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1、吉林省三级综合医院评审标准实施细则（2023年版）一、细则说明为进一步提高医院科学管理水平，根据医疗机构管理条例医院评审暂行办法医疗质量管理办法，按照国家卫生健康委三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则要求，结合我省实际情况，制定本细则。本标准共三个部分，总分IoOO分。适用于三级综合医院（含专科医院）。第一部分：前置要求一、共设4节26条，不设分值。二、评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上相关情形的，延期一年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。三、医院在申请评审前，应按照“谁审批，谁负责”的原则，向核发许可的卫生健康委提出前置条件符合情况审核的申请，由该卫生健康委向
2、有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于7个工作日。四、申请评审的医院无前置条款界定的情形，方可向省卫生健康委提出评审的申请。第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据一、本部分分值（一）共设五章79节，总分600分。（二）赋分方法：第一章资源配置与运行数据指标共有5节，共150分；第二章医疗服务能力与医院质量安全指标共有3节,共235分；第三章重点专业质量控制指标包含18个重点专业，每个专业5分，共90分；第四章单病种（术种）质量控制指标共抽取49个单病种（术种），共90分；第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标共35分。二、指标说明（一）第二部分指标内容包括医
3、院资源配置、医疗服务能力、质量、安全和重点专业、病种（术种）、医疗技术质控、器官移植质控等指标。（二）单病种（术种）选取“平均住院日、次均费用、病死率”三项指标进行评价。（三）医疗机构所开展的限制类医疗技术、人体器官捐献、获取与移植技术，相关的质量控制指标必须纳入评审。三、数据采集原则（一）数据统计周期为全评审周期。（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据，按年度获取的数据，直接采用。（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下原则：1.规模类和配比类，中位数和最后一年的
4、数据必须达标。2 .连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。四、数据说明（一）医院评审所需数据主要来源1.卫生资源统计年报及相关报表3 .国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）4 .全国医院质量监测系统（HQMS）5 .国家公立医院绩效考核管理平台6 .国家单病种质量监测平台7 .国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统8 .中国人体器官分配与共享计算机系统（CoTRS）9 .各器官移植专业质控中心相关系统（肝脏移植登记注册系统、肾脏移植登记注册系统、心脏移植登记注册系统、肺脏移植登记注册系统）10 吉林省相关信息系
5、统（吉林省医院评审系统、吉林省DRG平台、限制类技术管理平台等）（二）疾病、手术名称与编码标准中引用的疾病名称与ICD-IO编码采用国家卫生健康委发布的疾病分类代码国家临床版2.0（国卫办医函（2019）371号）。手术名称与ICD-9-CM-3编码采用国家卫生健康委发布的手术操作分类代码国家临床版3.0（国卫办医函（2020）438号）。五、评分规则（一）规模类和配比类指标。执行“全或无”规则，达到标准予以“满分”，否则计“零分”。（二）连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。（三）限制类技术、器官移植技术、单病种（术种）采取以下计分方式。1.重点医疗技术临床应用中“国家级限制类
6、技术”满分20分，共15项，每项限制类技术10分，开展不足两项技术的医院无法获得满分，超过两项技术的医院以实际得分为主且满分不超过20分。2 .重点医疗技术临床应用中“省级级限制类技术”满分5分，共5项，每项限制类技术5分，开展不足一项技术的医院无法获得满分,超过一项技术的医院以实际得分为主且满分不超过5分。3 .单病种（术种）满分90,共49项，每项2.25分，开展不足45个的医院无法获得满分，超过45个的医院以实际得分为主且满分不超过90分。4 .重点医疗技术临床应用中“器官移植技术”满分5分，共6项，其中捐献工作1.5分；获取工作L5分；心、肺、肾、肝脏移植每项2分，开展不足1项的医院无
7、法获得满分，超过1项的医院以实际得分为主且满分不超过2分。六、数据核查原则（一）现场检查时，对本部分数据进行复核，复核数据比例不少于医疗机构上报数据的20%o（二）医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。（三）医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。（四）所有错误数据，应按核查后的数据结果再次计算，并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。错误数据比例（X）惩罚性扣分比例1%X2%5%2%X5%10%5%10%不合格七、数据核查准
