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1、特殊人群精神障碍病人的护理第一节儿童与青少年精神障碍病人的护理一、概述儿童和少年时期的生理及心理发育都处于迅速发展、变化的阶段，容易受到各种有害因素的影响而导致发育障碍、行为障碍和精神障碍。由于各类精神障碍的表现往往不典型、不好识别，容易被忽视、漏诊，婴幼儿情况更为如此。如不能及时诊治，可影响孩子一生的健康。因此，提高对儿童和少年期精神障碍的认识，对早期发现、明确诊断、及时干预具有重要意义。(一)儿童少年心理发展观儿童发展心理学家一般不认为儿童是完全被动的、被决定的，认为儿童自身在其发展过程中起一定的作用。但就是在多大的程度上强调儿童自身作用这一点上，反映了不同儿童心理发展理论的“儿童观二例如
2、，行为主义的发展理论强调儿童的行为主要是受外部环境力量塑造的，如儿童对小白兔的恐惧情绪是受到多次联结强化的结果；以弗洛伊德为代表的精神分析理论也重视儿童自身在其发展过程中的作用，即儿童的发展是他本身内在的力比多性能决定的；以皮亚杰等为代表的儿童心理发展理论强调儿童在其发展中的主动构建者作用，而且儿童在其与父母的亲子关系中通过自己对父母的反向互动而影响了父母的行为方式，从而与父母共同决定了亲子关系的质量。儿童心理的发展过程是连续的、渐进的、量变的还是分阶段的、跳跃式的、质变的？一般而言，在前一个问题上持被动儿童观的发展理论往往认为儿童心理的发展是连续的量变累积过程；而强调儿童自身作为有机体参与自
3、身发展过程的心理发展理论则多半认为儿童心理发展的过程是分阶段的、质变的，每一阶段都获得不同的心理结构或组织。目前而言，儿童心理发展的阶段理论被心理学家普遍认可和接受。对影响儿童心理发展的因素的争论，主要集中在如何看待遗传与环境的作用o典型的观点有遗传决定论、环境决定论、相互作用论。发展心理学家一致认为，遗传与环境共同影响和参与了儿童心理发展的过程，撇开其中任何一个因素都是错误的，也是不符合实际情况的。例如，儿童精神分裂症的发病就是后天生活事件与该个体的先天遗传倾向共同作用的结果。如果没有生活事件，有潜在发病倾向的个体可能不会发作。同样，如果没有一定的遗传素质，即使发生某种生活事件，精神分裂症可
4、能也不会发生。（二）儿童少年精神障碍的护理原则儿童精神障碍的护理主要是心理护理和有针对性的矫正教育，例如，孤独症和精神发育迟滞。而对某些精神障碍，例如注意缺陷多动障碍和情绪障碍，药物治疗仍起着非常重要的作用。对儿童和少年的护理明显不同于对成年人的护理,因此，对儿童和少年的护理实践，要遵循一般的护理原则。1 .关于儿童药物治疗时的护理,首先要了解儿童和少年的病史、身体状况、精神症状特征和药物治疗方案。用药及剂量需根据儿童的年龄、体格发育、营养状况、病情而异，结合药物作用的有效性和安全性而选择药物种类及调整药用量。护士应熟悉所选用药物的药理作用、适应症、禁忌症及使用的方法和常见的副反应，例如，对于
5、不主动服药的患儿，要及时与医生联系，如改用口服液，以改善药物依从性，同时要密切观察其有无药物副反应等。2 .对于行为和情绪障碍的儿童，要了解他们的个性特征、行为特点、情绪障碍的类型及情绪的表达方式等，以便在行为矫正、心理治疗和情绪调适时有适当的措施去应对。3 .要辩证地认识儿童和少年的精神障碍，“精神障碍”也是儿童正常心理的一部分，而不是全部。“精神障碍”部分与“正常”部分同时存在，药物治疗、行为矫正、教育等只是要减少“异常”的部分，更重要的是要增强“正常”的部分，强化和放大“正常”的部分有助于“异常”部分的减少。4 .护理、教育和康复的功能密不可分，年龄越小、障碍越明显的儿童，他们需要的教育
6、、技能训练和功能康复就越迫切。例如,对于一个孤独症儿童而言，首先是教育和训练他与人进行交往，教会他一些基本的与人交往的技巧，然后才是改变异常的动作和行为。可以看得出，护理已经不是狭隘意义上的“照顾”了。5 .重视家长和老师的作用，任何针对儿童和少年的治疗方法和手段的实施并得以长期进行下去，都必须取得儿童本人及其父母亲、老师的合作与协助。用药前应向儿童及其父母讲清楚用药的目的，治疗时间的长短，可能的副作用，让儿童、儿童父母亲正视这些可能会出现的问题，坚持服药，定期向医生反映病情变化。要让老师明白协助观察治疗效果的重要性，配合医生治疗和干预，督促儿童服药，在学校鼓励儿童的建设性行为等都非常重要。二
