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1、耳鼻咽喉科喉科学基础第一节喉的应用解剖喉是呼吸的重要通道，下呼吸道的门户，上通喉咽，下连气管。喉位于颈前正中，舌骨之下，上端是会厌上缘，下端为环状软骨下缘。成人喉的位置相当于第35颈椎平面，女性及儿童喉的位置较男性稍高。喉由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和黏膜等构成。喉的前方为皮肤、皮下组织、颈部筋膜及带状肌，两侧有甲状腺上部、胸锁乳突肌及其深面的重要血管神经，后方是喉咽及颈椎。一、喉的软骨软骨构成喉的支架。单块软骨为甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，成对的软骨为杓状软骨、小角软骨和楔状软骨,共计9块。小角软骨和楔状软骨很小，临床意义不大。甲状软骨是喉部最大的软骨，由两块对称的四边形甲状软骨板在前
2、方正中融合而成，和环状软骨共同构成喉支架的主要部分。男性甲状软骨前缘的角度较小，为直角或锐角，上端向前突出，形成喉结，是成年男性的特征之一。女性的这一角度近似钝角，故喉结不明显。甲状软骨上缘正中为一V形凹陷，称为甲状软骨切迹。甲状软骨板的后缘上、下各有一个角状突起，分别称为甲状软骨上角和下角。上角较长,下角较短。两侧下角的内侧面分别与环状软骨的后外侧面形成环甲关节。环状软骨位于甲状软骨之下，第一气管环之上，它的形状经典的描述为印章戒指，前弓厚37mm,后弓厚2030mmo下界几乎是水平的，借助环气管韧带与第一气管软骨连接。环状软骨的前部较窄，为环状软骨弓；后部较宽，为环状软骨板。该软骨是喉气管
3、中唯一完整的环形软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。如果外伤或疾病引起环状软骨缺损，常可引起喉狭窄。会厌软骨通常呈叶片状，稍卷曲，较硬，其上有一些小孔，有小的血管和神经通过，并使会厌喉面和会厌前间隙相通。该软骨下部较细，称为会厌软骨茎。会厌软骨位于喉的上部，其表面覆盖黏膜，构成会厌。吞咽时会厌盖住喉入口，防止食物进入喉腔。会厌可分为舌面和喉面，舌面组织疏松，感染时容易出现肿胀。会厌舌面正中的黏膜和舌根之间形成舌会厌皱裳，其两侧为舌会厌谷。小儿会厌呈卷曲状。会厌结节是会厌黏膜及其下的结缔组织形成的隆起，位于会厌喉面的根部，紧接室赞在甲状软骨附着处的上方。杓状软骨形似三棱锥体，骑跨于环状软骨板上缘的
4、外侧,两者之间构成环杓关节。杓状软骨的基底呈三角形，前角名声带突，是声韧带及声带肌的附着处；外侧角名肌突，环杓侧肌及部分甲杓肌外侧部的肌纤维附着于其前方，环杓后肌附着于肌突的后方。小角软骨和楔状软骨小角软骨和楔状软骨是小的成对的纤维弹性软骨。小角软骨位于杓状软骨的顶部，居杓会厌皱裳之中后端。楔状软骨形似小棒。在小角软骨的前外侧，杓会厌皱赞的黏膜之下，形成杓会厌皱裳上白色隆起，称之为楔状结节二、喉的韧带及膜喉的各软骨之间，喉和周围组织如舌骨、舌及气管之间均由纤维韧带相连接。L甲状舌骨膜又称甲舌膜或舌甲膜，为连接甲状软骨上缘和舌骨下缘之间的弹性纤维韧带组织。膜的中央部分增厚,名舌骨甲状中韧带，两侧
5、较薄，喉上神经内支与喉上动脉、喉上静脉经此穿膜入喉。膜的后外侧缘名舌骨甲状侧韧带。2 .环甲膜是环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织，中央部分增厚，称为环甲中韧带。3 .甲状会厌韧带连接会厌软骨茎和甲状软骨切迹后下方，由弹性纤维组成，厚而坚实。4 .环甲关节韧带为环甲关节外表面的韧带。5 .环杓后韧带为环杓关节后面的纤维束。6 .舌骨会厌韧带为会厌舌面、舌骨体与舌骨大角之间的纤维韧带组织。会厌、舌骨会厌韧带和甲状舌骨膜的中间部分构成会厌前间隙其内为脂肪组织。7 .舌会厌韧带为会厌软骨舌面中部与舌根之间的韧带。8 .环气管韧带为连接环状软骨与第一气管环上缘之间的纤维膜。9 .喉弹性膜为