8、备（一）医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审”标准中涉及的数据目录清单并提交给评审组。（二）该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴、采集结果等要求，各类数据应有负责部门，有条件的应设置汇总部门。（三）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。第三部分：现场检查一、本部分分值（一）本部分总分400分。共设三章24节185条，580款评分细则。（二）赋分方法：细则设A款、B款两种类别，分值分别为1分和0.5分。A款设1分、0.5分、。分三个评分档次，B款设0.5分、0.25分、O分三个评分档次。评审员根据现场评价中各
9、条款的符合程度进行评分。二、不适用条款说明（一）医疗机构设置标准、吉林省三级医院评审标准（2020年版）实施细则等文件中未要求三级医院设置的科室或开展的项目，评审时可申请作为不适用条款。医疗机构执业许可证中已登记而实际未开展的诊疗科目，评审时不能申请为不适用条款。医院所开展的条款相关的项目均应纳入评审。评审医院需在评审前对不适用条款提出书面申请，经评审组审核同意后方可列为不适用条款。（二）选择不适用条款后的计分方式:最终得分二实际得分实际总分 400三、评审方法评审员可采用下列方法对实施细则内容逐款进行符合程度评判：【文件查阅】查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、规范、流程、预案、计
10、划、报告、总结等资料（含电子版）。【记录查看】查看医院和科室的工作记录，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料（含电子版）。【现场检查】评审现场通过目视检查医院的设备设施、环境、标识标牌、员工行为和合作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。【员工访谈】评审现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括集体访谈等。【员工操作】评审现场要求员工完成特定操作、演练的内容。【患者访谈】评审员对患者或家属开展访谈。【病历检查】评审现场对运行病历、门急诊病历进行检查。【病案检查】评审员提前或现场对特定归档病案进行查阅。【数据核查】同第二部分。评审结果判定原则一、判定为甲等的，总分不得低于900分，
11、第二部分不得低于540分，第三部分得分不得低于360分。二、判定为乙等的，总分不得低于800分，第二部分不得低于480分，第三部分得分不得低于320分。三、判定为丙等的，总分不得低于700分，第二部分不得低于420分，第三部分得分不得低于280分。二、实施细则（注：相关评审标准根据国家要求，进行动态调整。）第一部分前置要求一、依法设置与执业（一）医院规模和基本设置未达到医疗机构管理条例医疗机构基本标准（试行）所要求的医院标准。1.1医院规模和基本设置未达到医疗机构管理条例医疗机构基本标准（试行）所要求的医院标准，包括但不限于床位、科室设置、人员、房屋、设备、注册资金等方面的要求。（二）违反中华
12、人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例，伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证；医院命名不符合医疗机构管理条例实施细则等有关规定，违反吉林省医疗机构不良执业行为记分管理办法,未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，与社会资本合作举办营利性医疗机构；医疗卫生机构对外出租、承包医2.1违反中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例，伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证。2.2医院命名不符合医疗机构管理条例实施细则等有关规定，未按时校验、拒不
13、校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围。2.3违反吉林省医疗机构不良执业行为记分管理办法，校验期为3年的医疗机构不良执业行为3年记分累积236分，校验时给予1至6个月暂缓校验期等情况。2.4政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构。疗科室；公立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何形式开设营利性药店；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。2.5医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室。2.6非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。（三）违反中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例护士条例，使用非卫