7、、儿童孤独症患儿的护理(一)概述儿童孤独症(ChiklhOOdautism)是儿童期广泛性发育障碍中最常见的一种类型,多发生于幼儿时期，临床特点为人际交往和沟通模式的质的异常，即社会交往和语言发育障碍、活动内容和兴趣狭窄、存在刻板或重复的动作和行为，常伴有智力发育低下。该病患病率较低，国外报道为0.02%0.13%,男女比例为36:1。(二)病因到目前为止，该症病因并不清楚,可能与遗传因素、器质性因素和社会心理因素等有关。1 .遗传因素有学者根据患有孤独症的家庭资料，发现这些家族中的22对单卵双生子的发病率为100%,而18对双卵双生子的发病率仅为9%o对患有孤独症的46个家庭进行调查，其中4
8、1个家庭中有两名孤独症患儿，有5个家庭中3名是孤独症患儿。对染色体的研究表明，脆性X位点发生较多，断裂现象明显。2 .器质性因素母亲在妊娠期和围产期发生并发症较多，所生子女中儿童孤独症的概率明显增高。在MRl检查中发现儿童孤独症患儿的小脑蚓部小叶发育不良、脑干异常等现象。3 .社会心理因素孤独症不是任何单独的社会和心理学原因引起的，可以发生在任何阶层的家庭中。社会心理因素在孤独症的发病中所起的作用要明显弱于遗传和器质性因素。（三）临床表现儿童孤独症的临床表现主要为语言发育障碍、社会交往障碍、兴趣狭窄和行为刻板的行为方式三大基本特征，又称“Kanner氏三联征”。1 .语言发育障碍孤独症的语言障
9、碍是一种质的全面损害，以此症状来就医者占大多数。重者语言发育完全受阻，无语言理解能力；轻者的语言发育较好，但语言运用能力下降。多数儿童沉默不语或较少使用语言，少数儿童终生无语。言语运用能力的损害，表现在不会主动与人交谈，不会提出话题，不能维持谈话过程。常常自言自语，毫不顾及周围的人和环境，所讲内容别人难以听懂，所以，有人称这种现象是“关起门唱大戏”，这也是孤独症的特征性症状之一。不会用代词或代词运用颠倒，经常分不清你、我、他，以致他们的言语变得毫无意义或听了不知所云。模仿言语，像鹦鹉学舌一样，部分儿童还存在口齿不清，多数会有刻板语言或重复言语。即使能使用语言，也表现为音调和节奏异常，不能使人从
10、语言中听出他的喜怒哀乐。非语言交流的损害，不会使用点头、摇头或手势。2 .社会交往障碍社会交往隙碍是孤独症的核心症状，患儿在婴儿期就可以表现出来，拒绝别人的接近或拥抱，对父母、家人无依恋感，父母的离开或回家时也没有明显的情绪反应。当感到不愉快或受到伤害时也不会去寻找父母亲的安抚和帮助，与父母易于分离。对待他人反应冷淡，对家人或经常生活在一起的人稍微好些，呼唤他们的名字时常常不理会、无反应、视而不见、听而不闻。缺乏与他人的目光对视，缺乏面部表情，不能用躯体语言或手势来进行交往。缺乏目光对视往往被看成是孤独症的特殊表现。3 .兴趣范围狭窄、行为刻板兴趣范围狭窄，甚至怪癖，常常对玩具、动画片等正常儿
11、童感兴趣的内容不感兴趣，却迷恋于看广告、看天气预报、自己旋转及看转动的物品、反复排列物品等。对一些非生命物体，如纸盒、小瓶可能产生强烈依恋，如果被拿走，则会哭闹不安。行为方式很刻板，会用同一种方式做事或玩，会要求物品放在固定位置、不能变动，出门非要走同一条路线，长时间只穿同一套衣服或只吃少数几种食品。如果环境或日常生活常规发生变化，即会哭闹或烦躁不安。还会出现各种刻板重复的动作和奇特怪异的行为，如：用手指重复敲打物品、重复蹦跳、将手放在眼前凝视并旋转、自身旋转、用脚尖走路。对于物体的一些非主要特性感兴趣，去闻不该闻的东西，反复摸光滑的表面。除了以上谈到的核心症状以外，孤独症儿童还常常存在感知觉
12、的异常，智力和认知功能的缺陷，唾眠障碍，部分儿童还会有癫痫发作。（四）诊断目前所用的IeD-10、DSM-IV和CCMD-3的诊断标准基本一致，能给出相对一致的诊断结论。详细询问有关患儿的发育状况和特点，仔细观察患儿是否具有社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣狭窄和刻板的行为方式三大基本特征，一般诊断不难。可选用孤独症行为筛查量表（AUtiSmBehaviorChecklist,ABC量表）、儿童孤独症评定量表（ChiklhoodAutismRatingScale,CARS量表）、丹佛发育筛查量表（DDST）等作为辅助诊断工具。（五）治疗1 .药物治疗对于患儿出现的精神症状，可以使用抗精神病药物进
