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1、初治儿童淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）临床路径全套一、初治儿童LBL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为40天内（二）进入路径标准1.第一诊断必须符合儿童淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）低危组、中危组诊断的患者。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需35天（指工作日）1 .临床病史：询问有无伴发疾病，此前有无治疗史。（1）前体T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）:临床常表现为前纵隔肿物，伴颈部、锁骨上淋巴结肿大，出现轻重不等的气道压迫症状，可伴胸腔积液、心包积液、上腔静脉压迫综合征。易发生骨髓和中枢神
2、经系统（Centralnervoussystem,CNS联移。(2)前体B淋巴母细胞淋巴瘤(B-LBL):常见淋巴结肿大及皮肤、软组织(尤其是头颈部)、骨等结外侵犯，也易发生骨髓和CNS浸润。2 .必需的检查项目：(1)外周血常规及白细胞分类。(2)骨髓：至少行胸骨及骼后2个部位骨髓穿刺，行骨髓形态、免疫组化、流式细胞仪检测白血病免疫分型、融合基因(需涵盖BCR/ABL、MLLlKZFL其他Ph-IikeALL相关基因等预后不良基因)、染色体检查；同时行骨髓活检病理检查。(3)血清学检查：包括电解质、肝肾功能、心肌酶检测、凝血功能及肿瘤生物因子检查：LDH、尿酸、CRPx铁蛋白。(4病毒学检查
3、:EBV四项、EBV-DNA、CMV-IgG及IgMxHSV系歹(J(HSVlT-IgM);乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病毒抗体。(5)脑脊液检查：包括常规、生化、脑脊液甩片找肿瘤细胞、有条件者流式细胞仪检测肿瘤细胞免疫分型可提高CNS侵犯检出率。(6)心脏功能检测：心电图、心脏彩超。（7）影像学检查:X线检查：骨片（有骨、关节肿痛者）；超声：至少包括颈部淋巴结超声、腹部超声及病灶部位相关超声（做最大瘤灶测量）；CT:至少包括胸腹盆腔CT平扫（若作PET-CTz可不做常规CT检查，仅作病灶部位检查）；病灶部位需行增强CT检查;怀疑中枢神经系统病变的行头颅和（或）脊髓MRl检查。（8）有条件者
4、全部治疗前行全身PET检查。3 .发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。4 .患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨髓穿刺同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、PlCC静脉插管同意书（有条件时）。（四）化疗前准备1.发热患者建议检查血常规及CRP并寻找感染灶，如果有感染立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头泡类（或青霉素类）抗炎治疗,3天后发热不缓解者,可考虑升级抗菌素，如更换为碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗。有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物；如果无明确感染灶，发热考虑为B症状时，可以开始化疗。2.对于Hb80gL
5、zPLT20109L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则当PLT50109L即应输注单采或多采血小板，酌情使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。3,有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。纤维蛋白原LOL5gL,结合临床症状输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。4 .仔细查体，详细记录各项阳性体征包括生命体征、可触及的肿大淋巴结以及其位置、肝脾大情况、韦氏环、腹部包块、皮肤软组织或骨关节病灶等。5 .整理所有评估结果，确定受累部位，明确临床分期。（五）LBL的诊断标准、治疗原则和危险度分组。1 .诊断标准：依据患者临床特点
6、，并行肿物组织病理学、免疫组化、细胞遗传学和分子生物学的检测，经23家三级甲等医院病理诊断一致确诊。根据外周血象、骨髓象、脑脊液检查及影像学检查（X线、超声、CTxMRLPET-CT等），按St.Jude分期系统进行临床分期。2 .治疗原则：应用来源于改良BFM-90方案的BCH-LBL-2017方案化疗,工、II期患者无延迟强化II治疗(存在早期肿瘤自发溶解或巨大瘤块的11期患者除外)。m、IV期患者按中危组方案化疗。通过治疗后评估治疗反应及是否存在预后不良基因决定是否进入Iw)危组治疗。3 ,转入高危组化疗的标准：高危组患者不进入此临床路径。(1)强的松预治疗第8天，外周血幼稚细胞1000
7、mm30(2)诱导治疗第15天骨髓幼稚细胞25%o(3诱导治疗第33天肿瘤残存25%或骨髓幼稚细胞5%;骨髓MRD10-2；脑脊液中持续存在幼稚细胞(指三次鞘注后脑脊液中仍有肿瘤细胞)。其中任1项。(4)巩固治疗前(CAM2化疗后)评估仍有残留病灶者尽量行活检，仍为肿瘤组织(如果没有条件做二次活检可视条件行PET-CT协助鉴别)；骨髓MRD210-3。其中任一项。(5)具有不良遗传学特征：t(9;22)或BCR/ABLz或MLL/AF4;t(17;19)(q22;pl3)ngTCF3/HLF;IKZFl阳性;Ph样ALL相关基因阳性；iAMP21;LOH6qo4 .中枢神经系统侵犯的诊断、预防
