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1、瘙痒症的诊治常规一、全身性瘙痒症全身瘙痒症专指临床仅有皮肤瘙痒而无原发性皮肤损害的疾病，泛称为瘙痒症。病因繁杂，内因包括皮肤病或系统性疾病，外因包括物理、机械及化学刺激。已知体内有许多化学物质介导瘙痒，包括二十烷类:前列腺素E2、前列腺素H2；胺类：组胺；神经末梢直接激活介质：乙酰胆碱，5-羟色胺，香草基衍生物及其受体，蛋白酶和蛋白酶相关受体；神经肽类：P物质；类阿片类；细胞因子类：IL-2。目前瘙痒症的发病机制尚未明了，治疗也较困难。【临床提要】常见有：老年性瘙痒症；冬季瘙痒症；夏季瘙痒症；水源性瘙痒症：接触任何温度的水后数分钟内，发生严重瘙痒、刺痛或烧灼感，而皮肤外观无明显变化；半数患者与
2、系统性疾病有关，如尿毒症、糖尿病、梗阻性胆道疾病、淋巴瘤、白血病、甲亢及内脏肿瘤；精神瘙痒症：心理异常、寄生虫恐怖等，此外环境因素、精神紧张、辛辣食物亦能引起或加重瘙痒。【治疗处理】（一）治疗原则积极寻找病因，予以根治，是防治本病的关键。避免接触已知的诱发或加重瘙痒的因素。初步研究表明，针灸、机械震动性刺激和经皮电神经刺激可缓解实验诱导的瘙痒。停用可疑药物，避免穿有刺激性的（如羊毛织物）衣服，洗澡简单化或减少洗澡次数，适当内服外用止痒药物。单独应用或联合全身治疗，避免局部刺激，镇静止痒和润泽皮肤是基本治疗原则。（二）基本治疗1 .作用靶位抑制感觉神经的感受和传导，对抗引起瘙痒的化学介质（如组胺
3、、5-羟色胺、激肽、蛋白酶、P物质）,降低痒阈，阻断瘙痒-搔抓-瘙痒的恶性循环。2 .诱因与基础疾病避免刺激因素，治疗基础疾病。3 .局部治疗安抚止痒剂（含苯酚、薄荷、樟脑等），局麻药，辣椒素，糖皮质激素、多塞平霜。4 .物理治疗UVB,PUVA,冰袋或热水瓶外敷于瘙痒部。5 .全身治疗抗组胺药，5-羟色胺受体拮抗剂，抗抑郁药,阿片受体拮抗剂，5-脂氧合酶抑制剂。6 .严重瘙痒糖皮质激素：泼尼松每日lmgkg,每隔46天递减25%长效制剂康乃龙40mgml;Celestonelml.7 .心理治疗尤其是精神性瘙痒症。（三）治疗措施1 .全身治疗(I)炎性介质拮抗剂和镇静剂：Hl受体拮抗剂对尊麻
4、疹瘙痒有一定的疗效，联用H2受体拮抗剂(如雷尼替丁)可治疗皮肤划痕症瘙痒。单独应用H2受体拮抗剂对霍奇金病和红细胞增多症瘙痒有一定的疗效。5-羟色胺拮抗剂，如恩丹西酮对淤胆性瘙痒有效。白天口服氯雷他定或fexofenadine,于睡前再加服某种有镇静作用或轻度镇静作用的抗组胺药。如羟嗪25mg。西替利嗪疗效与羟嗪相似，但不良反应较小。难治患者可加用西咪替丁及其衍生物等H2受体拮抗剂。三环类抗抑郁药多塞平，有抗Hl受体和抗电受体活性，可作为二线治疗药物。(2)非特异止痒剂：0.25%普鲁卡因加维生素ClOOmg,注射，每日1次，10次为一疗程，或普鲁卡因46mgkg,加维生素C300mg,生理盐
