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1、公立医院是我国老百姓看病就医的主要供给者，长期以来，“以药养医”“过度医疗”等扭曲的医疗补偿机制，导致了公立医院过分注重床位的扩张和大型设备的积累，注重通过扩大医院规模来追求经济效益。随着药品和耗材加成的取消、医疗服务价格的理顺、医保支付方式的改变等一系列医改政策的实施，公立医院认识到，要实现医院可持续发展，必须要转变经营管理模式，将规模扩张的外延式管理模式，转变为以重内涵、控成本、提质量为核心的现代化管理模式，在有限的规模内控制成本、提高收益，是实现公立医院建设和发展的必经之路。同时，在新医改政策下，公立医院的营运压力逐渐增大，即使各级政府加大对公立医院的政策支持和财政投入力度，落实了政府办
2、医责任，但政府的补偿对公立医院整体的运行成本而言，仅是杯水车薪。因此，构建和完善公立医院成本控制体系，执行计划、实施、控制、分析、考核等连贯且闭环的成本管理流程，真实、全面地反映公立医院的成本状况，树立重收益、轻收入、控成本的经营理念，采取有效的成本管控措施，才能降低公立医院运营成本，提升公立医院综合竞争实力，从而真正意义上使患者受益，切实实现减轻群众就医负担的根本目的。一、公立医院成本管理的作用(一)有利于公立医院回归公益性坚持公立医院公益性是政府举办公立医院的内在要求，也是公立医院的本质特征。在医疗费用增长，政府对公立医院投入有限，医疗补偿不到位的情况下，公立医院要实现公益性，就不可避免地
3、要通过优化服务流程、加强成本管理，控制成本费用等途径，促使和倒逼公立医院用最少的物资消耗和劳动消耗，来为社会和百姓提供最多的优质健康服务，改善群众就医体验。从这一点来说，加强管理和控制成本是公立医院回归公益性的迫切需求。(二)能够提高公立医院的经营效益公立医院在实现公益性和社会效益的同时，也必须要实现经济效益，要让医务人员受到激励和鼓舞，让医院持续健康发展。但是这种经济效益的实现，不能像以往一样建立在加重患者和社会负担的基础上，这就要求公立医院从自身寻找突破口。加强公立医院内部管理,通过控制成本能够为公立医院创造更多的效益。成本管理贯穿于公立医院的每一项工作，是一个连续和循环的过程，遵循成本管
4、理的各项要求，根据最初制定的成本目标，严格计算、调节、监督形成成本的各种消耗，从成本产生的源头对成本进行控制，及时发现偏差和查找原因，对不利差异采用行之有效的措施进行干预，降低成本水平，把成本控制在既定范围内，从而达到改善公立医院经营管理，有效增加经营结余的目的。(三)符合公立医院改革的要求控制医疗费用不合理增长，将医疗价格稳定在合理范围内，解决群众看病难、看病贵的问题是当前公立医院改革的一项重要任务和目标。公立医院运行的一切成本最终都会体现在医疗服务价格上，所以要遵循医改导向，实现合理控费的目标，归根结底就是要对医院成本进行控制。在保障医疗质量的前提下，公立医院必须在控制成本上下功夫，通过科
5、学有效的成本核算管理工具和机制，满足内部成本控制、医疗服务定价、绩效评价等特定成本信息需求，通过规范医疗行为，加强营运管理，把钱花在人才、技术、学科建设等体现医务人员价值的地方，把成本控制在一个合理的水平，让患者和社会受益，让医院收益，真正实现医改控费的目标，保障公立医院健康、可持续发展。二、公立医院成本管理现状和存在问题(一)全员成本管理意识薄弱且精细化程度低在大部分医院，成本管理还仅仅停留在医院财务部门，各科室和职工缺乏全员成本管理的概念，认为成本管理是医院的事情，与科室和职工个人无关，不从真正意义上将成本与科室和个人的利益挂钩，科室和职工体会不到成本控制带来的切实收益和重要性，自然不会有