13、行对症治疗。小剂量的氨哌咤醇、利培酮可使患儿比较安静，对减轻冲动、攻击行为也有效，有利于提高教育训练和行为治疗的效果。氯丙嗪对患儿的刻板、强迫、重复行为有效。促进脑功能的药物可选用脑复新、脑复康等。哌甲酯对改善儿童的注意力有帮助。药物的选择要取决于儿童的年龄、疾病的严重程度及病程的长短，剂量也应根据每个孩子的具体情况从最小剂量开始，逐渐缓慢加量，根据疗效和副作用来调整药物剂量。2 .行为矫正行为矫正包括特殊教育、行为训练、职业训练等，可用来矫正其不良行为，促进其社交行为，增强自信，激发好奇心。（六）护理1 .一般护理（1）生活护理要保证患儿的基本生活需求，保证患儿的进食量，做好饮食卫生及个人卫
14、生，患儿自我保护意识较弱，要保护患儿的安全。（2）服药指导按医嘱坚持服药，不能随意停药。观察患儿的服药情况，防藏药，以免发生严重的不良反应。（3）心理护理给予心理支持和鼓励等。告知训练者和父母，要改变患儿的行为或学会一项技能需要长期训练。无论什么项目的训练,必须要耐心地、持之以恒地坚持训练。在训练时，避免激惹患儿。2 .语言训练与护理语言障碍将影响患儿的社会适应能力，进行语言训练要从以下几方面入手。（1）口型和发音训练：在训练时要有口吐气的动作，让患儿很快学会模仿口型和发音较为困难，可先从让他模仿一些身体大动作开始，逐步过渡到口型发音的模仿。对患儿未经特别训练之前的偶然发音要立即给予鼓励，以增
15、加自动发音的频率。（2）单词及语言理解能力的训练：先模仿说实物名称，物品最好选择患儿感兴趣的食品或玩具，待能说出实物名称时可过渡到卡片。对一些动词，可通过动作去学习。在单词训练阶段即可开始语言理解训练。选择文字卡来进行训练,目的是使患儿除了认识文字外还会将文字与读音结合起来。（3）说句子训练：可利用患儿的一些要求进行，句子开始要简短，之后逐渐延长，最后加入一些表示礼貌和客套的词。训练患儿听训练者念句子或文章，然后正确加以模仿和复述，在患儿能复述20字以上后，可利用书画或日常情景训练其对答能力。（4）朗读文章及表达能力训练：对于已经入学或认识一些文字的患儿，可让他朗读一些有简单文字说明的画书或配
16、有一定图解的故事，然后请他复述故事并针对故事内容进行提问。（5）提高语言交往能力：鼓励母亲与患儿说话，即使孩子根本不注意母亲的言语，也要努力地对着他们低声说话。根据他的兴趣教他认识外界，而不是放在一边让他自己看电视,母亲做自己的事情。可利用情景或患儿提出要求时进行,反复训练使患儿在想满足某种要求时，能用语言表达自己的愿望。可让患儿进行传话训练，传话开始宜短，之后逐渐延长，如此训练将使患儿能主动与他人建立关系，改善交往。与孤独症患儿谈话时尽量使用简单明确的言语。3 .社会适应能力的训练（1）注意力的训练：对待孤独症的患儿要指导父母亲做出特殊的努力去拥抱他、吻他、抱着他来回走、和他说话，让他有意识
17、地去注意环境中发生的事情，使他具有正常儿童一样的经历。用一些患儿感兴趣的教材，要求他注意并正视说话人的脸，主动注视其目光，并逐渐延长注视时间，反复多次给予强化，使患儿在一对一情况下，注意到对方的存在、言语、目光等。（2）模仿动作：让患儿模仿动作，如广播操等。使他们意识到别人的存在。（3）姿势性语言的学习和表情动作的理解：帮助患儿学习姿势性语言如点头，摇头等，给患儿做出示范，要求其模仿，然后反复训练，直到能理解为止。此后可利用实际动作或画片训练患儿理解身体动作及表情，并对患儿的正确回答及时予以强化，逐渐减少提示，直到能正确辨别和理解为止。（4）利用游戏改善交往：婴儿期过后，孤独症的症状就变得明显
18、，此期间要开始帮助患儿去适应家庭生活和社会生活，尽量与小朋友接触，在一起玩、一起做游戏,尽量加入到正常儿童的活动中去。有时可以一天在训练机构进行训练,一天在正常幼儿园接受教育。要与患儿建立亲密关系，要观察和关心他的兴趣、爱好，做他感兴趣的事给他看。以后逐步扩大患儿交往范围，待患儿能参加集体游戏时，游戏内容要逐渐注入购物、乘车等日常活动，让患儿扮演不同角色，掌握各种角色的行为方式,学习各种社会规范,使他们逐渐学会如何与人进行交往,完成日常活动，为成年后的自立打好基础。（5）孤独症患儿不会用言语来表达自己的要求，有时用尖叫和发脾气来表达，为防止这种情况，不要在患儿尖叫或发脾气时满足他的要求，要分析
