光UVAl比中剂量常规UVAl治疗严重特应性皮炎疗效为佳且无发热、出汗副作用，比UVA-UVB疗效则更为显著，值得临床推广使用。Grundmann-Kollmann等报道，患有中等至严重AD的患者使用窄波段UVB治疗，累积剂量为9.2Jc112,治疗超过19个疗程。3周后，所有患者都取得不错的疗效。Sheehan等报道，53名患儿（平均年龄为11.2岁）使
17、用口服补骨酯素光化学疗法，一周两次，平均治疗9周后,39名患儿（74%）病情愈合或接近愈合。Dekort等报道，患严重AD的35位患者使用PUVA治疗，13次/周，共治疗30次，29位患者在皮损的严重度、瘙痒和晚上睡眠方面获得显著的改善。35位患者中有6位退出，3位是由于症状的加重。虽然光疗治疗特应性皮炎的机制尚不清楚，但光疗可抑制炎性细胞因子（IL-2、IL-12）同时诱导T细胞凋亡。有报道显示：宽波UVB、UVA,窄波UVB（311nm）、UVA-I（340400nm）和联合UVA-B等光疗对泛发和难治性AD有效。7 .局部使用糖皮质激素一项系统性评价检出了83项局部使用糖皮质激素治疗特应
18、性皮炎的随机对照试验，用药物载体作对照、治疗持续时间少于1个月的研究表明，约80%报告极好、良好或明显疗效反应，但对照组只有38%的病人报告这种疗效反应。苏敬泽等报道了用0.K糠酸莫米松霜（艾洛松霜）治疗特应性皮炎患者45例，结果痊愈18例（占40.0%）,总有效率为77.8%,无效为0。一般来讲，只有用作用力很小或中等强度的制剂才用于面部和生殖器区域，而中高强度的制剂则可用于身体的其他部位。低效价糖皮质激素可以完全用于小儿全身的所有部位。局部使用糖皮质激素的全身吸收引起继发性肾上腺抑制和生长抑制也是引起担心的问题，但有临床意义的肾上腺抑制非常罕见。一项在特应性皮炎儿童中进行的研究发现，儿童身
19、高增长速度与局部使用低强度制剂（同使用中强度糖皮质激素相比）不存在任何相关性。另一项研究显示，只有局部使用高强度和极高强度糖皮质激素的儿童和接受其他途径糖皮质激素治疗的特应性皮炎患儿，才有下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的生化证据，而局部使用低中强度糖皮质激素治疗达6.9年（中位数）的病人没有出现上述证据。8 .润肤剂润肤剂能改善与特应性皮炎相关的皮肤干燥（干燥症）的外观和症状，大约能使糖皮质激素的局部使用量减少大约50%,另一项研究发现润肤剂能提高局部使用糖皮质激素的疗效。9 .免疫球蛋白Jolles等报道，在患者的平常治疗（口服糖皮质激素和羟氯喳）中加用免疫球蛋白（静脉使用，每月2gkg）可使患
20、者的病情获得显著改善，而且可减少激素的用量或停用。10 .扎鲁司特CarUeCi等报道，4位患严重特应性皮炎的患者使用扎鲁司特（20mg,每天两次）2周内，就取得明显疗效。11 .基因治疗寻找与特应性皮炎发生的相关基因，并从基因水平加以修正，可望为治疗带来根本性的突破。目前研究的热点包括如何控制特应性皮炎开始/启动的炎症反应，应用人源性单克隆抗体封闭由Th2产生的细胞因子以及如何平衡Thl/Th2反应等。近来研制的人源性抗IgE抗体，可望中和高水平IgE,从而阻断由IgE介导的免疫反应。（五）预后L缓解虽然特定个体的预后难以预测，但幼儿的病情一般较严重和持续，缓解期随年龄增长而较常见。约40%
21、的婴儿期发病者在5岁后发生自发性消退，特别是病情轻微者。Vickers（1980）对2000例门诊治疗的特应性皮炎患儿进行了前瞻性研究，发现约90%患儿在15年随访期内痊愈。2持续性病变特应性皮炎家族史、伴发哮喘或花粉过敏症、晚期发病和严重皮炎常与持续性病变相关。接触性皮炎接触性皮炎是与外源性物质接触所致的一种皮肤炎症反应，根据病因将其分为两种类型：L刺激性接触性皮炎（ICD）或原发性刺激性皮炎由外源性刺激物通过非免疫机制所致。2.变应性接触性皮炎（ACD）发病机制为迟发型变态反应，其主要依赖于特异性致敏T细胞的活化。【临床提要】L刺激性接触性皮炎（ICD）（1）急性刺激性接触性皮炎：化学烧伤