14、生技术人员从事医疗卫生技术工作。3.1违反中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例护土条例，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。3.2发生被主管部门通报或媒体曝光的严重违反依法执业行为。3.3未按相关规定完成全院医师、护士的电子化证照注册。（四）违反中华人民共和国药品管理法医疗器械监督管理条例,违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。4.1违反中华人民共和国药品管理法医疗器械监督管理条例，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果。4.2未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。（五）违反中华
15、人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。5.1违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。5.2医疗机构在开展母婴保健技术服务过程中，被卫生行政主管部门公开处罚通报。（六）违反人体器官移植条例，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。6.1开展人体器官获取与移植技术的医疗机构未获批器官移植诊疗科目；器官移植的医师不具备相应的资质。6.2被卫生健康行政部门责令暂停器官移植的情形发生。6.3参与非法买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动。（七）违反中华人民共和国献血法，非法采
16、集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。7.1违反中华人民共和国献血法，发生非法采集血液的情形。7.2违反中华人民共和国献血法，非法组织他人出卖血液。7.3违反中华人民共和国献血法，出售无偿献血的血液。（八）违反中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国生物安全法造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。8.1违反中华人民共和国传染病防治法，发生传染病传播、流行或其他严重后果，且受到卫生健康行政部门通报处罚的情况。8.2违反中
17、华人民共和国生物安全法，病原微生物实验室未依法取得批准或未进行备案,从事相关工作，或未进行分级管理。8.3发生造成严重后果或情节严重的重大医疗违规事件，且受到卫生健康行政部门通报处罚的情况。8.4卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位情况（以两年来最近一次评价结果为准）。（九）违反医疗纠纷预防和处理条例医疗事故处理条例，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。9.1违反医疗纠纷预防和处理条例医疗事故处理条例，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。（十）违反医疗技术临床应用管理办法，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技
18、术应用于临床，造成严重后果。10.1医疗机构违反医疗技术临床应用管理办法，开展医疗新技术未通过技术评估与伦理审查。10.2医疗机构开展限制类技术未在医疗机构执业许可证副本登记备案。10.3医疗机构开展禁止类技术。（十一）违反麻醉药品和精神药品管理条例易制毒化学品管理条例处方管理办法，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。11.1违规购买麻醉药品和第一类精神药品管理，造成严重后果。11.2医疗机构在麻醉药品和第一类精神药品储存、调剂、开具、登记、销毁等环节管理不规范，导致麻醉药品和第一类精神药品滥用、被盗
19、抢、丢失、骗取、冒领或者其他流入非法渠道等事件，造成严重后果。IL3违反易制毒化学品管理条例规定，未经许可、备案，违规购买、运输易制毒化学品。（十二）违反放射诊疗管理规定，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作或未履行其他法定职责，造成严重后果。12.1从事放射诊疗活动的医疗机构未取得放射诊疗许可证。12.2医护人员未取得放射诊疗资质，从事放射诊疗工作造成严重后果。（十三）违反中华人民共和国职.业病防治法，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。13.1违反中华人民共和国职业病防治法，未依法开展职业健康检查或职业病诊断。13.2未依法履行职业病
