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1、中医药治疗膝骨关节炎的临床研究进展李欣同膝骨关节炎(kneeosteoarthritis,KOA),又名膝关节骨性关节炎,是一种由膝关节软骨病变、骨质增生所导致的疾病，临床主要表现为关节僵硬、活动不便和疼痛难忍等1。在发病早期，膝骨关节炎的症状较为隐匿，因此患者易于忽视，一旦发病，疼痛难忍。目前，膝骨关节炎的临床治疗尚无明确有效的疗法，西医常用非幽体类抗炎药、透明质酸钠、COX-2抑制剂或氨基葡萄糖等进行治疗，虽能短期改善症状，但副作用大、易产生耐药性，无法长期服用。祖国医学对膝骨关节炎有着深刻的认识。近年来，以中药内服、针灸、推拿和熏洗为代表的中医药疗法在膝骨关节炎的治疗中取得良好的疗效，得
2、到患者的一致好评。为总结中医药治疗膝骨关节炎的成果，笔者查阅近年来中医药治疗膝骨关节炎的文献并进行综述。1中医对膝骨关节炎的认识祖国医学认为，膝骨关节炎属“骨痹”“痹症”或“膝痹”范畴2。膝骨关节炎最早见于素问痹论，其发病机制主要有以下几种。Ll内在病机1.1.1肝肾亏虚中藏经云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也”。指出肾脏受损与骨痹发病密切相关。肾主骨、藏精，肾亏损则骨无主、精不藏，膝关节无法得到肾精的滋养而屈伸不利、功能受损3。肝主筋、藏血，肝亏损则筋拘挛、血不藏，导致膝关节失去肝血濡养而关节劳损、功能退化4。人体随着年龄的增长，肝肾易发生亏损，无法温养筋骨、柔韧关节，致使筋疲骨弱、关节脆弱
3、，于是痹病乃发。骨痹若无法得到缓解，会加剧膝关节活动障碍、变形、疼痛，最终引发膝骨关节炎。1.1.2气虚血瘀气为血帅、血为气母，气血调和能有效保障机体的良好运行，是筋强骨壮、关节滑利的基础5。医林改错云：“痹有瘀血”。气虚血瘀会导致体内气血运行不畅、瘀阻不行、脉络不通，使得筋骨失养、关节僵硬，进而引发膝骨关节炎6。1.1.3脾虚失运脾居中焦，主统血，为气血生化之源。脾虚失运则影响机体的气血生化和运转，致使肝肾失养、精血不足，进而导致筋骨濡养不足7。脾虚还会导致湿浊聚内、水湿不化，湿气流于四肢和关节，使得关节肿胀、疼痛和僵硬等，最终引发膝骨关节炎8。1.2外在病机1.2.1外邪侵袭素问痹论云：“
4、风寒、湿三气杂至，合而为痹。”风寒湿邪侵袭，使得机体气血逆乱、伤肾入骨，致使筋骨关节变形、红肿，进而生痹9。痰瘀侵袭，机体气血不畅、血瘀痰湿、肝肾亏虚，致使筋骨麻木、则骨痹生10。1.2.2外伤劳损素问云：“久立伤骨、久行伤筋”。在长期生活中，人体筋骨易发生劳损，进而引发膝骨关节炎11。此外，如若在生活中发生挫伤、撞击、重压等关节外伤，会进一步加剧膝关节血瘀气滞、经络受损，引发痹症12。2中医药在膝骨关节炎治疗中的应用中医对膝骨关节炎在长期的探索和治疗中，将膝骨关节炎分为肝肾亏虚型、风湿热痹型、风寒湿痹型和瘀血痹阻型4种。在膝骨关节炎的临床治疗中，要根据患者的病机病因及身体状况，合理的选择中药