5、水300ml,静脉缓慢滴注，每日1次，10次为一疗程。普鲁卡因静脉封闭通过阻断恶性刺激传导，阻断恶性循环，保护和恢复神经系统正常功能，达到止痒作用。其他非特异止痒剂有10%葡萄糖酸钙或5%澳化钙10ml,每日1次，静脉缓慢推注。或10%硫代硫酸钠IOnd,静脉缓慢注射，每日一次，对全身性瘙痒症可能有效。(3)糖皮质激素：剂量为1.01.5mgkgo一旦症状缓解后应开始逐步减量，减量过程可持续21天。适用于严重瘙痒或急性发作时，主要用于伴有瘙痒的皮肤病，如尊麻疹、接触性皮炎、类天疱疮。(4) 5-脂氧合酶抑制剂:齐留通、咪嗖斯汀(10mgd)抑制白三烯B4的合成，明显减轻皮肤瘙痒。白三烯B4是皮
6、肤瘙痒的重要内源介质。此外，齐留通也可缓解特应性皮炎患者的瘙痒。(5)性激素：男性用丙酸睾酮(25mg,肌内注射，每周2次)或甲基睾酮(5mg,口服，每日2次)，女性则用己烯雌酚(05mg,口服，每日2次)，用于老年性瘙痒症。(6)考来烯胺和利福平：考来烯胺，58gd,可降低胆汁淤积者的总血清胆酸浓度和缓解其顽固性瘙痒症状,对尿毒症患者瘙痒亦有效。利福平，0.6g,3次/天，可用于治疗原发性胆汁性肝硬化所致的瘙痒，作用可能是其可影响胆酸代谢。(7)沙立度胺：25mg,3次/天。其机制可能是通过抑制中枢神经而有镇静作用和通过抑制肿瘤坏死因子-a合成而有抗炎作用。(8)纳洛酮：长效阿片受体拮抗药，
7、50mgd,口服，顽固性瘙痒者可以使用，但有潜在成瘾性。(9)三环抗抑郁药：如多塞平25mg,3次/天，用于治疗精神性瘙痒症。(10)类胰蛋白酶抑制剂：已用于某些类型慢性尊麻疹瘙痒的治疗。2 .局部治疗(1)各种止痒剂：0.025%辣椒素霜对长期血透患者瘙痒症有较好的疗效，无严重副作用。5%多塞平霜可明显减轻遗传过敏性皮炎患者瘙痒。三环类抗抑郁药多塞平阻滞H1受体作用强，5%多塞平霜治疗瘙痒十分有效。维生素A(5万Ud)肌内注射，外涂润肤剂。如0.125%0.25%薄荷醇洗剂或霜剂，糠浴、硫磺浴或淀粉浴。(2)糖皮质激素：短期使用有效，长时间局部使用强效氟化可的松可导致萎缩及萎缩纹。(3)麻醉
8、药：局麻药利多卡因和丙胺卡因的混合物恩钠(EMLA)在3060min内能渗透入皮肤而发挥止痒作用，封包能增强其疗效；另一种用于皮肤瘙痒的局部麻醉药物为普拉莫星。3 .光化学疗法全身性UVB照射，每周23次，持续2周以上可缓解尿毒症瘙痒，必要时可重复应用以维持疗效。原发性胆汁性肝硬化者亦可获得类似的效果，大部分患者的血清胆酸浓度降低；若单用UVB无效，可加用考来烯胺、环泡素或应用UVA治疗。UVB光疗对许多疾病引起的瘙痒有效，如特应性皮炎、银屑病、尿毒症、胆汁淤积、真性红细胞增多症、水源性瘙痒症等。(四)治疗评价L总的评估评估抗瘙痒药效果有时较困难。尚缺乏更多的大规模双盲对照试验，因在一些临床观