6、一宽阔的弹性纤维组织，属喉黏膜固有层的一部分，左右各一，被喉室分为上、下两部，自喉入口以下至声韧带以上者为上部又名方形膜，较薄弱；在室裳边缘增厚的部分，名室韧带。室韧带前端附着于甲状软骨交角内面，声韧带附着处的上方，后端附着于杓状软骨前外侧面的中部。下部为弹性圆锥，为一层坚韧而具弹性的结缔组织薄膜,其下缘分为两层，内层附着于环状软骨的下缘，外层附着于环状软骨的上缘。向上，此膜前方附着于甲状软骨交角内面的近中间处，后附着于杓状软骨声带突，其上缘两侧各形成一游离缘，称声韧带。在甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间，弹性圆锥前部的、可伸缩的、裸露在两侧环甲肌之间的部分，名环甲膜，其中央增厚而坚硬的部分称
7、为环甲中韧带，为环甲膜切开术入喉之处。三、喉的肌肉喉肌分为喉外肌和喉内肌。喉外肌位于喉的外部，是喉与周围结构相连并使喉上、下运动及固定的肌肉。喉内肌位于喉的内部（环甲肌例外），是与声带及会厌运动有关的肌肉。L喉外肌按其功能分为升喉肌群及降喉肌群，前者有甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌；后者有胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、咽中缩肌及咽下缩肌。10 .喉内肌按其功能可分为5组：(1)声带外展肌：环杓后肌，起自环状软骨板背面的浅凹，止于杓状软骨肌突的后面。该肌收缩时使杓状软骨向外、稍向上，使声带外展，声门变大。(2)声带内收肌：为环杓侧肌和杓肌，杓肌又由横行和斜行的肌纤维组成(也有称
8、为杓横肌和杓斜肌)。环杓侧肌起于同侧环状软骨弓上缘，止于杓状软骨肌突的前外侧。杓肌附着在两侧杓状骨上。环杓侧肌和杓肌收缩使声带内收声门闭合。(3)声带紧张肌：为环甲肌，该肌起自于环状软骨弓前外侧，止于甲状软骨下缘，收缩时以环甲关节为支点，甲状软骨下缘和环状软骨弓之间距离缩短，使甲状软骨前缘和杓状软骨之间的距离增加，将声韧带拉紧，使声带紧张度增加。(4)声带松弛肌：为甲杓肌，该肌起于甲状软骨内侧面中央前联合，其内侧部止于杓状软骨声带突，外侧部止于杓状软骨肌突。收缩时使声带松弛，同时兼有声带内收、关闭声门的功能。(5)使会厌活动的肌肉：有杓会厌肌及甲状会厌肌。杓会厌肌收缩将会厌拉向后下方使喉入口关
9、闭，甲状会厌肌收缩将会拉向前上方使喉入口开放。四、喉的黏膜喉的黏膜大多为假复层柱状纤毛上皮，仅声带内侧、会厌舌面的大部以及杓会厌皱裳的黏膜为复层鳞状上皮。会厌舌面、声门下区、杓区及杓会厌皱赞处有疏松的黏膜下层,炎症时容易发生肿胀，引起喉阻塞。除声带外的喉黏膜富有黏液腺，会厌喉面、喉室等处尤为丰富。五、喉腔喉腔上界为喉入口，它由会厌游离缘、两侧杓会厌皱裳和杓区以及杓间区构成；其下界是环状软骨下缘。喉腔侧壁上有两对软组织隆起，上一对称为室带，又称假声带，下一对称为声带。室带与声带之间的间隙名为喉室。声带的组织学结构如下：声带内侧游离缘附近的黏膜为复层鳞状上皮，其外侧为假复层柱状纤毛上上皮。黏膜下的
10、固有层可分为3层：浅层为任克间隙，是一薄而疏松的纤维组织层（又称Reinke间隙）。中层为弹力纤维层，深层为致密的胶原纤维层。固有层下为肌层（即甲杓肌的内侧部）。上皮质和浅固有层构成声带的被覆层，中固有层和深固有层构成声韧带。声韧带和其下的肌层为声带的体部。以声带为界可将喉腔分为声门上区、声门区、声门下区。L声门上区声带以上的喉腔称为声门上区，其上界为杓状隆突、杓会厌皱裳及会厌游离缘组成的喉入口。2.声门区两侧声带之间的区域称之为声门区。3,声门下区声带以下喉腔称为声门下区，其下界相当于环状软骨下缘，声门下区和气管相连。六、喉的血管、淋巴及神经L喉的动脉(1)甲状腺上动脉分出的喉上动脉和环甲动
11、脉：喉上动脉和喉上神经内支及喉上静脉伴行穿过舌甲膜进入喉内，环甲动脉穿过环甲膜进入喉内。喉上部的供血主要来自喉上动脉，环甲膜周围的供血主要来自环甲动脉。(2)甲状腺下动脉的分支喉下动脉和喉返神经、伴行在环甲关节的后方进入喉内，喉下部的供血主要来自喉下动脉。2,喉的静脉和各同名动脉伴行，分别汇入甲状腺上、中、下静脉，最终汇入到颈内静脉。3,喉的淋巴以声门区为界，分为声门上区组和声门下区组。声门上区的组织中有丰富的淋巴管，汇集于杓会厌皱赞后形成较粗大的淋巴管，穿过舌甲膜与喉上动脉及静脉伴行,主要进入颈内静脉周围的颈深上淋巴结，有少数淋巴管汇入颈深下淋巴结或副神经链。声门区的声带组织内淋巴管甚少。声