5、内服、外敷、熏洗、针灸和推拿等治疗方法，对膝骨关节炎有着良好的疗效。2.1 中药内服通过对患者中医四诊确定膝骨关节炎的中医证型，辨证论治用药选方，以汤剂或丸剂内服，帮助患者强筋健骨、滑润关节，有效改善患者症状。肝肾亏虚型在膝骨关节炎中最为常见，其用药法则主要为温补肝肾、通经活络。何名江等人13以补益肝肾为原则用药，对早期肝肾亏虚型膝骨关节炎患者给予补肾除湿方治疗，经4周治疗后结果显示，补肾除湿方能通过调节患者IL78、TNF-水平，来改善患者的膝关节功能，缓解关节疼痛，取得良好的疗效。吴亚烽等人14以补益肝肾、益气活血为用药原则，采用除痹健膝汤治疗，经1个月治疗后,患者的VAS评分和Lysho
6、lm量表评分显著下降，表明除痹健膝汤能有效改善患者疼痛，提高关节活动功能。风寒湿痹型膝骨关节炎属本痿标痹之症，治疗应遵循扶正却邪、祛风除湿的用药原则。马威等人15以桂枝芍药知母汤加减治疗风寒湿痹型膝骨关节炎，结果显示，该方剂能有效调节患者的TNF-a、IL-I和IL-6水平，不仅改善患者的VAS评分和WOMAC评分，而且副作用小，治疗有效率显著高于单纯使用双氯芬酸钠缓释片治疗的对照组。朱晓川等人16对风寒湿痹型膝骨关节炎发作期患者采用防风汤进行治疗，结果显示，防风汤能调节机体的IL-lJL-2JL-6.TNF-、C0X-2和hs-CRP,抑制关节发作期炎症，改善患者的关节肿胀和疼痛。风湿热痹型
7、膝骨关节炎属正虚邪实之症，由于机体正气不足，风寒湿热之邪侵袭并闭阻经络关节所引起。治疗应以清热、解毒、温阳、扶气之法17。刘利涛等人18以宣痹汤加减治疗风湿热痹型膝骨关节炎，结果显示宣痹汤加减能有效控制hs-CRP、ILTB、IL-6、TNF-a和MMP-3水平，抑制患者的急性炎症反应，减轻关节肿胀、疼痛感，改善关节功能。瘀血痹阻型膝骨关节炎，又名瘀血阻滞型，其病理特点是脾虚湿聚、瘀血阻络、气血亏虚，治疗应以扶正怯邪、健脾除湿之法19。廖国平等人20以新伤丸治疗瘀血阻滞型膝骨关节炎，经2周治疗后结果显示，新伤丸能有效改善患者的血液流变学指标，CRP和IL-I水平得到有效抑制，膝关节功能显著增强
8、，取得良好的治疗效果。2.2 中药外用中药外用主要可以分为敷贴法、熏蒸法。对膝骨关节炎患者对症选方，以敷贴或熏蒸疗法，能取得良好的疗效。2.2.1 敷贴法敷贴法是将中药方剂制成贴剂或膏剂并敷贴于患处的疗法。对膝骨关节炎患者对症用药，制作敷贴剂并于患膝处贴敷，使药效直接作用于患处，起到活血化瘀、强筋健骨的功效。曹旭含等人21对膝骨关节炎患者给予复方南星止痛膏外敷治疗。经治疗后，患者的VAS评分和WOMAC评分均显著降低，SOD、GSH和MDA水平显著改善，表明复方南星止痛膏外敷通过参与调节患者的氧化应激，来降低患者的疼痛感，改善膝关节功能，提高治疗效果。吴晓龙等人22对采用平乐壮骨膏外敷治疗气滞
9、血瘀证膝骨关节炎患者，经治疗30d后，患者的VAS评分和关节肿胀度评分显著降低，副作用小，取得良好的疗效。2.2.2熏蒸法中药熏蒸是祖国医学的重要内容，对膝骨关节炎给予中药熏蒸，将药物煮水后熏洗或雾化后作用于患处，能发汗解表、活血化瘀，对改善患者症状有着良好的作用。姜益常等人23以加减海桐皮汤对患处进行熏洗。结果显示，加减海桐皮汤熏洗能有效改善患者的疼痛感，对膝骨关节炎疗效显著。杨涛等人24采用主动运动训练联合活血通络方熏蒸膝骨关节炎患者，经30d治疗后，患者的疼痛感显著减轻，膝关节功能得到有效改善，取得良好的治疗有效率。2.3针灸疗法针灸在膝骨关节炎治疗中得到较为广泛的应用。针灸治疗膝痹能通