9、察中发现安慰剂的效果可达50%或更多。更有甚者，经严格的循证医学对照研究，发现有些原认为有效的药物是无效的。2 .抗组胺药对尊麻疹所致风团、瘙痒疗效好，对其他如皮炎湿疹的瘙痒效果并不理想。对于全身性瘙痒症，其效果有时是由于嗜睡作用所致，故对缓解夜间瘙痒症有一定的意义。第二代抗组胺药，如咪嗖斯汀，能抑制白三烯生成，从而对湿疹的瘙痒有效。Krause等报道，23名有湿疹或银屑病的患有顽固瘙痒的患者服用阿司咪嗖、特非那丁、阿利马坚（有镇静作用的抗组胺药）、硝基西泮。阿利马坚和硝基西泮能够减少瘙痒及搔抓，具有统计学上的意义。阿司咪哇与特非那丁（没有镇静作用）对缓解瘙痒及搔抓无效。3 .普拉莫星YoSi
10、PoVitCh等报道，在一个双盲、安慰剂对照研究中，有14个健康的正常人，在皮内注射了组胺后，局部外用普拉莫星（麻醉剂），结果在各个监测时点所测到的痒耐受及基准痒量均减少。4 .辣椒素Lotti等报道5名水源性瘙痒患者使用辣椒素（浓度为0.025%、0.5%或1.0%）一天3次，连用四周。治疗后再接触水而不引起瘙痒。患者治疗的第1周内，涂了辣椒素的皮肤区域痒感以及烧灼感减轻，在第一周后，上述症状全消失。通过直接免疫荧光检测，此药物的作用机制是排空了从Adelta和C型皮肤神经纤维上释放的神经递质。Reimann等治疗40例瘙痒性皮肤病，全部患者的瘙痒显著减轻，对结节性痒疹、银屑病瘙痒也能缓解症
11、状。外用辣椒素可以耗竭神经末梢的P物质而发挥止痒作用和消除疼痛,而且可以使表皮神经纤维变性而使痛觉减轻。而被证实治疗有效的疾病有：疱疹后遗神经痛、血透相关性瘙痒、银屑病瘙痒、糖尿病性神经病变。报道中治疗有效的疾病有：结节性痒疹、神经性皮炎、钱币状湿疹、水源性瘙痒、羟乙基淀粉沉积性瘙痒、PUVA相关性瘙痒、毛发红糠疹瘙痒。5 .5-羟色胺受体拮抗剂恩丹西酮(枢复宁)剂量为8mg,口服，每日2次，或48mg加生理盐水静脉推注，注射后3060分钟瘙痒症状几乎全部消失。对淤胆性瘙痒有良好的反应，对慢性肾衰竭和鞘内应用吗啡后引起的瘙痒也有较好的疗效。6 .阿片受体拮抗剂主要治疗胆汁淤积性瘙痒。给予8例胆
12、汁淤积瘙痒症患者输注纳洛酮0.2ug(kgmin),结果显示50%患者的瘙痒大大减轻。Peer等报道患者每日服纳曲酮50mg,连续治疗7天。短期的纳曲酮治疗可改善尿毒症的瘙痒症状。但Pauli-Magnus等报道则无显著的疗效，阿片受体拮抗剂对慢性尊麻疹及特应性皮炎的瘙痒缓解也有一定疗效。7 .地西泮镇静、抗焦虑药LeVy等报道，151个患有瘙痒症（病因已知或未知）的患者服用地西泮2.5IOmg,口服，每日4次，平均连用6个星期，结果90%患者的皮肤症状与合并的症状都得到改善。8匹莫齐特抗躁狂、抗幻觉妄想药。Duke等报道，12个患者（其中4个患有寄生虫妄想症或神经官能症性表皮剥脱）使用匹莫齐
13、特治疗，46mg,口服，每日4次。在1个月的疗程内，这4个患者妄想，瘙痒以及表皮剥脱的症状完全缓解了。9 .环抱素可以抑制细胞因子，如IL-2的产生。对特应性皮炎、结节性痒疹、SeZa7综合征等顽固性瘙痒都取得了较好的疗效。对于重度儿童特应性皮炎，环抱素也安全有效。10 .多塞平5%多塞平软膏治疗特应性皮炎、神经性皮炎和慢性钱币状湿疹有较好疗效。Drake等在270例特应性皮炎患者中，行双盲赋形剂对照研究显示外用多塞平1周后，85%患者取得疗效，而赋形剂对照组中57%的患者有效，两者差异有统计学意义。SUlliVan等报道，在一个随机双盲、安慰剂对照的研究中，利用组胺在5个健康人身上诱发出风团
