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1、4198慢病管理与健康教育社区2型糖尿病路径化表单式管理效果评价杨斌，王志忠，王晶，胡叶暖，王亚平【捕要】目的分析长期路径表单化管理模式在社区2型糖尿病管理中的干预效果。方法选取2011年7月一2012年7月安立社区2型糖尿病患者210例，遵循路径化管理流程和表单式项目管理内容，依据年度路径项目完成率分为第1组（年度路径项目完成率80%,141例）、第2组（年度路径项目完成率60%80%,42例）、第3组（年度路径项目完成率60%,27例）0分别记录第1组、第2组、第3组干预后1年时年度干预项目整体达标率：比较3组干预后1年时医疗监测指标（空腹血糖、餐后2h上梯、林化血红蛋白）变化情况。结果第
2、1组年度干预项目达标率为（90.22.1）%,第2组为（85.03.1）$,第3组为（75.03.3）3组间差异有统计学意义（F=435.77,P3组千预后1年时空腹血糖、餐后2h血糖、提化血红蛋白比较，差异均有统计学态义（P0.05）;第2、3组干预后1年时空腹血糖、餐后2h血林、林化血红蛋白均存于第1组（P80%,n=141),Il(60%-80%,n=42),11l(60%,n=27).Theannualoverallfinishingrateswererecordedandthechangesofmedicalmonitoringindexesfastingbloodglucose(F
3、BG).2hpostprandialbloodglucose(2hPBG).glyeosylatedhemo-globin(HbAie)comparedamong3group1yearafterintervention.ResultsTheannualfinishingratewas(90.22.1)%ingroupI,(85.03.1)%ingroupII,(75.O3.3)%ingroupIII,thedifferencewassignificant(F=435.77,P0.05).TherewasdifferenceinFBG,2hPBG.HbAeamong3groupsIyearaft
4、erintervention(P0.05),andhigheringroupsI,IIIthaningroupI(P80%,患者依从性好，为第1组（141例）；（2）路径项目完成率60$80*，患者依从性中等，为第2组（42例）；（3）路径项目完成率0.05,见表2）。1.3 .3.2患者年度干预效果评估标准年度于预项目达标率=5个干预模块中达标项目数之和/全年完成监测项目总数X100%。5个干预模块项目达标的评估标准分别为：（1）医疗指标监测：依据各项检查参考值进行判断，达到参考值即为达标。（2）生活方式干预：每季度调查1次患者低盐、限酒、运动等情况，与人组时制定的方案一致，即为达标。（3）
5、健康指导：每季度按时参加次宣教，记次达标：参加健康知识测评90分以上者，记一次达标。（4）药物干预评估标准：每季度调查一次遵医嘱服药情况，遵医嘱时记次达标；每季度调查药物调整种类不超过2种，记一次达标。（5）急症事件及并发症监测：未发生为达标；发生为未达标，需记录原因。表23组一般资料比较Table2Comparisonofgeneralinformationamongthethreegroups组别例数性别（男/女）年龄（岁）糖尿病病程（年）第1组14181/6063.19.18.51.0第2组4228/1463.99.18.5+1.5第3组2717/1063.59.18.6+1.0F(2)
6、值1.260*1.0022.250P值0.050.050.05注：*为X2值1.4 观察指标（1）分别记录第1组、第2组、第3组干预后1年时年度干预项目整体达标率；（2）比较3组干预后1年时医疗监测指标（空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白）变化情况。1.5 统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以（xs）表示，采用方差分析：计数资料分析采用2检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 3组年度干预项目达标率比较第1组年度干预项目达标率为（90.22.1）%,第2组为（85.03.1）%,第3组为（75.03.3）%,3组间差异有统计学意义（F=435.77,P0.