22、的特征是边界清楚的红斑、水疱和大疱、糜烂及溃疡。（2）慢性刺激性接触性皮炎：最常见，常累及手部和前臂。受累部位瘙痒、触痛、疼痛破裂，脱屑性红斑,边界不清，伴发小水疱。2.变应性接触性皮炎（ACD）（1）常有接触致敏物史，皮损与致敏部位一致，但气体、粉尘致敏的则于暴露部位。(2)急性ACD,为红斑、丘疹、水疱或大疱，但眼睑、阴茎和阴囊等处的常以红斑和水肿为主，临床上皮肤损害比较一致。3,慢性ACD,为苔葬样变、鳞屑形成和皱裂，可伴有丘疱疹。4 .有瘙痒、烧灼或胀痛感。病程为自限性，12周内痊愈；反复接触变应原则会转变为慢性皮炎。5 .变应性者接触物斑贴试验常呈阳性。【治疗处理】(一)治疗原则寻找
23、和去除刺激物或变应原；应用斑贴试验鉴定变应原；指导患者，改善环境，加强防护，尽量避免再次接触接触物；皮肤损害对症处理。(二)基本治疗L作用靶位(1)刺激性接触性皮炎：抑制刺激物所致的反应，减轻急慢性炎症及水肿，水疱及溃疡；(2)变应性接触性皮炎：抑制细胞介导的迟发型变态反应，对抗其释放的各种炎性介质，减轻炎症反应，改善临床症状。6 .病因治疗仔细寻找变应原，避免接触。7 .系统治疗抗组胺药，糖皮质激素、他克莫司，叱美莫司，免疫调节剂，免疫抑制剂，中医中药。8 .局部治疗(1)紧急处理，冲洗接触致敏物质；(2)润肤剂，中度至强效糖皮质激素，依照皮炎湿疹选择药物及剂型。(三)治疗措施1 .局部治疗
24、(1)急性期：大量液体冲洗。强刺激物接触后，立即用大量自来水冲洗局部1030分钟；强碱损伤可用醋酸、柠檬汁、硼酸等溶液中和，而强酸损伤用弱碱性液体(碳酸氢钠溶液、肥皂水)冲洗。急性无渗液：轻度红肿、丘疹、水疱而无渗液时，炉甘石洗剂外搽，每日56次。急性有渗液：渗液明显时，3%硼酸溶液、1：20醋酸铝溶液或1：5000高镒酸钾溶液冷湿敷，持续性湿敷或每日24次，每次30-60分钟，间歇期或夜间外用40%氧化锌油。皮损干燥后，改用糖皮质激素霜剂(1%氢化可的松霜、0.1%曲安西龙霜、0.1%倍他米松霜)，每日23次外涂，少量渗液时联用氧化锌糊剂。(2)慢性期：外用糖皮质激素软膏或霜剂或联用焦油类软
25、膏，如10%黑豆僧油软膏、5%10%糠僧油软膏等。2 .系统治疗(1)糖皮质激素：一般仅用于皮疹广泛而严重者。如急性严重性ACD可用泼尼松lmg(kgd)口服，3周内逐渐减量，同时注意局部护理和避免进一步接触变应原，皮炎在短期内迅速痊愈。(2)抗组胺药：酌情选用氯苯那敏(48mg,每日3次)、特非那定(60mg,每日2次)等口服。(3)免疫抑制剂：如口服硫嗖喋吟或环抱素或雷公藤总音20mg,每日3次，抑制免疫反应，但对刺激性皮炎效果不大。(4)非特异性脱敏：10%葡萄糖酸钙IOml或痒苦乐民IOmk维生素C23g,静脉注射，每日1次。3 .光化学疗法对于戴防护手套或外涂屏蔽霜仍不能工作者，长期
26、UVB或PUVA维持治疗可消除变态反应的临床症状。(四)治疗评价1 .系统使用糖皮质激素适用于急性重症。2 .抗组胺药物抗组胺药物对免疫性速发型接触性反应疗效好。在变应性接触性皮炎中，抗组胺类药物的作用还有争论。有人认为系单纯的止痒作用，也有人认为某些抗组胺药可以从多个环节上影响炎症过程。但从实际临床应用看,抗组胺药氯雷他定、西替利嗪、阿伐斯汀、特非那定等均对接触性皮炎有一定治疗作用。3 .免疫调节剂是治疗接触性皮炎，尤其慢性接触性皮炎有效的辅助治疗药物，临床上可供选用的有转移因子、胸腺因子等。4 .免疫抑制剂对于控制接触性皮炎的症状有效，但不能防止复发，且副作用大，不能长期应用，故最好在患者
27、能够去除病因，为暂时控制症状时选用。5 .脱敏疗法Kligman(1958)认为口服或肌内注射方法不能使高敏性物质完全脱敏，此观点随后得到多数学者的赞同。毒葛油树脂治疗数月仅使变态反应强度暂时性减弱，但不能消除；在局部脱敏方案中，氮芥使部分患者脱敏，这种效果尚有争议，因氮芥的反应为刺激性抑或变应性尚不完全清楚，6 .警惕糖皮质激素致敏对糖皮质激素的变应性接触过敏是获得性的，最近的研究证明对这些药物变态反应的患病率有所增加。临床上局部应用糖皮质激素治疗慢性湿疹不能获愈时，就应怀疑对局部糖皮质激素变应反应的可能。7 .中药研究发现，许多中药对接触性皮炎有治疗作用。北京大学附属第三医院应用较多的中药有苦参片及氧化苦参碱等。中药提取物氧化苦参碱治疗1周对接触性皮炎的有效率达87%,治愈率达56.4%。(五)预后急性接触性皮炎一般脱离了致敏原，皮损可短期内痊愈,亚急性接触性皮炎亦然；慢性接触性皮炎重要的治疗是去除病因，如果找不到病因或不能避免接触致敏原则皮炎可长期存在。