19、产生这种行为的原因，排除了原因，才能改变行为。（6）亲情互动：如父母亲下班回家后紧紧拥抱或亲吻患儿；或令患儿亲吻或拥抱父母；教患儿如何微笑；如何说“请”、“谢谢”；教导适宜的用餐规矩。三、精神发育迟滞患儿的护理（一）概述精神发育迟滞（mentalretardation）是指个体在发育阶段由遗传因素、环境因素或社会心理因素等原因引起的以智力发育不全或受阻为特征，以各种技能不同程度损害和社会适应困难为主要临床表现的一组疾病。此病可以是生物学病因的单一作用所致，也可以与文化教育缺乏有关，但多数是由两者共同作用的结果。精神发育迟滞患儿伴发精神障碍者比一般人群多34倍。（二）病因及发病机制精神发育迟滞不
20、是一种疾病，它是由各种类似表现的临床状况组成的综合征,原因比较复杂，涉及的面较广。主要有遗传因素和环境因素两大方面的原因，其中环境因素又包括感染、中毒、外伤、营养、代谢、社会经济、文化、风俗习惯、个人癖好，以及自然环境等诸多因素。1 .遗传因素（1）染色体的数目异常：见于常染色体和性染色体，主要原因是生殖细胞在减数分裂时染色体不分裂，导致为单体型、三体型、四体型等。以三体型最为常见，是在第二次减数分裂时两个染色体不分离共同进入一个配子细胞所造成的。（2）染色体结构发生异常：有倒位、缺失、易位、重复环行染色体等。易位又分非平衡易位和平衡易位。（3）嵌合体：嵌合体是由于受精卵有丝分裂的差错而造成的
21、47染色体畸形,另一个子细胞只有45条染色体。（4）遗传代谢性疾病：基因异常使机体代谢所需酶的活性不足或缺乏，导致遗传代谢性疾病。其中苯丙酮尿症、半乳糖血症、家族性黑朦性痴呆等较为常见。2 .环境因素（1）妊娠期和围生期的影响：母亲在妊娠期和围生期有害因素对精神发育迟滞的影响占10%20%,而产后损伤约占5%10%。妊娠早期的感染、药物使用不当、辐射、环境污染、碘的缺乏等因素也可引起精神发育迟滞。（2）新生儿和婴儿期的有害影响：精神发育迟滞中约有5%10%与此因素有关。如在新生儿和婴儿期严重的感染、中毒、缺氧、外伤、营养不良及不良社会心理因素的影响。（三）临床表现精神发育迟滞的主要临床症状是智
22、力低下和社会适应能力缺乏，临床上按其程度分为4级，根据他们的不同智商水平进行不同的智力残疾评定和实施相应的教育。具体分级见表5-1。教育临床分级智商水平社会适应能力智残水平类别可教育型轻度精神发育迟滞50-69轻度缺损四级智残可训中度精神发育迟滞35-49中度缺损三级智残练型重度精神发育迟滞20-34重度缺损二级智残依赖极重度精神发育迟滞低于20极重度缺损一级智残型养护型表5-1精神发育迟滞分级对比表1 .轻度精神发育迟滞又称愚笨，占70%80%,早年发育较正常儿童差，语言发育迟滞，但仍有一定的表达能力。往往在幼儿园后期或入学后，才被发现有学习困难,领悟力低，分析综合能力欠缺，思维较简单，经过
23、努力勉强可达到小学水平。有一定社交能力，成年后具有低水平的适应职业及社会能力，常表现温顺，缺乏主见，对环境变化缺乏应付能力。2 .中度精神发育迟滞又称愚鲁，占12%,自主语言及运动功能发育都较正常儿童缓慢，而且语言发育常不完全，语汇贫乏，不能完整表达意思。学习能力低下，经过耐心训练,可以从事简单的非技术性的工作。3 .重度精神发育迟滞又称痴愚，占7%8%,常合并某种脑部较重损害，或同时有脑瘫、癫痫等神经系统症状。多在出生不久即被发现精神及运动发育明显落后，年长后也能学会说简单语句。不能学习，不能接受训练以学会简单技能，生活不能自理，要依赖他人的照顾，缺乏社会交往和行为能力。4 .极重度精神发育
24、迟滞又称白痴，占1%2%,完全没有语言能力，对周围环境及亲人不能认识，对危险不能躲避，仅有原始情绪反应。如以哭闹、尖叫表示需要食物或不乐意。有时有暴发性攻击或破坏行为，常伴有躯体畸形。全部生活需人照顾。（四）治疗精神发育迟滞的病因繁多，至今尚有许多病因不详，给治疗带来一定困难。由于生物医学、遗传学及康复医学的发展，采用综合防治措施，以及社会环境的改善，多数患儿由负担变成社会力量，从而改变了对其发展潜力预测过低的倾向及悲观的态度。1 .病因治疗仅适用于病因确切的一些患儿，如性染色体病者给与性激素治疗，改善患儿的性征发育；遗传性代谢性疾病，如苯丙酮尿症采用严格限制苯丙氨酸的饮食疗法；脆性X综合征采
