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1、教学临症实用伤寒论（十八）第四章热病症治热厥症伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之350条白虎汤见前中心要义：为热厥症，立一清里之方。理法综释：此条遥承上335条，前热者后必厥之热厥症，而出其方治，但一滑脉就断为里热之厥，在诊断上未免疏忽，考滑为阳盛之脉，里热一发气血壅滞，随即厥冷，里有热三字，迨色括厥阴提纲之见症，如心中疼热，烦渴欲饮等症，故主用白虎汤，直清里热。病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散335条中心要义：为痰厥症，立一涌吐之方法。理法综释：痰热盘据胸中，以致气滞水停，博结不解，是阳脉乍紧，而心下满也，气为热蒸则神烦，胃饥求食而津液
2、不通，无以引化食物，则饥而不欲食，此为本病之主症，若至胸中大气失转，气机不布，无以贯通血脉，达于四肢，于是手足厥冷，与瓜蒂散，吐去胸中，包括食道，痰热则诸症迎刃而解。热利症下利重者，白头翁汤主之371条中心要义：辨热滞下利（属痢症）之症治。白头翁汤：白头翁二两，按古之白头翁即今日粤中药炜之北紫草，今日粤市中之白头翁，即星惜草，功用与白头翁相近）黄柏黄连秦皮各三两。煎服法：辩热滞下利（属痢症）之症冶。病状浅解：下重一一下利而又重滞难出，有里急后重之情况，频频如厕，面所泻之分量甚少，其质多是粘潺胶液，少粪或无粪的。理法综释：厥阴风热，内扰胃肠，肠管频频蠕动，于是里急下利，但因津液被灼，闭结难通，故
3、又重滞不下，有勤求努责之状，与白头翁，息肝风，抑制肠管之蠕动，连柏清其里热，秦皮滑其粘着，则热利下重可解。下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。373条中心要义：辨热迫下利之症治。理法综释：此下利，是暴注下迫，这时津液骤伤，故渴欲饮水，以白头翁汤清其热，则渴利俱止，与少阴自利而渴者不同，辨别关键，彼是小便色白，为下焦虚有寒，此是小便赤，为津液伤有热。下利沾语者，有燥屎也，宜小承气汤374条中心要义：辨实热下利，立一轻下方法。理法综释：此言风火扰胃，宿食不化，结成燥屎，发见沾语，为其主症，而食下之新谷，又因消化不良，酿成腐浊，而为下利，故与小承气汤轻下之。虚烦症下利后更烦，按之心下满者，为虚烦
4、宜桅子豉汤375条中心要义：不利后余热遗留，立解郁和胃之方法。病状浅解：虚烦，虚是空虚，不是虚弱，虚烦时实烦言，谓不是有形之实烦，如燥屎也，理法综释：此承上条，利后实热己解，惟余热郁蒸，清神受扰，出见烦闷不安之现象，心下满，按之濡者，内无燥屎之结，故日虚烦也，用桅子豉汤。实热症伤寒啰而腹、视其前后知何部不利，剩之即愈381条中心要义：气实啰逆，立通利之法。理法综释：按伤寒至啰，多言其为胃气虚冷，然厥阴风火上逆，又有令胃气实，不得下波,反而上壅为啰者，如腹满，大便不通，或小便不利者，俱为实症之关健，须审其何部之不利，别以通大便，或利小便之法可愈。第五章禁汗禁下及其变症诸四逆厥者，不可下也，虚家亦