7、05）,2.2 3组干预后医疗监测指标比较3组干预后1年时空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白比较，差异均有统计学意义（P0.05）o第2、3组干预后1年时空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均高于第1组，差异有统计学意义（P0.05,见表3）。*33俎干颈后医疗隹测指坏比较（xs）Table3Comparisonoftheindicatorsamongthethreegroupsafterintervention组别例数空腹血糖（mmolL）餐后2h血糖(mmolL)糖化血红蛋白（%）第1组1415.0l.16.5+1.35.5+0.9第2组426.21.2*7.82.0*6.5+1.0*第
8、3组277.41.5*9.22.8*7.11.4*F值52.1033.5138.25P值0.0010.0010.001注：与第1组比较，P0054200表1社区2型糖尿病路径化管理表单Table1Theannuallistofmmunityinte11fentionintype2diabetes项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月丽医疗指标监测1 BMI2 .腰围/臀围3血压4 .脉搏5空腹血糖6 .餐后2h血糖7 .犍化血Jg白8 .胰岛素水平9 .C肽10 .血脂IL肝功能12 .肾功能13 .尿微量蛋白14心电图15 .眼底16 .双侧足背动脉生活方式干预17 .低Gl饮
9、食18低盐19 .限酒20戒烟21 .运动健康指导22 .健康宣教23 .健康知识测评药物干预24 .药物种类调整25 .按医嘱服药急症事件及并发症监测26 .低血糖事件27 .心血管事件28 .脑血管事件29 .神经系统病变30 .视网膜病变31糖尿病肾病32 .住院33 .死T：注：为必做监测项目，0为选做监测项目，为未做监测项目；BMI=体质指数，CI=食物血糖生成指数3血3. 1慢性疾病路径化管理的设计原则社区慢性疾病管理路径不同于医院临床路径，其是一个长期持续和依从性不稳定的过程。路径设计应遵循以下原则：（D长计划、短安排；（2）坚持持续推进；（3）突出稳定的依从性教育；（4）简便易
10、行。3.2 路径化表单式管理强化了患者依从性患者依从性是保证社区慢性疾病管理效果的前提，本研究从医患双版路径书入手，通过医患双方共同按时间节点、内容进行监测管理，结果显示，67.1%的患者（141/210）年度路径项目完成率80%o本研窕的社区2型糖尿病路径化管理表单由于其简便直观、与日历结构相似，易于患者接受，明显强化了提醒和告知功能，深化了患者对路径化管理的流程时间、内容认知和主动配合性，因而表单在路径化管理中起到了明显的强化作用，患者称糖尿病管理表单是“糖友日历”。3.3 表单式管理对糖尿病管控的促进作用路径化表单式管理是将依从性、健康信念、药物干预、医疗指标监测、评估方法、并发症等工作
11、结合本社区实际情况整合而形成的9-2。本研究将干预内容分为医疗指标监测、生活方式干预、健康指导、药物干预、急症事件及并发症监测5大模块、33项管理内容，每项内容均有具体评估方法和标准J年度干预效果评估总结时以5个模块、33项内容达标率的形式来整体评价糖尿病患者管理情况。虽然这种方法有别于集中一点说明问题的临床科研方法，但其内容和形式更接近社区慢性疾病群体管控的实际工作需要，有利于长期全面分析和掌握指导患者的防控，同时患者也可以对自身状况有全面的认知与管理。各社区可依据自身的需要，提取其中任一或全部模块进行标准化研完，促进社区干预工作的推广和交流。3.4 路径化管理效果的评价社区糖尿病患者需要的
12、是全面综合管理，单纯医疗指标的监测不能代表糖尿病群体的整体管理水平，因而以年度路径项目完成率和年度干预项目整体达标率两个指标来共同评价，体现了社区糖尿病参与管理的程度和干预后整体管理水平。本研究结果显示，67.1%的患者参与了80%以上的监测项目，其整体达标率约为90.2%;20.0%的患者参与了60$以上的监测项目，整体达标率约为85.0%,因此，路径化管理模式可达到社区糖尿病群体防控的参与要求和管理效果，该技术模式适宜在社区推广。本研究医疗监测指标比较结果显示，第2、3组干预后1年时空腹血糖、餐后2h血糖、德化血红蛋白均高于第1组，提示接受路径化管理依从性较高的糖尿病患者，其空腹血糖、餐后
13、2h血糖及糖化血红蛋白控制效果好于参与依从性较低的患者。因而促进完善路径化管理项目的整体落实，有利于2型糖尿病的管理。3.5 展望路径化管理电子化、相关指标及信息点标准化、逻辑关系智能化和路径化管理推进白动化是路径化表单式管理走出人工劳作化的必由之路1。表单式管理进一步梳理、简化了路径化管理的流程，为路径书形成相应软件的研发奠定了基础。社区糖尿病长期路径化表单式管理模式规范、简洁，患者依从性高、整体防控效果好，是一种慢性疾病防控的适宜技术，其使用推广是对糖尿病院前干预指南尽早形成的一种枳极推动。表单是慢性疾病信息管理与计算机语言交汇转化的最佳平台，对今后各类慢性疾病防控技术向信息网络化发展转化
14、起到明显的借鉴作用，路径信息化管理对三甲医院与社区慢性疾病的双向转诊信息互通产生积极的推动作用。考文献1王亚平，王志忠，李国强，等.关于糖尿病社区干预路径的研究J.中国预防医学杂志,2010,11(11):1132-1133.2王亚平，冯雁玲，王志忠，等.社区干预对四种慢性病预后影响的观察J.人民军医,2010,53(9):685-686.3王亚平，王志忠，冯雁玲，等.慢性病社区干预路径的探讨J.人民军医,2011,54(12):1118-1119.4王志忠，王亚平，刘丽君，等.170例糖尿病社区干预的经验与效果J.中国预防医学杂志，2010,11(11):1136-1137.5王志忠，王亚平