12、门下区组织中的淋巴管较少，汇集后通过环甲膜，进入喉前淋巴结、气管前和气管旁淋巴结、再进入颈深下淋巴结。4,喉的神经喉的神经为喉上神经和喉返神经，两者均为迷走神经分支。(1)喉上神经：是迷走神经在结状神经节发出的分支为以感觉为主的混合神经，下行约2cm到达舌骨大角平面处分为内、外两支。内支主要司感觉，外支主要司运动。内支和喉上动、静脉伴行穿过舌甲膜，分布于声门上区黏膜，司该处黏膜的感觉。外支支配环甲肌运动。(2)喉返神经：是以运动为主的混合神经。迷走神经进入胸腔后在胸腔上部分出喉返神经，左侧喉返神经绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉，继而上行，行走于甲状腺深面的气管食管沟内，在环甲关节后方人喉，入喉后
13、又分为前支及后支，前支支配除环甲肌以外的喉内各肌的运动，后支沿环杓后肌表面上行，与喉上神经一个降支吻合构成嘎氏神经吻合支，司声门下区黏膜的感觉。七、喉的间隙L会厌前间隙位于会厌软骨前缘，舌骨、舌骨会厌韧带下方，舌骨甲状中韧带后方，内含少量脂肪及淋巴管。声门上型喉癌有时累及会厌前间隙。2 .声门旁间隙前外界是甲状软骨，内下界是弹性圆锥,后界为梨状窝黏膜。原发于喉室的癌肿，甚易向外侧的声门旁间隙扩散。3任克间隙位于声带黏膜固有层浅层，是一薄而疏松的纤维组织层(又称Reinke间隙)，过度发声或喉炎时易在该处造成局限性水肿，形成声带息肉。八、小儿喉部的解剖特点小儿喉部的解剖与成人有不同之处，其主要特
14、点是如下。L小儿喉部黏膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀。小儿喉腔尤其是声门区又特别窄小，所以小儿发生急性喉炎时容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。2小儿喉的位置较成人高，3个月的婴儿，其环状软骨弓相当于第4颈椎下缘水平；6岁时降至第5颈椎。3 .小儿喉软骨尚未钙化，较成人软，行小儿甲状软骨和环状软骨触诊时，其感觉不如成人的明显。第二节喉的生理学喉的生理功能主要有4个方面，现分述如下。L呼吸功能喉是呼吸通道的重要组成部分，喉的声门裂又是呼吸通道最狭窄处，正常情况下中枢神经系统通过喉神经控制声带运动，调节声门裂的大小。当人们吸气时声带外展，声门裂变大，以便吸入更多的空气。反之呼气及发音时声带内收关闭，
15、以利于发音。2,发声功能喉是发声器官，人发声的主要部位是声带。但喉如何发出各种声音的机制尚未完全清楚，目前多数学者认为：发声时中枢神经系统通过喉神经使声带内收收，再通过从肺呼出气体使声带发生振动，经咽、口、鼻的共鸣，舌、软腭、齿、颊、眉唇的运动，从而发出各种不同声音和言语。关于声带是如何振动有不同的学说，目前比较公认的是“体-被覆层”黏膜波学说。其主要原理：时声带内收，声门闭合。声韧带和其下肌层构成声带体部，起固定声带、保持声带一定张力、维持声门一定阻力的作用。由于声门下管气流的力作用，冲开上皮质和浅固有层构成的被覆层，引起声门开放、关闭、再开放、再关闭。被覆层在开放关闭时形成的黏膜波可被动态
16、喉镜观察到。3 .保护下呼吸道功能喉对下呼吸道有保护作用。吞咽时,喉被上提，会厌向后下盖住喉入口，形成保护下呼吸道第一道防线。两侧室带内收向中线靠拢，形成第二道防线。声带也内收、声门闭合，形成第三道防线。在进食时，这三道防线同时关闭，食管口开放，食物经梨状窝进入食管。偶有食物或分泌物进入喉腔或下呼吸道，则会引起剧烈的反射性咳嗽，将其咳出。4 .屏气功能当机体在完成某些生理功能时，例如咳嗽、排便、分娩、举重物等时，需增加胸腔和腹腔内的压力，此时声带内收、声门紧闭，这就是通常所说的屏气。屏气多随吸气之后，此时呼吸暂停，胸腔固定，膈肌下移，胸廓肌肉和腹肌收缩。声门紧闭时间随需要而定，咳嗽时声门紧闭时间短，排便、分娩、举重物等时声门紧闭时间较长。