5、然330条中心要义：对于厥逆症，大申下禁。理法综释：厥逆症最忌下利，因为虚寒厥逆，由下利所引起，得发热利止，其厥乃止，至于热深厥深之热厥症，又以有下利则难治，故厥逆以禁下为定例，诸字该寒热两厥而言，虚家气虚血竭，即不厥逆，也是禁下。伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者不可下，此亡血下之死347条中心要义：说明血虚寒厥，误下致死。理法综释：腹濡禁下，无侍赘言，注家改濡作满，似较切实，伤寒五六日，不结胸，病不在太阳之里，腹满脉虚复厥，病己入厥阴，厥阴主肝，为藏血之脏，血虚而寒，大便虽秘，亦不可下之，下之空虚，血亡气脱，所以主死。伤寒大吐大下之极虚，复极汗出者，其人外气怫郁，复与之水以发汗，因得啰，
6、所以然者，胃中寒冷故也380条中心要义：说明胃中空虚，误汗变症。理法综释：极虚，是指空虚，不是虚弱，复极汗句下，其人句上，疑有漏文，故意义不见明显，伤寒经过大吐大下之，胃中水谷，极形空虚，汗源缺乏，若因表邪未解，外气怫郁，极需发汗，则无汗可发，复与之水，徒使寒水壅滞，胃冷气逆，因而变啰耳。下利清谷，不可攻表，汗出必胀满364条说明暴病里虚，误汗变症。理法综释：按利清谷，里寒阳虚，若误发其汗，则虚阳随汗而散，腹中失其温养，腹肌松弛而胀满也，然此就暴病言，若下利日久，里阳已自孤危，更发其汗，则内外皆虚，大汗大下，其险尤甚于腹胀也。呕家有（广+）脓者，不可治呕，脓尽自愈。中心要义：呕出（广+）脓者，
7、禁用止呕之药。理法综释：前言热气有余，则发（广+）脓，可知脓由热毒蕴结，血气腐化所致，今呕家呕出（广+）脓，是热毒从呕排出，故不可治恶，医宗金鉴云，治其呕反逆其机，热邪内壅，阻具出路，使无所：曳，以致他变是矣。第六章转变与预后好转下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。360条下利脉数，有微热，汗出，今自愈，设复紧，为未解，361条中心要义：说明虚寒下利，得阳回阴合者转愈，理法综释：下利是阴寒盛，微热则阳气复，口渴脉弱，正胜邪衰，利当自止，至于脉数微热，本为热气有余，但因汗出，则又热从汗*曳，为阳回阴和之兆，设脉紧，则阴寒搏结，为未解也。逆转下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血363条下利脉数而渴者
8、，今自愈，设不差，必清脓血，以有热故也367条中心要义：指出变热伤阴恶化之症。理法综释：伤寒不利，脉本见紧，今反浮数，应有发热，热发无汗，则热不外越，势必内攻，、又见尺脉弱涩者，是阴血受伤，于是寒病化热，下利变为清脓血矣，下利脉数而渴，阴得阳化，利当自止，设不止，是寒病转热，热气有余，必伤其阴，而变谁脓血也。下利后，脉绝，手足厥冷，（日+卒）时脉还，手足温者生，脉不还者死368条中心要义：此言暴中寒邪之危症转变。理法综释：下利后，水谷之气暴竭，手足厥冷脉绝不出，此时投以白通四逆汤，或可望其脉出，手足温而生，若久病利后无脉，四肢厥冷则阳亡阴竭，难有生机，伤寒下利，日十余行，脉反实者死369条中心
9、要义：说明阳绝于里之死症。理法综释：下利日十余行胃气极，其脉当虚，今反实者，寒邪盛，而脉紧劲搏坚，无柔和之气，是为有邪无正，真脏脉见（即无胃气）主死。伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，炙厥阴，厥不还者死343条中心要义：此言阴尽阳不生之死症。理法综释：灸厥阴，宜灸荣穴会穴关元百会等处，荣者行间穴也，在足大趾中间缝间，会者章门穴也，在季胁之上中央，厥阴都脉之会也，按六七日，脉微厥冷，阴寒凝结，气血失于温行，其烦躁者，虚阳争扎，出见精神躁扰之象，此时以艾炙温通，若厥手足不温，是阳生之气不复，故主死伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者死344条中心要义：阴盛阳格，神亡气绝之死症。理法综释：伤寒发热厥利当止