15、，李国强，等.社区综合干预糖尿病效果观察J.人民军医，2010,53(11):837-838.6李国强，王亚平，王志忠，等.关于糖尿病社区干预病历的设计与思考J.中国预防医学杂志，2010,11(11):1134-1135.7中华医学会糖尿病分会专家组.2010年版中国2型糖尿病防治指南J.中国医学前沿杂志：电子版，2012(6):54-103.8陈黎，鹿文英.2型糖尿病临床路径式管理探索J.上海预防医学，2013,25(6):302-305.9赵锦，袁万清.健康信念模式对老年2型糖尿病患者依从性的影响J.实用糖尿病杂志,2011,7(3):36-37.10赵锦，安琼，吴伟琼，等.社区糖尿病规
16、范化管理方法研究J.河北医学，2011,17(8):1060-1062.H王如然，马力，郭猛，等.社区糖尿病患者群组管理模式的探索和实践J.天津中医药，2013,30(5):284-286.12李国强，王亚平，王志忠，等.150例糖尿病并发症出现时间的调查与分析口.中国现代医生，2010,48(16):99-100.13杨斌，王晶，冯雁玲，等.路径化管理模式对脑梗死干预疗效的观察与探索J华南国防医学杂志，2013,27(11):833-835.14刘颖.糖尿病患者社区规范化管理模式初探ED.杭州：浙江大学，2011.15柳胜生，范玉成，杨永辉.基于健康档案的区域慢病协同信息化管理实践与探索J.
17、中国公共卫生管理，2012,28(5):561-563.(收稿日期：2014-06-21;修回日期；2014-10-11)(本文编辑：李婷婷)(上接第4197页)6 KohKHtKangKC,LimTK,etal.Prospectiverandomizedclinicaltrialofsingle-versusdouble-rowsutureanchorrepairin2-to4-cmrotatorcufftears:clinicalandmagneticresonanceimagingresultsJ.Artlroscopy.2011,27(4):453-462.7 1.apnerPL,Sa
18、briE,RakhraK,etal.Amulticenterrandomizedcontrolledtrialcomparingsingle-rowwithdouble-rowfixationinarthroscopicrotatorcuffrepairJ.JBoneJointSurgAm.2012,94(14):1249-1257.8 CharoussetQGrimbergJ.DuranthonLD.etal.Canadouble-rowanchoragetechniqueimprovetendonhealinginarthroscopicrotatorcuffrepair?Aprospec
19、tive,nonrandomized,comparativestudyofdouble-rowandsingle-rowanchoragetechniqueswithcomputedtomographicarthrographytendonhealingassessmentJ).AmJSportsMed.2OO7,35(8):1247-1253.9 FranceschiF,RuzziniL,LongoUG,etal.Equivalentclinicalresultsofarthroscopicsingle-rowanddouble-rowsutureanchorrepairforrotator
20、cufftears:arandomizedcontrolledtrialJ.AmJSportsMed,2007,35(8):1254-1260.10 GrassoA,MilanoG,SalvatoreM,etal.Single-rowversusdouble-rowarthrospicrotatorCufTrepainaprospectiverandomizedclinicalstudyJ).Arthroscopy.2009.25(1):4-12.11 ParkJY.LheeSH.ChoiJH.etal.Comparisonoftheclinicaloutcomesofsingle-anddo
21、uble-rowrepairsinrotatorcufftearsJ.AmJSportsMed,2008,36(7):13101316.12 Carbonel!,MartinezAA,CalvoA,etal.Single-rowversusdouble-rowarthroscopicrepairinthetreatmentofrotatorcufftears;aprospectiverandomizedclinicalstudyJ.IntOrthop.2012,36(9):1877-1883.13 MaHLtChiangER,WuHT,etal.Clinicaloutcomeandimagingofarthroscopicsingle-rowanddouble-rowrotatorcuffrepair:aprospectiverandomizedtrialJ.Arthroscopy,2012,28(1):16-24.(收稿日期:2014-03-21;修回日期：2014-08-11)(本文编辑：李婷婷)