8、和治疗:(1)中枢神经系统侵犯的诊断-根据脑脊液状态分级:脑脊液状态分级主要依据临床表现、影像学改变、脑脊液检查。CNSl:同时符合以下3条：脑脊液中无肿瘤细胞；无中枢神经系统异常的临床表现；无中枢神经系统异常的影像学(CT/MRI)依据。CNS2:符合以下任何1条可诊断CNS2:腰椎穿刺无损伤一脑脊液不混血(红细胞:白细胞1001)时,脑脊液白细胞计数5l,并见到明确的肿瘤细胞；腰椎穿刺有损伤一脑脊液混血(红细胞:白细胞100:1)时，脑脊液见到明确的肿瘤细胞；腰椎穿刺有损伤并为血性脑脊液，不论有无肿瘤细胞，如初诊白细胞数50l09L贝I归为CNS2o中枢邻近部位的侵犯：头面部皮肤、软组织或
9、骨骼侵犯，如颅骨、鼻窦、眼眶等(未突破硬脑膜)；脊柱骨破坏或椎旁侵犯不伴神经系统症状的，无CNS占位、脑脊液检查正常。T细胞型伴高肿瘤负荷。(3)CNS3:符合以下任何1条可诊断CNS3:脑脊液白细胞计数5l,并以肿瘤细胞为主，同时红细胞:白细胞1001;或者脑脊液白细胞计数5l,其中肿瘤细胞所占比例高于外周血幼稚细胞百分比；颅神经麻痹，即使脑脊液中无肿瘤细胞、颅脑MRI/CT未发现占位性病变；CT/MRI可见脑、脊髓或脑膜、脊膜病变；脊柱骨破坏或椎旁侵犯引起排尿异常、肢体活动障碍等神经系统症状。（2）中枢神经系统浸润的预防及治疗本组去除了颅脑放疗（包括CNS3患者），以加强化疗、增加鞘注加强
10、CNS侵犯的预防和治疗。CNSl的治疗：无颅脑放疗。所有患者均接受预防性三联鞘注及4个疗程大剂量MTX化疗,其中T-LBL5gm2;B-LBL3gm2oCNS2的治疗：在诱导缓解VDLP方案中（第8、22天）增加2次三联鞘注，即每周1次，共5次。CNS3的治疗：在诱导缓解VDLP方案中（第8、22天）增加2次三联鞘注，即每周1次，共5次。延迟强化IVDLD（第1、15天）增加2次鞘注。维持治疗期间的CNS治疗：CNS2（包括T-LBL伴高肿瘤负荷、中枢邻近部位侵犯者）、CNS3患者维持治疗期间增加2次鞘注。T-LBL维持治疗期间每4周鞘注1次，共12次；B-LBL每8周鞘注1次，共8次。（六）
11、化疗开始于诊断明确完善评估后（七）化疗方案（BCH-LBL-2017方案）VDLP方案诱导治疗：长春新碱（VCR）1.5mg（m2d）,每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg,第8、15、22、29天，共4次；柔红霉素（DNR）25mg（m2d）,静脉滴注6小时，每周1次，第8、15、22、29天，共4次；左旋门冬酰胺酶（L-Asp）5000U（m2d）,第8、ILl4、17、20、23、26、29天，q2d,共8次，肌内注射；若L-ASP过敏可予培门冬酶（PEG-ASP）2500IUm2,肌内注射，第9、23天，共2剂；泼尼松（PDN）60mg（m2d）,第128天，口服，第2935天
12、递减至停。PDN对于肿瘤负荷大的患者起始剂量15mg(m2d),逐日递增15mg(m2d),开始1周内逐渐增至60mg(m2d),以免发生肿瘤溶解综合征。单联MTX鞘注，第1天；三联鞘注(Trr),第15、33天。按年龄TIT剂量：年龄MTX(mg)Ara-C(mg)Dex(mg)1岁6181岁2岁8242.52岁3岁103033岁1236注：1.如果第1次腰椎穿刺有损伤，则需在第8天和第22天增加2次三联鞘注2. CNS2患者在第8天和第22天增加2次三联鞘注3. CNS3患者在第8天和第22天增加2次三联鞘注，即在诱导缓解治疗中每周1次鞘注治疗，直至脑脊液转阴，至少5剂（八）化疗后评估1
13、强的松预治疗第8天：进行外周血幼稚细胞评估及主要瘤灶评估以做主要瘤灶的超声检查为主纵隔占位可行CT检查，并行肿瘤径线测量，肿瘤回缩25%、外周血幼稚细胞1000mm3为对强的松敏感;2 .VDLP方案第15天：有骨髓侵犯的患者复查骨髓形态,并通过流式细胞仪检测骨髓MRD;3 .VDLP方案第33天：(1)骨髓缓解情况：包括骨髓形态和流式细胞仪检测骨髓MRD;骨髓融合基因阳性者需复查骨髓基因转阴。(2)瘤灶情况：瘤灶部位相关影像学检查。瘤灶回缩75%为对化疗敏感。(3)CSF检查：常规、生化、找瘤细胞，CNS3的患者需复查流式细胞仪检测。4 .化疗后定期复查血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电
14、解质、凝血功能和胰酶；脏器功能评估。5 .出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。(九)化疗中及化疗后治疗1.感染防治：(1)给予复方磺胺异嗯嘤预防卡氏肺泡子虫肺炎。(2)发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物,可选用头胞类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和(或)糖肽类和(或)抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者,应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。(3)严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。2 .脏器功能损伤的相应防治：镇吐、保肝、水化、碱化(必要时)、防治尿酸肾病(别瞟吟醇)、抑酸剂等。3 .成分输血:适用于Hb80gLzP