14、，多塞平（每12小时5mg）维持的药效超过48小时。IL他克莫司软膏是一种非糖皮质激素免疫调节剂，通过抑制T细胞诱导的免疫反应而起止痒作用，他克莫司有较快抗炎和止痒作用。长期应用安全性优于糖皮质激素类制剂。12.光疗Vaatainen等报道，15个患有结节性痒疹的患者使用PUVA治疗。平均每隔3周，患者的症状就会获得适度的（30%60%）或较多的（60%90%）的缓解。（五）预后瘙痒是大部分皮肤疾患的主要症状，也是影响患者生活质量的重要因素。部分患者的瘙痒难以被常规治疗所缓解。预后决定于原发疾病和基础疾病的治疗，特发性的瘙痒并不直接影响寿命。二、局限性瘙痒症局限性瘙痒症包括一些常见的疾病。【临
15、床提要】L临床类型局限性瘙痒症可分为头部瘙痒症；肛门瘙痒症：多与蜕虫病、前列腺炎、痔疮、肛痿等有关；阴囊瘙痒症：局部多汗和内裤刺激、精神因素等有关；女阴瘙痒症：白带增多、阴道真菌病、滴虫病、淋病、妊娠、更年期性激素水平低以及服用避孕药等有关。2.发病特征一些瘙痒症具有遗传倾向，称为特发性或遗传性瘙痒症。【治疗处理】（一）治疗原则1 .病因治疗2 .症状治疗3 .心因治疗寻找可疑病因，避免各种刺激因素，并针对可能的病因治疗。可依据瘙痒不同的部位和类型选择不同的治疗方案对症处理。向病人解释病情，加强心因治疗、心理疏导，争取病人的配合，使疾病康复。(三)治疗措施1 .肛门瘙痒症除了精神性肛门瘙痒症以
16、外，应针对其他瘙痒的病因，如用抗真菌药和驱肠虫药分别治疗真菌病和蠕虫病。外用糖皮质激素对非真菌性肛门瘙痒最有效。用普鲁卡因与氢化可的松洗剂，普莫卡因尤其有效。此外于便后肛门处应用纤维质卫生纸擦净，并用温和的肥皂和水清洗。2 .阴囊瘙痒症治疗本病外用糖皮质激素是主要治疗手段，但应慎用，糖皮质激素制剂也可引起过敏。强效糖皮质激素用于阴囊时也可致成瘾性皮肤。而弱效的糖皮质激素治疗较好。外用普莫卡因或多塞平霜剂疗效好。3 .外阴瘙痒症针对可能的病因治疗，如念珠菌可外用抗念珠菌药物治疗。甲硝嗖对滴虫感染疗效最佳，可口服或外用阴道栓。强效的外用糖皮质激素对硬化性苔辟、扁平苔葬的瘙痒疗效良好。外用糖皮质激素
17、较为常用。外用利多卡因、普莫卡因，或口服三环抗抑郁药，对某些病例有效。对于治疗无效的患者，建议心理治疗。4 .水源性瘙痒症避免接触水，治疗可选用抗组胺制剂。内用糖皮质激素、碳酸氢钠溶液洗浴、外用辣椒素霜、透皮硝酸甘油、内用普蔡洛尔(心得安，B受体阻断药)、饮酒和紫外线光疗。5 .头皮瘙痒症外用焦油香波、水杨酸香波和糖皮质激素凝胶与溶液有效，对严重病例，皮损内注射糖皮质激素混悬液有时可缓解病情。内服抗组胺剂偶尔有效。(四)治疗评价L女阴瘙痒症(1)糖皮质激素：Fleckner等予65名本病患者局部外用氟西奈德治疗。有56名患者在2天内症状完全缓解，6名患者复发，但重复治疗有效。DaIZiCI等予