6、成本管理的意识，更不用说重视工作中的成本管控和查找成本管理中存在的问题及改进方法,造成了只关注收入，不控制成本,不掌握收益的局面，甚至存在低收入、高成本和收不抵支的情况。尤其是在公立医院开展新项目或引进新设备方面，没有建立起完整科学的成本效益分析体系，而成本分析数据的生成，是建立在公立医院营运过程中对各项成本进行长期监测和核算基础之上的，所以，成本管理意识的缺乏，直接影响了成本分析数据的合理性和可参照价值，导致了对收益率判断的失误，可能给医院造成不可挽回的损失。另有部分医院虽然将成本核算细化分解到各个科室，但其主要的目的和作用是为了进行绩效分配，而且对成本的核算往往局限在人员工资、设备折旧、耗
7、材等显而易见的方面，没有根据不同科室工作性质的差异对成本进行细化分类，很多潜在和隐形的成本没有纳入核算范围。在成本分类核算方面，大多也只核算总成本，不对诊次、床日成本等进行核算。加上公立医院信息化建设的滞后，很多成本数据不能有效提取和共享，不能细致全面地反映成本管理情况。特别是医保支付方式改革以后，成本精细化管理程度低直接影响了公立医院医疗服务水平的提升和收益情况。在医院管理层面，由于过去政府财政部门对公立医院还有少量拨款，也一定程度上导致了公立医院成本管理意识的淡薄，管理能力和竞争意识不足，也对公立医院发展产生了非常负面的影响。（二）成本管理环节缺失公立医院通过成本管理可以对成本进行核算和分
8、析，落实成本控制的各项措施，从而实现降低医疗成本的目的，主要分为成本的事前控制、过程控制和事后控制三个层次，包括成本预测、成本计划、成本核算、成本控制、成本分析、成本考核等环节。但是，成本管理体系不健全，特别是成本事前和事后控制环节的缺失是当前公立医院成本管理中普遍存在的问题。成本预测和成本计划是公立医院成本管理的起点，在整个成本管理工作实践中起着非常重要的作用。这一环节的缺失，一定程度上延后了成本管理工作开始的时间，使公立医院只能在成本发生之后被动地核算和控制成本，而不能在成本发生之前有计划地避免和减少某些成本的发生，不对成本进行事前预测和计划，加大了成本发生的随意性，特别是医保按病种付费的
9、政策实施之后，在总额控制的情况下，公立医院在执行医疗行为过程中的每一笔消耗，都将构成医疗成本从付费总额中扣除，在这种情况下，公立医院尤其是临床医师如果对医疗成本心中无数，没有正确的预计，势必对公立医院的营运造成极大的损失。而公立医院存在的资源配置不合理，利用率不高及浪费严重等现象，则与成本分析和成本考核等事后控制环节的缺失有很大关系。在实际工作中，医院进行成本管控的职能部门与各业务科室之间大多是提出要求和执行指令的关系，对成本管控的具体执行情况，医院和科室层面都没有建立定期分析、查找问题和整改反馈的闭环，也就是说没有建立科学的成本考核和问责机制。成本核算记录了公立医院营运过程中各种资源的使用情
10、况，成本考核则是对成本管控的合理性、有效性以及执行情况的总结和评价，二者互为依托，缺少了考核问责，公立医院的成本管控就是一纸空谈，落不到实处，也不会产生任何实际作用。(三)成本管理与医院质量管理脱节公立医院的管理中存在着一种误区，就是认为高质量的医疗服务会增加医疗成本，但实际正好相反，正是因为公立医院对质量管理的忽视，造成了医疗成本的增加。受就医习惯影响，大多数患者还是习惯于到公立医院就医，越是大医院越是人满为患，这种现象的存在使公立医院的医务人员没有真正从患者的角度出发，通过提高专业技术水平、改进服务流程等医院质量管理的途径，促进医院各部门间的协作配合，从根本上缩短平均住院日、提高床位周转率
11、和使用率，从而在增加公立医院日均收入的同时降低成本,不是通过手术、护理、中医适宜技术、康复等体现医务人员技术劳务价值的高端和特色诊疗项目来增加收入，仍然是通过增加检查和检验项目，通过医技科室来增加公立医院收入，实际上，在医疗保险实行总额付费、病种付费后，所有不是针对提升医院质量而产生的收入，都有可能转变为医疗成本，所以，公立医院只有真正加强医院全面质量管理，围绕提高质量和服务患者开展医疗行为，才能增加医院的有效收入，自然降低成本，才能真正实现控制成本真正有效的目的。三、完善公立医院成本管理的实施对策(一)以病种为中心全员参与成本管理成本管理是一个系统的工程，贯穿于公立医院各业务环节、各职能部门