20、与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。（十四）违反中华人民共和国广告法医疗广告管理办法，违规发布医疗广告，情节严重。14.1违反中华人民共和国广告法医疗广告管理办法，违规发布医疗广告，情节严重。（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。15.1医疗机构发生其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。二、公益性责任和行风诚信（十六）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。16.1应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作的情形。（十七）应当执行而未执行国家基本药物制度和分
21、级诊疗政策。17.1未执行国家基本药物制度。17.2未建立分级诊疗制度。（十八）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的群体性事件（工3人/起），造成重大社会影响。18.1医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的群体性事件（工3人/起），造成重大社会影响的情形。（十九）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。19.1医疗机构发生重大价格或收费违法事件。19.2发生通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料
22、，或者虚构医药服务项目等方式，恶意骗取医疗保障基金的行为。（二十）违反中华人民共和国统计法医疗质量管理办法医学科研诚信和相关行为规范相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。20.1医疗机构违反中华人民共和国统计法医疗质量管理办法等规定，发生重大数据泄露或严重的数据上报错误，导致严重质量安全事件。20.2医疗机构因科研诚信问题和学术不端现象，受到上级有关部门的通报。20.3医疗机构提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息，造成严重后果的情形。三、安全管理与重大事件（二十一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事
23、故。21.1医疗机构在评审周期内发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。（二十二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。22.1医疗机构在评审周期内发生受到卫生健康行政部门通报或处理的重大医院感染事件。13（二十三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。23.1医疗机构在评审周期内发生重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏并被通报或处罚的安全事故。（二十四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。24.1医疗机构在评审周期内发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。（二十五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。25
24、.1医疗机构在评审周期内因发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件而被社会媒体曝光或上级主管部门通报处罚的情形。四、信息化相关要求（二十六）医疗机构的电子病历应用水平未达到4级水平。26.1根据关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）的通知等相关政策要求，医疗机构未能提供电子病历应用水平4级水平证明材料。第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据第一章资源配置与运行数据指标一、床位配置指标定义计算公式数据来源（一）核定床位数（5分）即编制床位，由卫生健康行政部门核定的床位数。以医疗机构执业许可证副本登记的床位数为准。
25、卫生资源统计年报（二）实际开放床位数（15分）实有床位数，指年底固定实有床位数量。统计正规床、简易床、监护床、超过半年加床、正在消毒和修理的床位、因扩建或大修而停用的床位数。不包括产科新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人陪侍床。卫生资源统计年报（三）平均床位使用率（15分）每天使用床位与实有床位的比率。（目标值：85%-97%）实际占用的总床日数1小。/同期实际开放的总床日数卫生资源统计年报二、卫生技术人员配备指标定义计算公式数据来源（一）卫生技术人员数与开放床位数比（5分）年度医院卫生技术人员数与同期全院实际开放床位数之比。（目标值1.2:1）本年度医院卫生技术人员数同期全
26、院实际开放床彳立数卫生资源统计年报（二）全院护士人数与开放床位数比（10分）年度医院护士人数与同期全院实际开放床位数之比。（目标值0.6:1）本年度医院护士人员数同期全院实际开放床位数卫生资源统计年报（三）病区护士人数与开放床位数比（10分）年度病区护士人数与同期病区实际开放床位数之比。（1）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.5：U（2）IClJ护士与实际开放床位比不低于2.5-3：1。（3）手术室护士与实际开放手术床位比不低于3：1。（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比不低于1：2。本年度病区护士人员数同期病区实际开放床位数卫生资源统计年报（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数