25、用叶酸治疗；地方性克汀病采用甲状腺素治疗等。2 .对症治疗对活动过度、注意力障碍者可采用兴奋剂治疗。精神运动性兴奋、攻击或冲动行为、自伤或自残行为者可选用氟哌噬醇、硫利达嗪、卡马西平等药物。3 .促进脑功能发育使用益智药和脑代谢改善药，如谷氨酸、Y-氨基酸、毗拉西坦等。(五)护理1.一般护理(1)生活自理能力的护理及训练由于患儿智力低下缺乏自我照顾、自我保护意识和能力。因此，生活需要他人照顾，首先要保证基本的生活需求，督促协助进食，并要注意饮食卫生、饮食量的控制。做好大小便的护理，严重者要进行大小便的训练。做到定期洗澡、修剪指(趾)甲。训练内容以基本生活行为开始。如穿衣、洗漱、进食、各种生活卫
26、生以及怎样表达自己需求的方式等。(2)安全护理由于患儿智力低下，认知、感知功能缺陷，语言又发生障碍，因此患儿通常不能正确申诉自己的不适或不能辨别自己的行为是否有危险性，有时会以伤害自己或他人、毁物来发泄，这样对患儿及他人都不安全。因此，要求护理人员要密切观察患儿的表现，要细心地、耐心地去理解他所要表达的意思，对患儿情绪改变及环境因素做到心中有数，一旦患儿出现冲动、伤人等行为，护理人员要及时地控制事态的发展，改善环境因素，避免因暴力行为伤人或伤及自身。严重者可以给与特殊监护，必要时遵医嘱给予药物治疗，使患儿安静下来。护理人员还应训练患儿怎样提高防御能力，避免危险，保证自身安全。(3)心理护理注意
27、患儿的心理特点，使患儿得到关爱。根据患儿智力低下的程度和接受能力的程度不同，教导患儿用正确的方式来表达自己内心的感受、躯体的疼痛以及心中的气愤。从观念上正确对待，家属要面对现实，有正确的心态，帮助患儿享有正常儿童生活的一切权利。2.社会适应能力的训练(1)尽可能创造交往的条件，指导儿童与他人交往，预防和控制不良交往行为。(2)安排患儿多参加集体性的娱乐活动，活动中有意识使其参与需和他人协同完成的游戏，锻炼其与他人合作协调的能力。(3)训练患儿注意自己的仪表，与人接触、交往的方式等。(4)在活动中要善于发现患儿的兴趣、爱好，改善程度，有的患儿会存在一种正常儿童所不及的技能，应进一步给与支持、发展
28、。(5)指导家长教养精神发育迟滞患儿的知识与技巧。特别是患儿如何回归社会，如何在社会中求生。这对患儿的发展和生存有着很重要的意义。四、注意缺陷多动障碍患儿的护理(一)概述注意缺陷多动障碍(attentiondeceithyperactivedisorder,ADHD)又称儿童多动综合征，是发生于儿童时期常见的一种行为障碍。以明显的、持续的注意缺陷、活动过多和行为冲动为特征，常伴有情绪不稳定、易激惹、学习困难及品行障碍。症状常发生于各种场合(家里、学校、诊室)，男孩明显高于女孩，智力正常。(二)病因及发病机制该病的病因尚不十分清楚。目前有很多病因学说,如生物学因素、心理因素，研究认为是多种因素共
29、同作用的结果。1 .遗传因素一些研究证明，本病可能有遗传基础。例如，本症患儿的父母及一级亲属中儿童时期有多动症表现者较多见。单卵双生的同病率高达85.7%,双卵双生为33.3%。2 .生物化学因素通过对神经生物化学和神经药理学的研究，认为与去甲肾上腺素和多巴胺有效浓度降低有关。3 .器质性因素母孕期疾病，围产期损害，婴儿期中枢神经系统感染，颅脑外伤中毒和高热昏迷等都有一定的影响。4 .气质因素一些长期追踪研究显示，从小较为难养的儿童发展为多动症的可能性明显增加。许多多动症儿童在婴幼儿时期就表现为高活动水平、注意涣散、坚持性低的气质特点。5 .心理社会因素家庭环境与社会教育对多动障碍的发生有很大
30、的影响。例如，家庭气氛紧张,父母离婚，家庭破裂，自幼得不到温暖和照顾，或不当的教育方法，均可促使那些具有遗传因素的儿童发病。没有循证医学的研究证据证明血铅水平、血锌水平与注意缺陷多动障碍的发病有关。（三）临床表现注意缺陷、活动过多和行为冲动是注意缺陷多动障碍的核心症状，也是确立诊断的必备条件。1 .注意缺陷：不能集中注意力，常易受外界的细微干扰而分心，集中注意力的时间越短，说明注意缺陷越明显。2 .活动过多：特征为与年龄不相称的活动过多。在婴儿期就可表现不安宁、过分哭闹、活动增多；长大入学后，上课时小动作多，不停地敲打桌面，在桌面和课本上乱涂乱画，不顾危险地攀高或与别人打斗等。3 .行为冲动：
31、做事不加思索，不顾后果，全凭冲动行事；特别容易激惹、情绪不稳、对不愉快的刺激常做出过分的反应；做事常敷衍了事；玩游戏则急不可待，常破坏游戏规则。4 .神经系统发育障碍：精细协调动作笨拙，如：翻掌、对指运动、系鞋带、钮扣不灵。视一听转换困难、听觉综合困难、视一运动障碍、空间位置感觉障碍等神经系统体征。还可伴有言语发育迟滞、言语异常等。(四)治疗1.行为治疗行为治疗能有效地增加坚持在任务上的行为，降低攻击性，改善学业和行为操作。行为管理技术能有效地减少破坏性行为、增加课堂任务的完成。(1)正性强化包括赞扬、实质性奖赏和代币法。当儿童安静的坐在位子上或专注于做作业时老师及时给予赞扬和关注，如口头赞扬