12、，因此成本管理不是公立医院哪一个部门的事情，而是全体科室和职工的责任，需要全员参与。要在公立医院绩效考核中纳入与成本管理相关的系列指标，将成本管控带来的实际收益与科室和职工的切实利益结合起来，把全体职工参与成本管理的积极性充分调动起来，建立健全成本管理的框架体系，成立由主要领导、分管领导、职能部门、科室成本联络员共同组成的成本核算工作小组,制定相关制度，明晰责任，在事前、事中、事后等各个环节共同做好成本管理工作。要调动科室成本联络员的工作积极性，把他们的作用充分发挥出来，及时对科室成本进行汇总统计和报送,对异常成本能够查找分析原因并进行整改，发挥承上启下的作用，促进成本管理工作的有序开展。另外
13、，要转变只关注医院内部营运成本而不关心病种医疗成本的习惯，尽早落实以项目及病种为中心的成本核算方式。根据公立医院的业务开展情况和相关财务数据，利用作业成本法，将直接费用按病种进行归集，再根据各病种的特点，采用不同的分配标准，以成本动因为依据追踪资源消耗过程，分配计算病种的间接成本，这种以病种为中心控制医院成本的方式,既符合医学规律和医改导向，也有利于横向分析、比较、判断成本管理的效果，且符合医保支付方式由按项目付费向定额预付费转变的现状，是加强公立医院成本管理的必由之路。(二)实施全面预算管理和全成本核算全面预算管理涉及医院运营的各个方面，财务、管理、医疗技术等各个层面的人员和部门，都要根据公
14、立医院的运营目标，参与具体预算的编制，具有极强的综合性和前瞻性。公立医院在实施成本管理时，应当充分发挥预算管理的特点和作用，通过层层细化分解，对公立医院的整体情况有一个清楚的认知和预期，进而对构成成本的各项支出形成合理的预算，以引导、约束和修正工作过程中的各项成本，达到控制成本的目的。在成本核算时，要建立“全成本”的理念，将公立医院运营过程中的各种业务活动所发生的一切耗费按照一定的对象进行分配和归集，计算出总成本。要加强固定资产管理，提高其使用率，从而把固定成本摊薄，从根本上降低每位患者的医疗服务成本；购置设备、设置前必须进行充分的论证，要善于利用租赁、购买服务等多种方式满足临床对设备、设施的
15、需求，避免固定成本的不合理增长。合理控制可变成本，尽量可变成本责任落实到各责任中心（科室、部门），将可变成本变成可控成本，例如可以下放部分劳动用工权，不同科室根据自身工作性质和需求设定职数和用人标准，这样科室就能够主动控制和降低人力资源成本，不至于将人力成本变成固定成本。药品材料费用的控制要充分发挥临床药师职能，控制药品费用、重点控制高值卫生材料等，从源头控制药品、卫生材料成本。（三）通过提高医疗质量降低医疗服务成本公立医院的成本体现在医疗服务中，对医疗服务消耗的药品、耗材和人力等直接成本和变动成本，在临床路径和诊疗规范不变的情况下，与服务量呈一定比例的正相关。只有通过优化临床路径、规范诊疗常
16、规，采用新技术、新方法等方式，才能降低诊疗中直接消耗的资源以实现降低医疗成本的目的。另外，采用科学管理和专业技术保隙，实现医疗流程的准化管理，促进医疗卫生服务水平和医务人员专业技术水平的提升，利用新技术、新业务和提高质量管理来增加医院的日均收入，在保证患者医疗费用无明显增加的同时，提高患者的就医舒适感和满意度，通过提高医疗质量的方式自然会增加就医患者人数，从而利用规模经济降低医院的服务成本。四、结束语公立医院的收入来源主要由医保基金支付、患者付费和财政补助三部分组成,但在公立医院和医保支付方式改革的形势下，“高收入”并不意味着“高收益”，反而可能意味着“亏损”，立足公立医院实际，做实做细成本精细化管理，优化配置资源，通过质量、效率的变革，最大限度挖掘医院自身潜力，才是公立医院竞争制胜的关键，才能实现医院高效率、可持续和高质量的发展。