27、比（5分）年度医院感染管理专职人员数与同期全院实际开放床数之比。（1）非定点医院。原则上按照每150-200张实际使用病床（含口腔综合治疗台，下同）配备1名专职感控人员。100张以下实际使用病床配备2名专职感控员，100-500张实际使用病床配备不少于4名专职感控人员；500张以上实际便用病床，根据医疗机构类别，按照每增加150200张实际使用病床增配1名专职感控人员。（2）定点医院。感控人员配备数量应当保持在非定点医院的1.5-2倍。本年度医院感染管理专职人员数同期全院实际开放床位数卫生资源统计年报（五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比（5分）医疗机构药事管理规定的通知（卫医政发（2
28、011）11号）和关于加快药学服务高质量发展的意见（国卫医发（2018）45号）等文件要求，医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%。建立静脉用药调配中心（室）的，医疗机构应当根据实际需要另行增加药学专业技术人员数量。医院具有药学专业人员数（不包括专职静配药学人员）M.,.H.rrX100%全院同期卫生技术专业人员总数卫生资源统计年报三、相关科室资源配置指标定义计算公式数据来源（一）急诊医学科（5分）1.1固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例（目标值275%）（2.5分）年度医院固定急诊医师数在同期急诊科在岗医师总数所占比例。本年度医院注册的固定在急诊科的在岗医师数同期
29、医院急诊科在岗医师数,国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统1.2固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例（目标值275%）（2.5分）年度医院固定急诊护士数在同期急诊科在岗护士总数所占的比例。本年度医院注册的固定在急诊的在岗护士数imo/XIfIf1U/同期医院急诊科在岗护士总数国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统（二）重症医学科（10分）2.1重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例（目标值22%）（4分）年度重症医学科开放床位数占同期医院开放床位数的比例。本年度重症医学科开放床位数同期医院开放床位数x0卫生资源统计年报（二）重症医学科（10分）2.2重症医学科医师人数与重症医学科开放
30、床位数比（目标值20.8:1）（3分）年度医院重症医学科医师总数与同期重症医学科实际开放床位数之比。本年度医院注册的重症医学科在岗医师数同期重症医学科实际开放床位数国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统2.3重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比（目标值23:1）（3分）年院重症医学科护士数与同期重症医学科实际开放床位数之比。本年度医院注册的重症医学科在岗护士数同期重症医学科实际开放床位数国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统（三）麻醉科（5分）3.1麻醉科医师数与手术间数比（目标值21.5:1）（2分）年度医院麻醉科医师总数与同期医院手术室间数之比。本年度医院注册的麻醉科在岗医师总数同期
31、医院手术室间数国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统3.2麻醉科医师数与日均全麻手术台次比（目标值1:0.3）（1分）年度医院麻醉科医师总数与同期医院日均全麻手术台次之比。本年度医院注册的麻醉科在岗医师总数同期医院日均全麻手术台次数国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统3.3麻醉科医师和手术科室医师比（目标值1:3）（1分）麻醉科医师与手术科室相应医师人数的比例。不包括实习学生、统招研究生、规培住院医师（外院）、进修生。麻醉科医师总数手术科室医帅总数NCIS3.4手术间麻醉护士与实际开放手术间数量比（1分）手术间麻醉护士与实际开放手术间数量比。不包括实习学生、研究生、规培住院医师（外院）、进修
32、生。麻醉科护士总数中，不包括由麻醉科统一管理的手术室护士。手术间麻醉护士总数实际开放手术间数量NCIS（四）中医科（5分）4.1中医科开放床位数占医院开放床位数的比例（2分）年度中医科开放床位数占同期医院开放床位总数的比例。本年度中医科开放床位数09同期医院开放床位总数卫生资源统计年报4.2中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比（1.5分）年度医院中医科中医类别医师人数与同期中医科实际开放床位数之比。本年度医院注册的中医科在岗中医类别医师人数同期中医科实际开放床位数国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统4.3中医科护士人数与中医科开放床位数比（1.5分）年度医院中医科护士人数与同期中医科实