32、、微笑、点头和轻拍儿童的背部等。当伴随不当行为时则不给予这些正性关注。赞扬和忽视同时使用对于改变儿童的行为相当有效。实质性奖赏是指给予特殊的活动或特殊的权利，如当他适当地和正确地完成了课堂作业就可以赢得额外的自由活动时间。代币法是儿童因为良好行为而获得分数、纸牌筹码、红星、红花、贴纸等，一天结束后将其转换为特殊权利或特殊活动等实质性奖赏。(2)负性后果包括斥责(reprimand)、反应代价(responsecost)和暂停(timeout)技巧。其中斥责与纠正是最常用的技巧，甚至它在维持适当行为上比赞扬更为重要。反应代价是指出现不适当行为时剥夺强化物，包括终止他正在享受的权利或喜爱的活动。这
33、种策略常常结合在代币法中使用以降低破坏性行为，即因为良好行为而获得分数，因为不良行为而扣掉分数。已经证明，在控制多动症的行为中，反应代价策略比斥责更为有效。暂停(或称为暂时隔离法)技巧对于有攻击性或破坏性行为的多动症常常有效，它是指当出现不适当行为时撤除正性强化。如短时间的关禁闭室，面壁而坐，离开游戏场所，要求他短暂的低下头而看不到其它人。对于长期的严重破坏性、攻击性行为，以斥责、反应代价和暂停技巧处理无效时可以试用停课技巧。(3)结构化管理在管理多动症儿童中，合理的教室环境设置和制定并张贴出课堂规则与任务安排表有助于改善儿童的课堂行为。如把儿童的座位安置在离开其它同学而靠近老师的位置，使儿童
34、不影响别人，同时又可以得到老师频繁的关注和强化。把重新调回位置作为“表现好”的奖赏。另外，多动症儿童适合于处在那种比较封闭的教室中，这可以使他们少受外界环境的影响而分散注意力。对于每节课的课堂安排和组织，老师应当作出很好的计划并预测可能的课堂意外情况，应当在教室里张贴一日计划表和课堂规矩。提供一些视觉帮助是有用的，如使用手势信号，张贴颜色鲜艳的彩色张贴以提醒儿童注意自己的行为。使用“好行为钟”，当儿童表现良好行为时钟走动并记录时间，当表现不恰当行为时钟停止走动。教学安排和学习任务布置要增加新颖性和趣味性。允许儿童在活动中采用适合自己的步调，甚至允许儿童自己安排活动，适当缩短学习时间。2 .认知
35、行为治疗认知行为治疗引入多动症的治疗中，最开始是用于处理多动症儿童的冲动控制问题。自我监督和自我强化是指儿童监督和评价自己的学习与社会交往行为,然后根据这些评价进行自我奖赏。在程序实行中教会儿童怎样观察和记录自己的行为，怎样评价自己的行为，并决定是否得到奖赏。自我监控和自我奖赏能使完成任务时的不良行为减少，坚持在任务上的行为增加。3 .家庭治疗家庭治疗(familytherapy)是以“家庭”为治疗对象的一种心理治疗方法，它以整个家庭为对象来规划和进行治疗，把焦点放在家庭成员之间的关系上，而不是过分关注个体的内在心理构造和心理状态，因此家庭治疗属于广义集体心理治疗的范畴。(1)预备性会谈：治疗
36、师邀请家庭成员来治疗室，通过会谈来了解家庭的构成情况、家庭的特点、家庭成员间的相互交流方式与相互作用方式。要注意让每一个家人都参与谈话，畅所欲言，并仔细观察各种非语言表达的内容，主要包括家庭结构、交流情况、家庭气氛、调整改变的可能性。(2)治疗性会谈：治疗师每隔一段时间，与来诊家庭中的成员一起会谈。会谈时，要努力营造一种融洽的对话气氛，让所有家庭成员都感到受尊重，能积极、自然地表达自己的态度与感受。治疗师要针对在诊断性评价时，对家庭得出的一般印象和主要存在的问题，采取相应的干预措施，特别要注意“问题”在保持家庭平衡上具有不可忽视的作用。在进行治疗性会谈时还有一些技巧，如把握谈话的方向，不纠缠于
37、症状或者缺陷，要着眼于现在与未来，着眼于解决当前的问题。(3)治疗持续时间：每次治疗性会谈需要1小时左右，每周1次，以后可逐步延长至一月或数月1次。每个疗程一般在610次。(4)治疗终止：通过一系列的家庭会谈和相应的治疗性作业，如果家庭已经建立起合适的结构，成员间的交流已趋明晰而直接，发展了新的、有效的解决问题的技术，代际间的等级结构、家庭内的凝聚力、成员中独立自主的能力得到了完善和发展，原来维持症状的平衡已被打破并且建立了新的平衡，就可以考虑结束家庭治疗。4 .社会技能训练多动症儿童容易与周围人发生冲突，受到排斥和拒绝，随之伴有更多的情绪问题。社交技能训练作为多动症多维治疗的方法之一，主要用