18、13名伴有硬化性苔葬患者予丙酸氯倍他索(0.05%)霜治疗。所有患者在治疗12周后症状都有明显改善。Bergman等予15名女阴瘙痒症并发女阴增生性营养不良患者，每天0.Mhalcidine及克罗米通霜治疗。13名患者(85%)症状在6周内完全缓解，另外2名患者延长治疗至12周后症状完全缓解。KelIy等予45名慢性女阴瘙痒症患者行女阴皮下皮损内注射曲安奈德治疗。35名患者症状缓解，平均为5.8个月。(2)抗组胺药：OrigOni等予29名本病患者奥沙米特30mg治疗，并以此进行双盲对照试验观察疗效。所有患者均报道瘙痒的程度及时间有所改善，其中7名患者完全缓解。该结果与安慰剂比较有统计学意义。
19、(3)乙醇注射：Sutherst等进行一项双盲对照研究报道皮内注射乙醇有效。其中14名患者在注射乙醇一侧症状完全缓解，而安慰剂一侧则无效。该疗效有统计学意义。Woodruff等以皮内注射乙醇治疗30名长期感染本病的患者。所有患者在最少46个月症状都有所缓解，有80%患者症状缓解持续超过6个月。(4)针科治疗：Mering等予16名难治性的女阴瘙痒症患者行外科治疗(Mering法)。15名患者有立即的症状缓解，3个月到3年的随访无复发报道。(5)针灸治疗：HUang等报道予56名难治性的本病患者针灸治疗。其中54名在17个疗程之后有症状改善。(6)心理治疗：Woodward对29名有外阴阴道炎症
20、状的体格检查正常，细胞学及拭子试验正常的患者行心理治疗。87%患者有症状的改善或缓解。2.肛门瘙痒症(1)综合治疗：Daniel等报道，患有原发肛门瘙痒症的27个患者接受了节制饮食，增加食物纤维的摄入量，局部使用皮质激素软膏，以及干燥剂等治疗措施。结果所有患者的症状都有了显著改善。Minvielle等报道，患有自发肛门瘙痒症的患者皮损内注射曲安西龙。19个患者当中，有14个获得满意的疗效。有3个患者未见有任何疗效。最适当的治疗方法为皮损内注射，5mg,每周1次，连续4周。(2)糖皮质激素：AIlenby等报道，一种用来治疗局部肛门瘙痒的含有0.2%氢化可的松和1%盐酸布替蔡芬利多卡因的喷雾剂。
21、52位患者使用该药后，46个患者症状缓解，另外有4个患者的症状部分缓解。(3)亚甲基蓝：EUSebiO等报道，患有慢性肛门瘙痒症的患者皮内注射亚甲基蓝(解毒剂)。23个患者当中有20个症状获得很好或是完全缓解。其中有4个患者在治疗后12周时，病情复发。(4)石炭酸杏仁油：Shafik等报道，于患者直肠颈的皮下组织内注射含有5%石炭酸溶液的杏仁油。67个患者中，有62个患者症状消失。有5个患者在经过一段缓解期后，症状又复发，但再次使用该法仍有效。(5)冷冻治疗：Detrano等报道，16个患有慢性肛门瘙痒症的患者采用冷冻疗法，15个患者症状获得完全的缓解或者仍有少许偶然的自限性瘙痒。有一个患者在治疗后2个月时病情复发。(五)预后病因消除后，局限性瘙痒能消除，而精神性或特发性则应系统和局部及心理治疗等综合治疗，亦有较好的预后。