10、，今不止，则此热非阳生所发之热，乃阴盛于内，迫其阳气于外，内真寒外假热，尚有通脉四逆汤可以一挽救，若加以躁不得卧，则神气虚脱矣，盖卧是精神与筋肉之休息，借以休养补充，调节其动作时之疲劳，今躁而不得卧，则一劳不复其死何疑。伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者死，有阴无阳故也346条中心要义：阳生之气已绝之死症。理法综释：此条言利不言厥，是省文也，阳生之气，温化阴寒，发热而厥利当止，今发热而反不利，则此热非阳生所发之热，乃阴盛格阳之热，阳格于外汗出不止，就是亡阳，亡阳未必死，惟因六七日，发热而利，里阳早已先绝，至汗出不止，则外阳又亡，故曰有阴无阳，为必死之侯，辨症施治治结厥阴之病，寒热错杂，
11、以滔竭烦热，饥不领食，吐蜕等症为提纲，乌梅丸为主治方法，误下厥阴，阳生之气虚陷不振，则变下利不止，本有伤寒下利，而误用吐下，又变上热下寒，吐利并至，若饮食入口即吐者，干姜苓连人参汤主之，至于阴阳胜复，表见厥热往来之热型，厥多热少，为寒邪胜必下利，热多厥少，为热太过，必便脓血，惟厥热相应,阴阳和平，其病乃愈，因此厥阴病变，又有寒厥热厥之辨。寒厥手足确冷，脉细欲绝者，当为四逆汤主之，内有久寒，加吴萸生姜，若大汗出热不退,内拘急恶寒肤疼，下利厥逆者，非四逆冷不能挽救，盖厥利并至，阴尽而阳不生，所以寒厥最忌下利，356条，厥而心下悸，与茯苓甘草汤，先防下利后治其厥，然厥而不利，微热呕吐，小便复利，脉弱
12、者，又为阳衰之变，病势虽缓而病脉必危，名曰难治，亦宜四逆汤。热厥先热后厥，厥深热深，脉滑烦渴者白虎汤主之，有下利则难治，鑫热盛阳虚，两难兼顾耳，若下利而不厥逆，不在此例，所以热利下重，与渴欲饮水，皆主白头翁汤，但厥不利，心下烦满，饥不能食，为胸中痰热郁结，宜瓜蒂散吐之，下利而不厥逆，有沾语者，燥屎积结，宫小承气汤下之，利后更烦，心下满者，余热盘据胸胃，宜桅子豉汤，总之厥与交作施治之难，比寒厥尤然，值注意。此外伤寒至啰，多为久病胃虚，但厥阴啰逆，则有实热，如腹满而啰，视其前后，知何部不利，剩之而愈者是大抵厥阴伤寒，阳回者生，阴尽者危，最忌攻下，故诸四逆厥者，有不可下之禁，亡血脉虚，腹满厥逆，下之
13、则死，可谓例证，此外则汗法亦夷慎用，如大吐下后，胃中空虚，无汗可发，欲与之水，以发其汗，必变寒啰，里阳已虚，下利清谷，复攻其表，又变腹满，是其利也，再论虚寒下利，本以发热为阳生之表见，故微热而渴者今自愈，但是发热太过，则变热症，又会伤阴如下利寸，脉浮数，尺中自涩，必清脓血之类，发热而厥利不止，恐为阴盛亡阳，而非阳气抗病产生之热，如伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧，或六七日不利，便发热而利，汗出不止者是也。辨霍乱症治主症问日：病有霍乱者何？答日：呕吐而利，此名霍乱。382条中心要义：提出霍乱之主症，教人认识。病理综释：此是虚寒霍乱，以吐下为主症，惟不言急性霍乱之重者，往往一起吐利，其气液即呈虚脱，胃
