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1、甘肃省市场监督管理局专利侵权纠纷行政裁决技术调查官申请表申请人姓名：工作单位：甘肃省市场监督管理局制2021年9月填表说明L此表采用计算机打印方式，手工填写一律不予受理（本人签字和所在单位推荐意见栏除外）。2 .申请人要如实逐项填写有关情况，不得漏项，对弄虚作假者，一经发现，不得入选技术调查官且五年内不得申请成为技术调查官。3 .“所在地区”是指填报人常住地，应填至县市级；“工作单位”要填写现工作单位，应填写全称或规范简称；“单位职务”填写现任职务；“健康状况”按良好、一般、较差填写。4 .“主要工作简历”“主要研究项目情况”“发表学术著作和论文情况”是申请人专业水平和专业贡献的综合反映，也是
2、成为对申请人作为专利侵权纠纷行政裁决技术调查官专业水平的重要参考内容，应认真填写。5 .提交该表时，请务必附上学历证、专业技术职称或任职资格水平证书、奖励证书扫描件，以及其他可以证明本人资质及专业技术能力的材料。同时，提交个人2寸彩色免冠照片电子件（于本申请表首页指定位置）专利侵权纠纷行政裁决技术调查官申请表填表日期：年月日姓名性别照片出生年月年月所在地区省市区工作单位职务健康状况申请人类别专业技术人员专利预审员专利审查员专利代理人入选人民法院技术调查官（请在方框内打J,可兼选）最高学历最高学位毕业院校所学专业职称或执业水平发证单位发证时间证书编号手机号码办公电话微信号电子邮箱单位性质高等院校科研机构事业单位企业单位服务机构其它（请在方框内打J）擅长领域或专业技术方向：（请在方框内打，可多选）信息技术化工口医药生物口光电技术口机械材料工程其他主要工作简历（300字以内）：近五年从事主要研究项目情况（300字以内）：近五年发表学术著作、论文情况（300字以内）：获得的奖励和荣誉情况（200字以内）：技术调查官申请声明我自愿申请成为甘肃省市场监督管理局专利侵权纠纷行政裁决技术调查官。我愿认真公正地履行技术调查官职责，承担相关保密义务，自觉遵守纪律。特此声明。本人签字：年月日所在单位推荐意见（单位盖章）年月日甘肃省市场监督管理局意见（单位盖章）年月日