15、LT20109L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在DIC倾向则PLT50109L即应输注血小板,并酌情使用肝素等其他DlC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。4 .造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）1.0109/Lz可酌情使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）35g（kgd）o（十）出院标准1 .一般情况良好。2 .无需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十一）变异及原因分析1 .治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2 .治疗中进展者退出路径。二、初治儿童LBL临床路径表单适用对象：第
16、一诊断为初治儿童淋巴母细胞淋巴瘤拟行诱导化疗患者姓名二性别：一年龄：.门诊号：.住院号：住院日期：_年_月旧出院日期：一年月旧标准住院日也天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写 开检查单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署骨髓穿刺同意书、腰椎穿刺同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时） 上级医师查房 完成入院检查口骨髓穿刺：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学和危险度分型相关基因检测、骨髓活检 完成影像学检查评估肿瘤状态 根据血象及凝血工作决定是否成分输血 控制感染等对
17、症支持治疗 尽快完成必要的相关科室会诊，包括病理会诊 完成上级医师查房记录等病历书写要医嘱长期医嘱： 儿科血液病护理常规口饮食口抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化，必要时碱化） 其他医嘱临时医嘱: 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功、电解质、凝血功能、血型、输血前检查 心电图、心脏彩超、超声（多部位） 头颅MRl,胸、腹、盆腔CT,血气分析（必要时） 静脉插管术（条件允许时） 病原微生物培养（必要时） PPD检查 输血医嘱（必要时） 眼底检查 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 防治尿酸肾病（别瞟吟醇） 预防肺抱子菌肺炎（复方新诺明） 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化，必要时碱化） 其他医嘱
18、临时医嘱： 骨髓穿刺 骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、危险度分型相关基因检测 骨髓活检 血常规 输血医嘱（必要时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）病情变异记录无口有,原因：1.2.无有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第35天主要诊疗工作 根据初步骨髓结果、影像学结果制订治疗方案化疗 患者家属签署化疗知情同意书重要脏器保护 住院医师完成病程记录镇吐 上级医师查房重嘱长期医嘱： 化疗医嘱(以下方案选一) VDLP:VCR1.5mg(m2d),qw,共4次，每次最大绝对量不超过2mgDNR25mg(m2d),qw,共4次1.-asp5000
19、U/(r2d),q2d,共8次PDN60mg(m2d),第128天，第2935天递减至停对于肿瘤负荷大的患者PDN起始剂量020.5mg(kgd)开始1周内逐渐增至60mg(m2d),以免发生肿瘤溶解综合征 镇吐、抗感染等对症支持治疗医嘱补液治疗(水化，必要时碱化) 重要脏器功能保护：防治尿酸肾病复方磺胺异嗯喋（别瞟吟醇）、保肝、抑酸等其他医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 复查肝肾功、电解质 隔日复查血常规（必要时可每天复查） 血培养（高热时） 出现感染时,需多次重复各种体液或分泌物病原学检查及相关影像学检查 静脉插管护理、换药 腰椎穿刺，鞘内注射（具体剂量见住院流程）
20、脑脊液常规、生化和细胞形态学检查、流式细胞仪检测肿瘤细胞免疫分型 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第639天出院日主要诊疗工 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 复查血常规 注意观察体温、血压、体重等，防治并发症 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） 造血生长因子（必要时） 骨髓检查 腰椎穿刺，鞘内注射 上级医师查房，进行化疗（根据骨髓穿刺）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点,发生紧
21、急情况时的处理等医嘱长期医嘱： 洁净饮食 抗感染等支持治疗（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功、电解质、凝血功能 输血医嘱（必要时） 第8天查外周血涂片中幼稚细胞计数 第15天和33天查骨髓形态学、微小残留病 腰椎穿刺，鞘内注射（具体剂量见住院流程） 脑脊液常规、生化和细胞形态学检查 复查治疗前有肿瘤浸润改变的各项检查 G-CSF35g（kgd）（必要时） 感染部位影像学检查（必要） 病原微生物培养（必要时） 血培养（高热时） 静脉插管维护、换药 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、肝肾功、电解质、凝血功能等主要护理工作 观察患者情况 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 指导患者办理出院手续病情变异记录 无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名