33、际开放床位数之比。本年度医院注册的中医科在岗护士人数同期中医科实际开放床位数国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统（五）康复医学科（5分）5.1康复科开放床位数占医院开放床位数的比例（目标值：2%-5%）（2分）年度康复科开放床位数占同期医院开放床位数的比例（康复科医师是指按照有关规定取得康复专业任职资格的在职人员）。本年度康复科开放床位数nn0X111（同期医院开放床位数卫生资源统计年报5.2康复科医师人数与康复科开放床位数比（目标值：0.2-0.25:1）（1分）年度医院康复科医师人数与同期康复科实际开放床位数之比。本年度医院注册的康复科在岗医师人数同期康复科实际开放床位数卫生资源统计年报
34、5.3康复科康复师人数与康复科开放床位数比（目标值0.4-0.5:1）（1分）年度医院康复科康复师人数与同期康复科实际开放床位数之比。（康复师是指编制在册的在职卫生技术人员，不含后勤等辅助部门的人员）。本年度康复科在岗的康复师人数同期康复科开放床位数卫生资源统计年报（五）康复医学科（5分）5.4康复科护士人数与康复科开放床位数比（目标值20.3:1）（1分）年度医院康复科在岗护士人数与同期康复科实际开放床位数之比（康复护理人员是指编制在册的在康复护士,不含后勤等辅助部门的人员）。本年度医院注册的康复科在岗护士人数同期康复科实际开放床位数卫生资源统计年报（六）感染性疾病科（5分）6.1固定医师人
35、数占感染性疾病科在岗医师人数的比例（目标值100%）（2分）年度医院固定在感染性疾病科医师人数占同期感染性疾病科在岗医师总数的比例。本年度医院注册的固定生感染性疾病科的在岗国内人数同期医院感染性疾病科在岗医师总数X国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统6.2固定护士人数占感染性性疾病科在岗护士人数的比例（目标值100%）（1.5分）年度固定在感染性疾病科护士人数与同期感染性疾病科在岗护士总数之比。本年度医院注册的感染生疾病科的在岗护士的,徽inno/同期医院感染性疾病科在岗护士总数卫生资源统计年报6.3感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例（目标值21%）（1.5分）年度感染性疾病科开放
36、床位数占同期医院开放床位总数的比例。本年度感染性疾病科开放床位数同期医院开放床位数,卫生资源统计年报（七）药学部门（5分）7.1每百张病床临床药师数（5分）每100张实际开放床位临床药师人数。临床药师数同期该医疗机构实际开放床位数X卫生资源统计年报四、运行指标指标定义计算公式数据来源（一）相关手术科室年手术台次数占其出院人次比例（10分）年度出院患者施行手术治疗台次数占同期出院患者总人次数的比例。本年度出院患者手术台次数1小。/同期出院患者总人次数卫生资源统计年报（二）人员支出占业务支出的比重（目标值230%）（10分）年度人员经费占医疗活动费用的比例。本年度人员经费同期医疗活动费用卫生资源统
37、计年报（三）平均住院日（目标值三级综合医院W8天）（10分）一定时期内每一出院患者的平均住院时间。出院患者占用总床日数同期出院人数卫生资源统计年报五、科研指标指标定义计算公式数据来源（一）新技术临床转化数量（5分）1.1每百名卫生技术人员科研项目经费（2.5分）年度每百名卫生技术人员立项的科研经费总金额。本年度科研项目立项经费总金额同期医院卫生技术人员总数国家公立医院绩效考核管理平台1.2每百名卫生技术人员科技成果转化金额（2.5分）年度每百名卫生技术人员科研成果转化的金额数。本年度科技成果转化总金额同期医院卫生技术人员总数X国家公立医院绩效考核管理平台（二）取得临床相关国家专利数量（5分）2
38、.1每百名卫生技术人员发明专利数量（2.5分）年度每百名卫生技术人员发明专利数。本年度医院发明专利总项数I（X）同期医院卫生技术人员总数医院自行填报2.2每百名卫生技术人员实用新型专利数量（2.5分）年度每百名卫生技术人员实用新型专利数。本年度医院实用新型专利总项数同期医院卫生技术人员总数u医院自行填报第二章医疗服务能力与医院质量安全指标一、医疗服务能力指标定义计算公式数据来源（一）收治病种数量（ICD-IO四位亚目数量）（10分）年度医院收治病种（ICDTO四位亚目数量）数量。根据ICD-IO四位亚目，从病案首页中统计主要诊断数量以及不同主要诊断对应收治病例数量。吉林省DRG平台（二）住院术
39、种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）（10分）年度医院住院术种病种（ICD-9-CM-3）数量。根据ICD-9-CM-3,从病案首页中统计主要手术以及不同主要手术段对应收治病例数量。（三）DRG-DRGS组数（15分）年度运用DRG分组器测算产生的DRG分组，主要考核年度医院疾病收治范围。医院病例数经过DRG分组器的运算可以分入“k”个DRG,即是该医院的DRG数量。（四）DRG-CMI（15分）年度运用DRG分组器测算产生的CMI值（病例组合指数），主要考核年度医院疾病收治难度。参照DRG评价标准计算方法。（五）DRG时间指数（15分）年度运用DRG分组器测算产生的时间消耗指数，主要考
