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甘肃省工伤职工延长停工留薪期确认申请表姓名性别身份证号一寸免冠相片受伤时间伤残部位临床诊断医院名称家庭住址联系电话工作单位联系人及电话原停工留薪期：月（自年月日至年月口）受伤部位恢复情况及申报理由申请人签名：年月日用人单位意见（盖章）年月日专家组鉴定意见专家签字：年月日劳动能力鉴定委员会鉴定结论根据申请人伤情，依据甘肃省工伤职工停工留薪期确认办法及分类目录，确认该工伤职工延长停工留薪期为个月（自年月日至年月日）。（盖章）年月日备注