14、肠陷于麻癖，丧失原有功能，故未觉腹痛，即告毙命，至于夏秋感受着湿，腹痛吐利抽筋，不在本病范围。鉴别诊治恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。385条中心要义：霍乱与虚寒下利鉴别。理法综释：此条不言吐，只言利，是虚寒下利症，恶寒脉微为少阴本病，与霍乱先吐继下有所区别，且霍乱之重者，一吐之后，未及下利，即告死亡，是霍乱以吐为主与虚寒症以下利为主者，又有不同。兼病霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之386条理中丸方：人参干姜甘草白术各三两制服法：右四味0(),蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎温服之，日三四，夜二服，腹中未热，益至三四丸
15、，然不及汤，汤法，以四物依二数切，用水八升煮取三升，去滓温服一升，日三服。加减法：1若脐上筑者，肾气动也，去术加桂枝四两。2吐多者，去术，加生姜三两，3下者多，还用术4悸者加茯苓两5渴欲得水者，加术，足前成四两半6腹中痛者，加人参足前、成四两半。7寒者加干足前，成四两半。8.腹满者去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。中心要义：轻病霍乱，兼感风寒之症治。理法综释：按霍乱指吐利言，头痛发热身痛，不言恶风恶寒者，迨省文也，此霍乱与伤寒伊发之症，热多指发热多新有表病，渴欲饮水，是寒伤太阳之气，膀胱不能化气利水，无津液以上升上状，当有小的不利，与五苓散解表利水，异止吐利，
16、寒多指恶寒多，不欲饮水，是里寒严重，吐利并作，与理中丸，温中补气，重用干姜，止其吐利，欲呕不止，或水谷不纳，加生姜(纸色煨黄)，去白术易苍术，然初起病轻者有较，重者大吐大下，抽筋脚挛急，眼眶下陷，手指尖罗纹处给裂，肢冷肉削，恶寒蹬卧，非大剂白通汤加猪胆汁不能挽救。后遗症吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之387条桂枝汤：桂枝去皮三两芍药生姜各三两甘草炙二两大枣擘十二枚。煎服法：右五味以水七升煮取三升去滓，温服一升。中心要义：此言霍乱后遗症，立和表之法.理法综释：吐利止，是霍乱己愈，身痛不休，是表气不和，血气失调之故，与桂枝汤调和营卫，通补气血，方内无啜粥，不须发汗也。未期症治吐
17、己下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲饮者，通脉四逆加猪胆汤主之390条通脉四逆加猪胆汁汤：甘草炙二两干姜三两附子大者一枚去皮破八片猪胆汁半合煎服法：右四味以水三升煮取一升二合，去滓内猎胆汁分温再服，其脉即来，无猪胆以羊胆代之。中心要义：此为霍乱末期，阳亡阴竭立回阳救阴之法。理法综释：吐己下断，非病愈也，气虚液润，无复可吐可下之故，汗出而厥，则阳亡于表，四肢拘急，则筋肉失气液之温养，而脉微欲绝，又为阳虚阴竭之征，与通脉四逆汤，回阳为主，但热药进口，津液愈竭，呕吐不纳者，往往有之，此时惟有加猪胆汁，滋润而有生气,能助胃液之吸收，然后阳回阴复，诸症乃寥。病后食复吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也391条中心要义：此言病解后，谷食不化之症。病理综释：吐利发汗后，霍乱伤寒已解，故脉见平和，有小烦者，因消化力来复，早食不消水谷之气，郁滞而烦耳。小结霍乱属猝病，太阴阳明同遭虚败，此呕吐下利为主症，若下利不吐，或利止后，恶寒脉微,此为虚寒下利，别于霍乱然霍乱初起，有与伤寒侪发者，如头痛发热，恶风身疼吐利渴饮,表邪重者理中丸主之，病瘗后身痛不休，与桂枝汤消息和之，若吐下已断汗出而厥，此非病愈，乃阳亡阴竭，急用通脉四逆加猪胆汁汤，回阳救阴至于病后小烦，多属食谷太早，调其饮食自可免元。