38、来帮助儿童提高社交技能和降低与同伴交往的困难。在干预方法实施中，采用模拟、排练、矫正反馈等行为治疗技术，教儿童介入社交、交谈、控制愤怒和解决冲突的技巧。单独使用社交技能训练对改进多动症儿童社交技能的作用并不明显，然而，当它与其他的干预方法合并使用时能产生明显的效果。5 .教师的作用(1)教师讲课要生动，充分利用现代的教学手段，如多媒体教学法，更好地吸引学生注意力，和增加学习兴趣，使轻度的多动症儿童坐得住，延长注意时间。(2)将多动症儿童安排在普通学校与同等智力水平的儿童同班学习，同时还要进行特殊心理辅导。对这类儿童不岐视、不讽刺、不放弃管理，对他们行为、情绪方面的表现如同关心其他躯体疾病一样给
39、予同情、理解和爱护。最好安排孩子在教师能照顾得较多的座位上听讲，并与其他有行为问题的孩子隔离开。上课时，可有意识地请其每隔8至10分钟用回答问题、到黑板上演算、到讲台前朗读、讲解等方法促进孩子注意力集中，并及时予以表扬及鼓励。当多动表现及不适宜行为出现时,可采取冷处理或正性转移(指派做些力所能及的事情)等方法，促进患儿进入良性循环。(3)多组织患儿参加各种体育活动，通过有组织的活动，使他们过多的精力得以疏泄,注意力集中，运动协调性和视觉空间定向能力也能得到发展与提高。6 .家长的作用(1)在医生的指导下，进行综合治疗。家长必须清楚地知道多动症的治疗需要医生、学校及家庭互相配合进行药物的、教育的
40、、环境的综合性治疗，才能收到满意疗效。其中，药物治疗虽然占重要地位，但不是唯一的治疗方法，因此必须克服单纯依靠药物治疗的观点，以免忽略心理教育和提供适当环境的有效帮助。（2）营造一个温馨、和哇、民主的家庭氛围，家庭成员在教育的指导思想方面要统一认识。家庭气氛要轻松愉快，父母关系不和、常吵架打骂、离异分居、过分拥挤、家庭环境杂乱等情况均不利于治疗。7 .药物治疗主要以中枢兴奋剂为主。（1）哌甲酯：目前在国内使用的哌甲酯有即释哌甲酯（利他林）和控释哌甲酯（专注达）两种。利他林在服药后L52.5小时血药浓度达高峰，半衰期23小时，1224小时内从体内清除。临床效果发生在服药后30-60分钟之内，高峰
41、时间持续13小时，整个药物作用维持46小时。缓释剂的半衰期为标准制剂的2倍，在服药后12小时产生作用，高峰期维持35小时，作用时间维持到8小时。利他林的代谢是经过去酯化作用变成利他林酸，小部分经过羟基化成B羟基哌醋甲酯，剩下的部分变成氧化利他林酸和氧化哌醋甲酯，这些代谢产物均没有药物活性。专注达是控释剂，作用时间为12小时，能有效改善ADHD一天的症状，副作用与利他林相似。（2）匹莫林：一般在服用一周后左右才出现疗效，该药能改善注意力，增强自制能力，每日仅需服用一次,37.5mgd,观察一周，若疗效不明显可加服IOmg最大剂量以每日60mg为宜。该药对肝脏的毒副作用较明显。（五）护理1 .一般
42、护理（1）生活自理能力的护理和训练护理人员除了协助和督促患儿做好晨晚间护理外，还应在生活自理能力方面给予指导和训练，如使患儿严格遵守作息时间，保持个人卫生，培养饭前、便后洗手，晨晚间洗漱的良好习惯等。（2）安全护理保持安静舒适的环境，注意房间安静，防止因为环境的影响而分散儿童的注意力。房间里的物品应简化，防止患儿粗大的动作或精细协调动作笨拙导致损伤。防范患儿由于冲动行为而给自己和他人带来的威胁和伤害。密切观察病情，严防病情变化而发生意外，确保患儿安全。（3）心理护理1）应对患儿具有爱心和关心，与患儿建立良好护患关系，提高其自尊心及价值感，并争取家长和老师的主动配合。2）按医嘱进行心理治疗和行为
43、治疗，如正性强化、观察学习、消退法等。2 .社会适应能力的训练（1）注意患儿的社会功能训练，培患儿独立生活能力。针对不同年龄患儿安排力所能及的家务劳动。增加体育锻炼及手指技巧训练内容。（2）注意力的训练1）通过游戏比赛等形式对注意力进行训练，使集中注意力的时间逐渐延长,注意力涣散逐渐改善。例如：循环式的造句游戏，接球游戏，特殊训练工具的使用。增添不同年龄段的游戏设施，在课间或者做作业间歇期游戏。2）在限定的时间内将不同的颜色、不同质地、不同形状的物品分开，安装玩具等，并且要求患儿每完成一个步骤要大声说出下一个步骤，不断强化自己,调节自己的行为。3）让患儿参加课堂的学习，若参加的时间逐渐延长，并