40、核年度医院治疗疾病所花费的时间。参照DRG评价标准计算方法。（六）DRG费用指数（15分）年度运用DRG分组器测算产生的费用消耗指数，主要考核年度医院治疗疾病所花费的费用。参照DRG评价标准计算方法。23二、医院质量指标指标定义计算公式数据来源（一）年度国家医疗质量安全目标改进情况（20分）1.急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率（2分）发病12小时内的急性STEMl患者给予经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓治疗（首选PCl治疗）的患者数占发病12小时内的STEMI患者总数的比例。发病12小时内给予静脉溶栓或PeY的STEA患者数X同期发病12小时内的STEM/患者总数NCIS2.急性脑
41、梗死再灌注治疗率（2分）发病6小时内接受静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗的急性脑梗死患者占同期发病6小时内的急性脑梗死患者总数的比例。发病6小时内接受静脉溶栓和感血管内治疗的急性脑梗死患者数IYII11Wkl/同期发病6小时内的急性脑梗死,醋总数NCIS3.肿瘤治疗前临床TNM分期评估率（2分）肿瘤治疗前完成临床TNM分期评估病例数占同期住院肿瘤患者人次的比例（重点关注肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌5个病种）。住院肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估例数nno.100%同期住院肿瘤患者人次NCIS4.住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率（2分）住院患者使用抗菌药物治疗前病原学送检病例数占同期使
42、用抗菌药物治疗病例总数的比例。检验项目包括：细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6检测、真菌1-3-D葡聚糖检测（G试验）等。使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数同期使用抗菌药物治疗病例总数NCIS5.静脉血栓栓塞症规范预防率（2分）5.1VTE风险初始评估率（1分）入院24小时内接受VTE风险评估的出院患者例数之和与同期出院患者比值。入院24小时内接受VTE风险评估的出院患者总例数imo/100%同期出院患者人次NCIS5.2出血风险评估率（1分）接受出血风险评估的出院患者例数之和与同期出院患者总例数比值。接受出血风险评估的出院患者总例数I的。/同期出院患者总例数NCIS6.病案首页
43、主要诊断编码正确率（2分）6.1病案首页主要诊断编码正确率（1分）住院病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数Xloo（V同期出院患者病历总数NCIS6.2病案首页主要诊断填写正确率（1分）病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数I”、。/同期出院患者病历总数7.床均医疗质量安全不良事件报告率（2分）年度医疗质量安全不良事件报告与同期开放床位数量的比例。医疗质量安全不良事件报告例数1。/XIJl1同期开放床位数NCIS258.住院患者静脉输液使用率
44、（2分）使用静脉输液的住院患者数占同期住院患者总数的比例。静脉输液包括静脉滴注和静脉推注。疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、肌肉、皮下、球后注射药、皮试液等不列入静脉输液的统计范围。同一患者使用多种静脉输注药物（含中药注射剂），记为1例。为便于统计，使用静脉输液的住院患者数和住院患者总数均以出院患者的人数计算。使用静脉输液的住院患者数imo/同期住院患者总数医院填报9.血管内导管相关血流感染发生率（2分）使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。（例/千导管日）血管内导管相关血流感染发生例次数同期患者使用血管内导管留置总天数NCIS10.阴道分娩并发症发生率（2分）产妇阴道分
45、娩并发症发生人数占同期阴道分娩产妇总人数的比例。产妇阴道分娩并发症发生人数同期阴道分娩产妇总人数吉林省DRG平台（二）患者住院总死亡率（10分）年度住院总死亡患者人数占同期出院患者总人次的比例。住院总死亡患者人数同期出院患者总人次X0（三）新生儿患者住院死亡率（10分）年度新生儿住院死亡人数占同期新生儿出院患者人次的比例。新生儿住院死亡人数1小。/KzII117J同期新生儿出院患者人次（四）手术患者住院死亡率（10分）年度手术患者住院死亡人数占同期手术患者出院人次的比例。手术患者住院死亡人数x同期手术患者出院人次x0（五）住院患者出院后0-31天非预期再住院率（10分）年度出院后0-31天非预期再住院患者人次占同期出院患者总人次（除死亡患者外）的比例。出院后0-31天非预期再住院患者人次imo/X（N）j同期出院患者总人次（除死亡患者外）（六）手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率（10分）6.1手术患者术后48小时内非预期重返手术室再次手术率（5分）手术患者手术后48小时内因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术占同期出院患者手术例数的比例。手术患者术属8小