10、络活血、补气祛湿、强筋健骨。现代医学研究认为，对膝骨关节炎患者实施针灸治疗，能促进血液循环、消炎止痛，对改善膝关节功能有着很好的作用25。1.1.1 针刺疗法通过对患者四诊精选不同的穴位予以针刺，能有效改善膝关节功能。主穴以膝周局部的穴位为主，包括足三里、阿是穴、血海、梁丘、阴陵泉等。配穴可依据不同的证型去选取相应的穴位。曲冰等人26对慢性膝骨关节炎患者给予针刺治疗，结果显示针刺不仅能有效改善膝关节功能，减轻膝关节病理变化，还能改善患者脑功能。1.1.2 温针灸温针灸是将针刺与艾灸联合治疗的疗法。留针时将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃，通过针体将热力传入穴位，对膝关节炎的疗效显著。秦娟27研究显示，
11、温针灸能调节寒湿型膝骨关节炎患者的ILT、TNF-水平，减轻患者疼痛感，增强患者的膝关节功能。1.1.3 电针疗法电针是指利用电针仪与刺入穴位的针相连，同时发挥针刺和电击对穴位的刺激以实现治疗目标。对膝骨关节炎患者给予电针治疗，能帮助患者舒气通络、活血化瘀，实现筋强骨壮、关节滑利的治疗目标。罗芳芳等人28研究显示，疏密波治疗膝骨关节炎效果最佳。黄冬娥等人29研究发现，电针治疗膝骨关节炎能有效提高关节液中TGF-Bl含量，促进关节软骨修复，改善关节功能，缓解关节疼痛。2.4 推拿疗法采用推拿疗法治疗膝骨关节炎，通过推、拿、提、捏、揉等手法，有调和阴阳、扶正祛邪、扶伤止痛、推行气血、疏通经络等效果
12、30。艾健等人31研究认为，推拿能增强肌肉力量、改善步态、纠正重力线，提高膝关节稳定性。丁旭童等32对膝骨关节炎患者给予“脊-盆-膝”整体诊疗模式的推拿手法治疗，结果显示该推拿手法能有效改善下肢力线，减轻膝关节疼痛及僵硬程度，取得良好的治疗效果。2.5 中医综合疗法对膝骨关节炎患者综合应用多种中医疗法进行治疗，疗效更加显著。在临床实践中，采用中药内服联合外敷、中药联合按摩、中药联合针刺、中药联合穴位注射、针刺联合理疗等疗法,更利于提高临床干预的针对性、有效性。杨崇等人33以推拿联合加味扶元荣骨汤治疗膝骨关节炎患者，结果显示该疗法能有效调节患者的免疫机制，减轻炎症反应和氧化应激，改善骨代谢指标，
13、增强膝关节功能。吕娜等人34对膝骨关节炎给予针刺联合艾灸治疗，结果显示，针刺联合艾灸通过调节MMP-9、TIMP-I的动态平衡，来改善骨代谢、减少关节腔积液和减轻滑膜水肿，疗效显著。姜洪顺等人35对寒湿痹阻型膝骨关节炎采用温络疗痹汤联合驱寒化瘀贴进行治疗,结果表明，该疗法能有效改善患者的炎性因子和疼痛感，对膝关节功能有着非常好的改善作用。白永生等人36以对肝肾不足型膝骨关节炎患者给予温针灸联合补肾壮筋汤治疗，结果显示，温针灸联合补肾壮筋汤能有效降低患者的VEGF水平，抑制炎性因子，提高FGF-2、TGF-水平，疗效显著。张晓南等人37对阳虚寒凝型膝骨关节炎患者采用益肾壮骨汤联合中药外敷、温针灸治疗，结果显示，以中药内服、外敷联合温针灸能有效调节患者的MMP-3水平，改善患者的膝关节功能。综上所述，中医药治疗膝关节炎的疗效显著且安全可靠。在临床实践中，根据膝骨关节炎患者病情，精选内服、外敷、针灸、推拿或综合应用多种疗法，帮助患者调节炎症因子，缓解疼痛，改善膝关节功能。医务工作者应不断加强对膝骨关节炎的研究，为膝骨关节炎患者提供更加安全、有效和快速的治疗方法。