44、且能够按照要求进行,遵守课堂纪律,应及时给与正性强化和鼓励。允许分段完成作业或某一计划。应注意安静，尽量避免可引开注意力的刺激源。要善于发现患儿的优点，创造机会让其发展优点，以获得长辈和同学的表扬。（3）与患儿建立良好的护患关系要热情主动地去接触患儿，在与患儿一起游戏的过程中进行交谈，取得患儿的信任。掌握患儿的特长、兴趣、爱好，发挥其积极性，分配一些患儿可以完成的任务，使其树立自信心。锻炼与其他人合作交往的能力，并在训练中要不断地鼓励、支持患儿，完成每项训练内容。切忌简单粗暴、惩罚患儿的方法，这样会使患儿产生逆反心理，导致患儿感情冲动，妨碍训练效果。（4）集体健康教育将有相同问题的儿童集中在一
45、起，充分发挥相互间积极一面的影响和作用，而避免和化解消极方面。训练和帮助患儿的人际沟通和应对技巧，如学会善于与小朋友游玩和谦让等。(5)家庭健康教育父母的态度对儿童治疗的结果影响极大，如父母容易频繁责备儿童的问题行为。因此要教育父母，使其了解和谐地与孩子相处，选择合理的期望水平，建立良好的方式限制患儿某些行为，指导儿童完成一些家务劳动。要求父母学会进行前后一致的、正性的行为矫正方法。五、品行障碍患儿的护理(一)概述品行障碍(COndUCtdisorder)指儿童或少年期反复而持久出现反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为，严重违反了相应年龄的社会道德准则和规范的一系列行为表现。(二)病因及发
46、病机制品行障碍是由生物学因素、家庭因素及社会环境因素相互作用所致。1.生物学因素(1)遗传因素：一般认为反社会行为倾向可能与遗传有关。寄养子的研究也证实反社会行为与遗传相关。(2)内分泌因素：雄性激素水平较高的男性儿童出现攻击和破坏的倾向增加；中枢5-羟色胺(5-HT)水平降低的个体对冲动的控制能力下降，容易出现违抗和攻击行为。(3)个性特征：反社会倾向儿童常可见以下三组性格类型：好交际、渴望刺激、冒险和情感易冲动的外向型个性特点。有神经质、焦虑、不安、担忧、易激惹等情绪反应。有不关心他人、难于适应环境的倾向。2 .家庭因素不良的家庭因素是品行障碍的重要病因。这些因素包括：父母患精神障碍、物质
47、依赖、精神发育迟滞等问题。父母与子女间缺乏亲密的感情联系，对待孩子冷漠或忽视、挑剔、粗暴，甚至虐待孩子，或者对孩子过分放纵，不予管教。父母之间不和睦、经常争吵或打斗、分居或离异。父母有违法犯罪行为。3 .社会环境因素经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观，同伴有吸烟、酗酒、打架斗殴、敲诈、欺骗、偷窃等行为，都与品行障碍发生有关。（三）临床表现1 .反社会行为：指一些不符合道德规范及社会准则的行为。在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财。勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫。对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧烫等）。持凶器故意伤害他人。故意纵火。强迫他人发生性关系，或有猥
48、亵行为。经常撒谎、逃学，擅自离家出走或逃跑、流浪不归，不顾父母的禁令而经常在外过夜。参与犯罪团伙，从事犯罪行为等。2 .攻击和破坏行为：表现为对他人或财产的攻击。虐待弱小、残疾人和动物。经常挑起争端与斗殴，采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段欺负他人。故意破坏他人或公共财产等。当患儿自己情绪不良时，也常以这些攻击性方式来发泄内心痛苦和矛盾；男性多表现为躯体性攻击，女性则以言语性攻击为多。3 .对立违抗行为：多见于10岁以下儿童。指对成人、特别是家长所采取的明显的不服从、违抗或挑衅行为。患儿经常无故的说谎。暴怒或好发脾气，怨恨他人、怀恨在心或心存报复。不服从、不理睬或拒绝成人的要求或规定。因自己的过失或不当行为而责怪他人，与成人争吵、与父母或老师对抗。故意干扰别人，违反校规或集体纪律，不接受批评。品行障碍患儿一般以自我为中心，好指责或支配别人，故意招人注意，为自己的错误辩护，自私自利，缺乏同情心。部分
